Նորածինների և վաղ մանկական տարիքի շնչահեղձուկ (ասֆիքսիա)

Ախտանիշների կոմպլեքս է, որի հիմքում ընկած է շնչառության սուր խանգարումը, իսկ, ավելի ճիշտ, թթվածնի պակասը և ածխաթթու գազի գերկուտակումն արյան մեջ ու հյուսվածքներում։ «Ասֆիքսիա» (պուլսի բացակայություն) տերմինը պայմանական է, որովհետև նույնիսկ արտահայտված հիպոքսիայի և հիպոքսիեմիայի դեպքերում նորածինների պուլսը ոչ միշտ է բացակայում։

Շնչահեղձուկը շուրջծնական (պերինատալ) մահացության ամենահաճախ հանդիպող պատճառներից է։ Այն լինում է նախածննդյան (անտենատալ), ներծննդյան (ինտրանատալ) և ետծննդյան (պոստնատալ), որոնք միմյանցից տարբերվում են ոչ միայն առաջացման ժամկետներով, այլև ախտածագումով։ Այսպես, եթե ներարգանդային շնչահեղձուկի հիմքում ընկած է արյան շրջանառության խանգարումը, ապա ետծննդյան կամ նորածնային շնչահեղձուկը զարգանում է շնչառության խանգարումից։

Էթիոլոգիան։ Շնչահեղձուկ առաջացնող պատճառները կարող են տարբեր լինել։ Ըստ Լ.Ս. Պերսիանինովի, կարելի է առանձնացնել նրա չորս խմբերը.

1. Շնչահեղձուկ, որն առաջ է գալիս մոր հիվանդությունների և թունավորումների ժամանակ թթվածնային քաղցից և ածխաթթու գազի գերկուտակումից (արյան սուր կորուստ, ընկերքի առաջադրում սրտանոթային անբավարարություն, շոկ և այլն)։
   
   
2. Շնչահեղձուկ, որը պայմանավորված է ընկերքով կատարվող գազափոխանակության դժվարացումով և արգանդ-ընկերքային արյան շրջանառության խանգարումով (պորտալարի արտանկում, սեղմում, փաթաթում, իսկական հանգուցավորում, ժամկետնանց հղիություն, հղիության ուշ տոքսիկոզներ և այլն)։
   
   
3. Շնչահեղձուկ, որն առաջ է գալիս պտղի հիվանդության և նրա նյարդային համակարգի գործունեության խանգարման հետևանքով (գլխուղեղի ճողվածք, կենտրոնական նյարդային համակարգի և սրտի բնածին ծանր արատներ, ներգանգային ծննդաբերական վնասվածքներ, նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդություն, ներարգանդային վարակներ՝ տոքսոպլազմոզ, լիստերիոզ, ցիտոմեգալիա և այլն)։
   
   
4. Շնչահեղձուկ, որն առաջանում է շնչական ուղիների մասնակի կամ լրիվ անանցանելիության հետևանքով (շնչական ուղիների զարգացման արատներ, ասպիրացիա)։

Նորածինների մոտ հաճախ հանդիպում է նաև ձեռքբերովի, այսպես կոչվող, երկրորդային շնչահեղձուկ։ Այն ծագում է ծնվելուց որոշ ժամանակ անց և ամենից հաճախ ատելեկտազի դեպքում՝ շնչառությանը թոքի տվյալ հատվածի չմասնակցելու հետևանքով, թոքերում հիալինային թաղանթների առկայության, արյունազեղումների և թոքաբորբի զարգացման ժամանակ։ Որոշ դեպքերում վերջիններս հանդես են գալիս որպես ներարգանդային կամ առաջնային շնչահեղձուկի հետևանք։

Պաթոգենեզը։ Շնչահեղձուկի ախտածագման հիմնական մեխանիզմը օրգանիզմի թթվածնային քաղցն է։ Արյան թթվածնային թերհագեցումն անվանում են հիպոքսեմիա, իսկ հյուսվածքներինը՝ հիպոքսիա տերմիններով։

Շնչահեղձուկի ախտածնության հիմնական օղակներն են՝

1. հիպոքսեմիան ու հյուսվածքային հիպոքսիան, իսկ հիվանդների մեծ մասի մոտ նաև հիպերկապնիան (գերածխաթթվությունը),
   
   
2. ացիդոզը, որը հաճախ լինում է խառը՝ շնչական-նյութափոխանակային, հազվադեպ՝ նյութափոխանակային, արյան մեջ լակտատի, կետոնային մարմնիկների և այլ թերօքսիդացած նյութերի ավելցուկային քանակներից,
   
   
3. կենտրոնական նյարդային համակարգի ֆունկցիայի խանգարումները։
   
   
4. Թեթև շնչահեղձուկի դեպքում գրգռվում են շնչական և անոթաշարժիչ կենտրոնները։ Մանր շնչահեղձուկի դեպքում նկատվում է կենսական կարևոր կենտրոնների ֆունկցիաների ընկճում, որն առաջ է բերում անոթների տոնուսի ու զարկերակային ճնշման իջեցում, շնչական կենտրոնի թույլ զգայնություն՝ հանդեպ հիպերկապնիան և հիպոքսիան։
   
   
5. Հեմոդինամիկայի խանգարումները կարող են հանդես գալ որպես հետևանք վերոհիշյալ փոփոխությունների և սրտի էներգադինամիկ անբավարարության։ Այդ պատճառով էլ բարձրանում է անոթների պատի թափանցելիությունը, հեղուկների անցումը միջբջջային տարածություն, որը հետագայում նպաստում է հյուսվածքների, այդ թվում և ուղեղի այտուցի զարգացմանը, շրջանառվող արյան ծավալի փոքրացմանը, դիուրեզի նվազմանը։

Ացիդոզից բացի, տարբեր ծանրության շնչահեղձուկի դեպքում արագանում են նաև նյութաքայքայման պրոցեսները, որոնք ուղեկցվում են հիպերկապնիայով, արյան մեջ մնացորդային ազոտի քանակության ավելացումով։ Լյարդի ու մկանների գլիկոգենի պաշարների ավելի վաղ սպառման հետևանքով արագ (կյանքի առաջին ժամերի ընթացքում) զարգանում է հիպոգլիկեմիա, իսկ երբեմն նաև հիպոկալցեմիա և հիպոմագնեմիա։

Կլինիկան։ Ներարգանդային շնչահեղձուկի կլինիկական արտահայտությունները բնորոշվում են պտղի սրտի աշխատանքի փոփոխություններով և շարժական ակտիվության խանգարումով։ Առանձնացվում է պտղին սպառնացող շնչահեղձուկը՝ վիճակ, երբ դեռևս շնչահեղձուկի ախտանիշներ չկան, սակայն գոյություն ունի այդպիսի մանկաբարձական վիճակ կամ մոր այնպիսի հիվանդություն, որը կարող է առաջացնել ներարգանդային շնչահեղձուկ։

Ներարգանդային պայմաններում պտղի մոտ սկսվող թթվածնային քաղցի առաջին ազդանշանը սրտի աշխատանքի հաճախացումն է (մինչև 160 և ավելի զարկ 1 րոպեում)։ Սկսվող շնչահեղձուկի նշաններից է նաև կարճատև տախիկարդիայի փոխարինումը բրադիկարդիայով՝ 1 րոպեում 100 զարկից պակաս։ Սրտի զարկերի թվի պակասումը սովորաբար զուգակցվում է սրտի տոների ուժեղացումով, որոնք դառնում են բարձր, լարված և հնչեղ։ Ներարգանդային շնչահեղձուկի խորացմանը զուգընթաց սրտի աշխատանքն ավելի է դանդաղում, տոները դառնում են խլացած, հայտնվում է առիթմիա։ Ներարգանդային շնչահեղձուկի հաջորդ նշանը պտղի շարժական ակտիվության փոփոխությունն է։ Պտղի անհանգիստ վիճակի մասին են վկայում նրա ավելի հաճախակի և ուժեղ շարժումները, որոնք որոշվում են հղի կնոջ որովայնի առաջնային պատի շոշափումով։ Հաճախ հղի կինն է նշում պտղի շարժումների ուժեղացման մասին։

Ներարգանդային զարգացող շնչահեղձուկի նշաններից մեկն էլ, պտղի գլխային առաջադրումների ժամանակ, մեկոնիումի արտազատումն է։

Տարբերում են պտղի ներարգանդային շնչահեղձուկի երեք աստիճան.

1. Թեթև աստիճան։ Բնորոշ են սրտի զարկերի հաճախացումը (1 րոպեում մինչև 100 զարկ և ավելի) և պտղի շարժումների ուժեղացումը։ Սրտի տոները մնում են մաքուր, ռիթմիկ, հնչեղությունը կարող է ուժեղանալ։
   
   
2. Միջին աստիճան։ Արտահայտվում է հիպոքսիայի ավելի ծան շրջանով։ Սրտի զարկերը դառնում են անկանոն։ Նկատվում է սրսի զարկերի հաճախացում (1 րոպեում մինչև 160 և ավելի), ապա՝ դանդաղում (1 րոպեում մինչև 100 և պակաս զարկ)։ Փոխվում են սրտի տոների ուժն ու հնչեղությունը՝ ուժգին և հնչեղից մինչև խուլ և ոչ հստակ։ Պտուղը դառնում է անհանգիստ, շարժումները՝ հաճախակի և ուժգին։ Շուրջպտղային ջրերում մեկոնիում է հայտնաբերվում։
   
   
3. Ծանր աստիճան։ Բնորոշ է պտղի սրտի զարկերի կայուն դանդաղումը։ Սրտի տոները սկզբում լինում են հնչեղ, լարված, հստակ, իսկ հետագայում՝ խլացած։ Պտղի շարժումները, որոնք սկզբում շատ աշխույժ են, աստիճանաբար պակասում են և շուտով լրիվ դադարում։

Նորածնի շնչահեղձուկը տարիներ շարունակ ընդունված է բաժանել կապույտ և սպիտակ տեսակների։

Ներկայումս տարբերում են շնչահեղձուկի երեք աստիճան՝

1. թեթև (I աստիճան),
2. միջին ծանրության (II աստիճան)
3. ծանր (III աստիճան)։

Թեթև աստիճանի շնչահեղձուկը բնորոշվում է նորածնի մաշկային ծածկույթների ոչ խիստ արտահայտված ցիանոզով, սրտի զարկերի դանդաղումով։ Շնչառությունը սակավաթիվ է և մակերեսային։ Մկանային տոնուսը լավ է արտահայտված, ռեֆլեքսային գրգռականությունը պահպանված է (քթի կաթետերիզացիայի ռեակցիան, ներբանների գրգռման, աչքի շաղկապենու ռեֆլեքսները):

Միջին ծանրության շնչահեղձուկի դեպքում նորածնի ընդհանուր վիճակը ծանր է։ Մաշկային ծածկույթները խիստ կապտուկային են, սրտի աշխատանքը ռիթմիկ է, սակայն նկատելի դանդաղած, խուլ տոներով։ Երեխան ընդհանրապես չի շնչում կամ շնչառությունը լինում է առիթմիկ և ոչ մշտական, ուղեկցվում է կրկնվող երկարատև դադարներով։ Մկանային տոնուսը խիստ իջած է կամ բացակայում է, ռեֆլեքսային դրդելիությունը՝ զգալի թուլացած։

Ծանր աստիճանի շնչահեղձուկի դեպքում առկա են սպիտակ շնչահեղձուկին առանձնահատուկ բոլոր նշանները։ Նորածնի մոտ լինում է խոր արգելակման վիճակ, որն ընդգրկում է ուղեղի բոլոր բաժինները։ Մաշկային ծածկույթները գունատ են, երբեմն՝ մոմանման երանգով, լորձաթաղանթները՝ կապտուկային, շնչառությունը բացակայում է, սրտի տոները բավականին խլացած են, զարկերը՝ դանդաղած (1 րոպեում 80-60), երբեմն` առիթմիկ։ Մկանային տոնուսը և ռեֆլեքսները խիստ իջած են կամ լրիվ վերացած։ Պորտալարը թորշոմած է, առանց պուլսի։ Շնչահեղձուկն ուղեկցվում է զարկերակային ճնշման անկումով, դռներակային համակարգում արյան կուտակումով։ Երեխայի վիճակը ընդհանուր առմամբ նման է շոկային դրությանը։

Շնչահեղձուկի հիմնական նշաններից մեկը նորածնի շնչառության բացակայությունն է կամ նրա խիստ խանգարումը։ Ներկայումս հասուն նորածնի վիճակի գնահատման համար օգտագործում են Ապգարի սանդղակը։

Շնչահեղձուկը պետք է տարբերակել պտղի շոկից, որն առաջանում է արյան մեծ ծավալի կորստից։ Այս դեպքում արյունը թափանցում է ընկերքի միջթավիկային ճեղքերը և անցնում մոր օրգանիզմ (պտղամայրական փոխներարկում), իսկ զույգ հղիության դեպքում երբեմն արյունը մի պտղից անցնում է մյուսին (պտղապտղային փոխներարկում)։ Այդ դեպքում երեխայի արտաքին տեսքը սպիտակ շնչահեղձուկի վիճակն է հիշեցնում, սակայն անհրաժեշտ բուժումը, իհարկե, բոլորովին այլ է (հեմոտրանսֆուզիա)։ Նորածնային շնչահեղձուկը տարբերակում են նաև ախտանիշային հիպոքսեմիայից, ներգանգային վնասվածքներից, ատելեկտազներից, թոքի ագնեզիայից և այլն։ Շատ կարևոր է նկատի ունենալ, որ շատ հաճախ շնչահեղձուկը առաջ է գալիս ներգանգային ծննդաբերական վնասվածքների հետևանքով։ Այդ պատճառով էլ շնչահեղձուկով ծնված նորածինների զննման ժամանակ կարևոր է որոշել ոչ միայն շնչահեղձուկի աստիճանը, այլև հայտնաբերել ներգանգային արյունազեղումների հնարավոր ախտանիշները։

Բուժումը։ Ներարգանդային շնչահեղձուկի սպառնացող կամ սկսման ախտանիշների զարգացման դեպքում օգտվում են Ա.Պ. Նիկոլաևի երրորդությունից (տրիադայից)։ Նշանակվում է յուրաքանչյուր 5 րոպեն մեկ անգամ, 10-ական րոպե տևողությամբ, թթվածնի ներշնչում մինչև պտղի սրտի զարկերի կայուն կարգավորումը։ Թթվածնի ներշնչման հետ միաժամանակ ներերակային ճանապարհով ներմուծվում է 50 մլ գլյուկոզայի 40%-անոց լուծույթ, 300 մգ ասկորբինաթթու և 1 մլ 10%-անոց կորազոլի լուծույթ (վերջինիս բացակայության դեպքում նշանակվում է կորդիամին՝ նույն դեղաչափով)։ Ազդեցության բացակայության դեպքում Նիկոլաևի երրորդությունը նպատակահարմար է կրկնել 10-15 րոպե հետո։

Արդյունավետ են նաև մորը նշանակվող նովոկաինի (10 մլ 0,5%-անոց լուծույթ), սիգետինի (2-4 մլ 1%-անոց լուծույթ, 20 մլ 20%անոց գլյուկոզայի լուծույթի հետ), էթիմիզոլի (1 մլ/կգ 20 մլ 20%-անոց գլյուկոզայի լուծույթով) ներերակային սրսկումները։ Բացի վերոհիշյալից, պտղի հիպոքսիայի բուժման ժամանակ անհրաժեշտ է արյան թթվահիմնային վիճակի ցուցանիշների հսկողության պայմաններում նատրիումի հիդրոկարբոնատի լուծույթի ներարկումով կարգավորել մոր թթվագարությունը։

Նորածնի շնչահեղձուկի բուժումը։ Կիրառվում են կոմպլեքս միջոցառումներ, որոնք ուղղված են հիպոքսիայի և նյութափոխանակության խանգարման վերացմանը, սրտի գործունեության և արյան շրջանառության փոփոխությունների նորմալացմանը։ Նշված բոլոր միջոցառումները պետք է կատարվեն ժամանակին, սիստեմատիկաբար և գրեթե միաժամանակ։ Առաջնահերթ խնդիրն ինքնուրույն շնչառության շուտափույթ վերականգնումն է: Բուժման արդյունավետությունը շատ դեպքերում կախված է սկսման ժամկետից։ Որքան շուտ է սկսվել բուժումը, այնքան ավելի բարենպաստ է հիվանդության ելքը:

Նորածնի շնչական ուղիներից լորձի հեռացնելը ամենաառաջին և կարևոր միջոցներից է։ Այդ գործողությունը սովորաբար կատարվում է սեռական ուղիներից պտղի գլուխը հայտնվելուց անմիջապես հետո` չսպասելով անգամ պտղի ուսերի հայտնվելուն։ Բերանի խոռոչի և քթի լորձը հեռացվում է թանզիֆի անձեռոցիկով, ռետինե կամ կիսակոշտ կաթետերով այն արտածծելով։ Շնչահեղձուկով ծնված նորածինների բուժման ժամանակ պետք է կիրառել հետևյալ սխեման (Դ. Մ. Չերնոուս).

Բարդությունները։ Շնչահեղձուկ տարած երեխաների հաճախ հանդիպող վաղ բարդություններից են ասպիրացիոն թոքաբորբը, թոքերի ատելեկտազը, կլոնիկ ցնցումները, այտուցահեմոռագիկ համախտանիշը։

Հեռավոր բարդությունների շարքին են դասվում զանազան նյարդային խանգարումները, որոնք երբեմն ծանր հաշմանդամության պատճառ են դառնում։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ