Դեղաբուժման հիմնավորումը հղիների ու սնուցող մայրերի ստոմատոլոգիական հիվանդությունների բուժման ժամանակ

Ստոմատոլոգիական բուժման ժամանակ կիրառվող հակաբիոտիկների և այլ հակամանրէային դեղերի ազդեցությունը պտղի վրա

Հղիության ժամանակ կարող է բարձրանալ հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունությունը և երկարել օրգանիզմից դրանց դուրսբերման փուլը, ինչն առանձնապես էական է տոքսիկոզով և երիկամների` հղիությունից առաջ ծագած ախտահարմամբ հղիների համար:

β-լակտամային հակաբիոտիկներ

Պենիցիլինները (հատկապես, կիսասինթետիկ ածանցյալները) ունակ են թափանցել ընկերքային պատնեշով, սակայն թունային ազդեցություն այս դեպքում չի ծագում: Ընկերքային պատնեշով թափանցելու աստիճանը հակադարձ կախվածության մեջ է արյան պլազմայի սպիտակուցների հետ կապվելու աստիճանից: Այս դեղերը զուրկ են արատածին ու սաղմնաթունային հատկություններից և կարող են հղիության ժամանակ կիրառվել, եթե բուժվողը դրանց նկատմամբ ալերգիա չունի:

Կրծքով սնուցելիս, ազդեցության այս ոլորտի հակաբիոտիկների կիրառումը կարող է հանգեցնել երեխայի աղիքային մանրէամիջավայրի փոփոխության, կանդիդոզի, փորլուծության, վիտամինաքաղցի, ալերգացմանը:

Ցեֆալոսպորիններ: Պտղի վրա վնասող ազդեցություն չի հայտնաբերվել: Կարող են կիրառվել հղիության ժամանակ (H.A.Hirch 1971, Վ.Կուկես 1999): Դրանք կիրառելիս, պետք է հաշվի առնել թերպրոթրոմբինարյունության և լյարդում K վիտամինի փոխանակության նվազման արդյունքում արյունահոսության զարգացման վտանգը: Կրծքով սնուցելիս` կողմնակի ազդեցությունը կարող է դրսևորվել պտղի գերզգայունության և Կումբսի դրական ռեակցիայի ձևով:

Լինկոզամիններ: Պտղի վրա լինկոմիցինի, կլինդամիցինի (դալացին C,  կլիմիցին) անբարենպաստ ազդեցության  մասին տեղեկություններ չկան: Լինկոմիցինն ու կլինդամիցինը կարելի է ընդունել ողջ հղիության ընթացքում:

Տետրացիկլիններ: Այս դեղախումբը հղիության ընթացքում չի կիրառվում: 1-ին եռամսյակում դրանք բացասաբար են ազդում պտղի մկանունքի վրա և ընկճում նրա կմախքի ձևավորումը: 2-րդ եռամսյակում կարող են հրահրել ոսպնյակի մթագնում, ունենալ լյարդաթունային ազդեցություն: 3-րդ եռամսյակում հարմարսողական ներմուծման ժամանակ կարող են հրահրել հղիի լյարդի սուր դեղին սնուցախանգար (dystrophia) և ենթաստամոքսային գեղձի սուր բորբոքում:

Ստոմատոլոգը պետք է անպայման տեղյակ լինի, որ տետրացիկլինի ներարկման հետ են կապում պտղի ոսկրածագման խանգարումն ու կոշտ հյուսվածքներում տետրացիկլինի կուտակումը` հանգեցնելով էմալի հետագա թերաճին ու «դեղին» ատամներին (P.A.Davis, KLittle, W.Aherme, 1962):

Տետրացիկլինները գոյացնում են կալցիումի օրտոֆոսֆատի հետ խելատային համալիրներ և ներառվում կալցիֆիկացման փուլում ոսկրերի և ատամների բաղադրության մեջ:

Ֆենիկոլներ: Քլորամֆենիկոլը (լևոմիցետին) ունակ է հրահրել արատածին ազդեցություն: Ընկճում է հյուսվածքային շնչառությունը, սիրտ-անոթային համակարգը, ինչը կարող է հանգեցնել սրտային անբավարարության զարգացման (նորածինների «գորշ համախտանիշ»): Առավել վտանգավորն արյունաստեղծ օրգանների` թերաճային սակավարյունությամբ վնասումն է (Հ.Կյումերլե, Կ.Բրենդելա, 1987):

Կրծքով սնուցման ժամանակ ապահովվում են կաթի մեջ դեղի մեծ խտություններ, որը կարող է բերել ոսկրուղեղային արյունաստեղծման ընկճմանը, դեղնուկի զարգացմանը կամ աղու մանրէամիջավայրի խանգարմանը:

Մակրոլիդներ: Տեղեկություններ չկան այնպիսի դեղերի արատածին ազդեցության մասին, ինչպիսին են էրիթրոմիցինը, միդեկամիցինը (մակրոպեն), օլեանդոմիցինը, կլարիթրոմիցինը (կլարիցին, կլասիդ), ազիթրոմիցինը (սումամեդ), ռօքսիթրոմիցինը (ռուլիդ), սակայն առկա են գերբիլիռուբինարյունության և սաղմնածագման տվյալներ, ինչի առնչությամբ էլ հղիության ժամանակ պետք է խուսափել մակրոլիդներ նշանակելուց (Հ.Կյումերլե, Կ.Բրենդելա, 1987):

Կան նաև կրծքի կաթի մեջ կլարիթրոմիցինի և էրիթրոմիցինի թափանցման մասին տվյալներ (Յու.Բելոուսով, Մ.Լեոնովա, 2002):

Ամինոգլիկոզիդներ (ստրեպտոմիցին, ամիկացին, կանամիցին, գենտամիցին): Հղիության ժամանակ նշանակվում են կենսական ցուցումներով: Կողմնակի ազդեցությունների շարքում նշվում են մոր երիկամների, մոր և մանկան գանգանյարդերի VIII զույգի ախտահարում, պտղի ոսկրաձևավորման զանազան խանգարումներ (Հ.Կյումերլե, Կ.Բրենդելա, 1987, Վ.Կուկես, 1990): Բարդությունների հավանականություննն ավելի բարձր է ստրեպտոմիցինի կիրառման պայմաններում:

Ֆտորքվինոլոններ: Նալիդիքսաթթուն (նևիգրամոն, նեգրամ), պիպեմիդաթթուն (պալին), նորֆլօքսացինը (լօքսոն, նոլիցին, նորբակտին, նորիլետ, նորմաքս), օֆլօքսացինը (զանցին, օֆլոցին, տարիվիդ, տարիֆերիդ, տարիցին) հեշտությամբ թափանցում են ընկերքային պատնեշով և կուտակվում շուրջպտղային ջրերում: Կենդանիների վրա հետազոտությունների ընթացքում հայտնաբերվել է, որ դրանք հրահրում են պտղի քոնդրոպաթիա և, թեպետ մարդու պտղի վրա դրանց արատածին ազդեցությունը չի հաստատվել, խորհուրդ է տրվում խուսափել հղիներին ֆտորքվինոլոններ նշանակելուց: Կրծքով սնուցման ժամանակ տևական կիրառումը կարող է մանկիկի վրա թունային ազդեցություն ունենալ:

Սուլֆանիլամիդներ: Տևական ազդեցութան սուլֆանիլամիդներ (սուլֆադիմետոքսին, սուլֆանել), ինչպես նաև զուգորդված ձևերը` սուլֆանիլամիդներ + տրիմեթոպրիմ (կո-տրիմօքսազոլ, բակտրիմ, բիսեպտոլ, սեպտրիմ և այլն) խորհուրդ չի տրվում կիրառել, քանի որ դրանք կարող են հղիության վերջում ցուցաբերել արատածին ազդեցություն, որը կդրսևորվի պտղի կամ նորածնի «կորիզային» դեղնուկով, մեթհեմոգլոբինարյունությամբ, էրիթրոցիտների արյունալուծարմամբ, բիլիռուբինային ուղեղախտով: Կոտրիմօքսազոլը կարող է տրիմեթոպրիմի հաշվին լրացուցիչ խանգարել մոր և պտղի ֆոլաթթվային փոխանակությունը: Պտղի համար նվազագույն վտանգ  ունի սուլֆապիրիդինը: Կրծքով սնուցման փուլում սուլֆանիլամիդները, ակտիվորեն կուտակվելով կաթի մեջ, կարող են հրահրել մանկան գերբիլիռուբինարյունություն, արյունալուծիչ սակավարյունություն (հատկապես, գլյուկոզո-6-ֆոսֆատդեհիդրոգենազայի պակասորդի ժամանակ), երիկամների, լյարդի ախտահարում և ալերգիա: Հակացուցված են նաև կրծքով սնուցվող մինչև 6 ամսական մանկիկներին:

Նիտրոիմիդազոլի ածանցյալներ: Մետրոնիդազոլը (մետրոգիլ, տրիխոպոլ, ֆլագիլ) զգալիորեն մեծացնում է մարդու լիմֆոցիտներում պտղի վրա քաղցկեղածին ազդեցություն ունեցող քրոմոսոմային աբերացիաների հաճախությունը: Հղիության 1-ին եռամսյակում կարող է ի հայտ գալ սաղմնաթունային ներգործություն, ինչի կապակցությամբ էլ նիտրոիմիդազոլի ածանցյալներ այս փուլում չեն կիրառվում: 2-րդ և 3-րդ եռամսյակներում դրանք նշանակվում են միայն կենսական ցուցումներով: Կրծքով սնուցման ժամանակ հնարավոր են նորածնի անախորժակությունը, փսխումն ու դիսկրազիան:

Հակասնկային դեղեր են` լևորինը, ամֆոտերիցինը, գրիզեոֆուլվինը, նիստատինը, նատամիցինը (պիմաֆուցին), կլոտրիմազոլը, ֆլուկոնազոլը (դիֆլուկան) և այլն: Փորձում հայտնաբերվել է ամֆոտերիցինի և գրիզեոֆուլվինի արատածին ազդեցությունը: Նշված չեն նիստատինի, նատամիցինի, կլոտրիմազոլի, միկոնազոլի, բիֆոնազոլի արատածին և պտղաթունային ազդեցությունները: Մարդու կողմից տրիազոլային շարքի (ֆլուկոնազոլ կամ դիֆլուկան, իտրակոնազոլ) դեղեր ընդունելու տվյալները չեն պարունակում կիրառման վտանգի մասին տեղեկություններ, սակայն կենդանիների վրա փորձերում ի հայտ են բերվել դրանց մեծ դեղաչափերով թունայնությունը: Կրծքով սնուցման փուլում պետք է խուսափել լևորինի, գրիզեոֆուլվինի, ամֆոտերիցին B-ի, ֆլուկոնազոլի , իտրակոնազոլի կիրառումից:

Ստոմատոլոգիական պրակտիկայում կիրառվող ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերի (ՈՍՀԴ) ազդեցությունը պտղի վրա

Հղիության ժամանակ ցավազերծիչներ ընդունելու անհրաժեշտության դեպքում խորհուրդ է տրվում դրանք կիրառել փոքր դեղաչափերով ու կարճաժամկետ: Հղիության ուշ փուլերում դրանց ընդունումից հնարավոր են ժամկետանց հղիության, հղիի և պտղի արյունահոսության ձևով բարդություններ, բոտալյան ծորանի վաղաժամկետ փակում, թոքային գերճնշում և նորածնի երիկամների ֆունկցիայի խանգարում (Վ.Կուկես, 1999):

Մարդու պտղի վրա սալիցիլատների և ինդոմետացինի արատածին ազդեցության գրական տվյալները սակավաթիվ են: Սակայն կենդանիների վրա փորձերում ցույց է տրվել դրանց արատածնությունը: Հղիության ուշ փուլերում այդ դեղերի նշանակում խորհուրդ չի տրվում, քանի որ ացետիլսալիցիլաթթվի` նույնիսկ ախտանշանային ընդունումը (շաբաթական 1 անգամ ) կարող է պտղի վրա թողնել հետևյալ ազդեցությունները.

• սաղմնաթունային` ընդհուպ մինչև սաղմի ներծծումը,
• արատածին, որը հետծննդյան շրջանում դրսևորվում է սիրտ-անոթային շեղումներով (ձախ փորոքի թերաճ, թոքային գերճնշմամբ միջփորոքային միջնորմի արատ), ստոծանու ճողվածքներով,
• պտղի աճի դանդաղում` հանգեցնելով բնածին թերաճի:

Պտղի քիմքի ճեղքվածքի 599 դեպքի հետազոտությունը ցույց է տվել, որ նման 14,9% նորածին սալիցիլատների ազդեցությանն է ենթարկվել հղիության 1-ին, 11,5%` 2-րդ և 8%` 3-րդ եռամսյակում (I.Saxon, 1975):

Գրականության մեջ կան պտղի վրա այլ ՈՍՀԴ-երի` ինդոմետացինի, իբուպրոֆենի, նապրօքսինի, ֆլուֆենամաթթվի և այլ դեղերի ասպիրինանման ազդեցության տվյալներ: Վերոնշյալ դեղերի ընդունումը կարող է դառնալ թրոմբոցիտների վրա ներգործելու արդյունքում պտղի արյունահոսության պատճառ և թունային ներգործության արդյունքում հանգեցնել հղիության երկարաձգման: Ացետիլսալիցիլաթթվի ընդունումից հնարավոր է Ռեյի համախտանիշի զարգացում, դեղի կանոնավոր կիրառումը հրահրում է հակաագրեգանտային ազդեցություն: Ինդոմետացինի ընդունումից կարող են ծագել մանկիկի ցնցումներ:

Կրծքով սնուցման փուլում նորածնի վրա մյուս ոչ թմրաբեր ցավազերծիչների և ՈՍՀԴ-երի կողմնակի ազդեցությունների մասին տվյալներ չկան, բայց արտադրողների մեծամասնությունը խորհուրդ է տալիս խուսափել այդ փուլում դրանք կիրառելուց:

«Դեղեր և բժշկություն» 2012 (շարունակելի)

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ