Պիելոնեֆրիտ

Երիկամների ոչ սպեցիֆիկ մանրէական-բորբոքային հիվանդություն է, գերազանցապես օջախային, սկահակաավազանային համակարգի և միջանկյալ հյուսվածքի ախտահարումով, որն ընթանում է երիկամների և խողովակային ֆունկցիայի վաղ խանգարումով։ Պիելոնեֆրիտը կարող է լինել`

• միակողմանի
• երկկողմանի,

• սուր
• քրոնիկական,

• առաջնային
• երկրորդային։

Էթիոլոգիան և պաթոգենեզը։ Շատ հաճախ հարուցիչները ստաֆիլոկոկը, աղիքային, նեխային, կապտաթարախային ցուպիկներն են։ Վերջին տարիներին հաճախացել են հիվանդությունները, որոնց առաջացնում են պայմանական-ախտածին միկրոօրգանիզմները՝ ստրեպտոկոկերը և էնտերոկոկերը։ Վերջիններս հաճախ հայտնաբերվում են երիկամների և միզատար ուղիների քրոնիկական հիվանդություններով տառապող հիվանդների մեզի ցանքսում։ Պիելոնեֆրիտի ռեցիդիվների առաջացման պրոցեսում որոշակի դեր է հատկացվում մանրէների «L» ձևերին։ L ձևերը երիկամային հյուսվածքում երկար են պահպանում իրենց ախտածին հատկությունները, օժտված են դեղորայքային կայունությամբ (ռեզիստենտականություն), իսկ մի շարք նպաստող գործոնների ազդեցության պայմաններում (սառեցում, վարակ) կարող են վերափոխվել նախկին միկրոբային ձևերի և ախտաբանական պրոցեսի սրացում առաջացնել: Վերջին տարիների ուսումնասիրությունները հիմք են տալիս ենթադրելու պիելոնեֆրիտի ծագման վիրուսային բնույթի մասին (Ա.Ա. Սմորոդինցև և ուրիշներ)։

Առանձնացվում են այն գործոնները, որոնք նախատրամադրում են պիելոնեֆրիտի զարգացումը՝ ժառանգական, ձևաբանական, ֆիզիկական, ուրոդինամիկ, նյութափոխանակային, դեղորայքային, կլիմայական և այլն։ Երիկամներում քրոնիկական պրոցեսի զարգացման ժառանգական գործոնների թվում առավել հաճախ հանդիպում է հիպոպլաստիկ դիսպլազիան։ Վերջինս նպաստում է երիկամային տարբերակված էպիթելի հիմնական ֆունկցիայի խանգարմանը, երիկամային պատնեշային ֆունկցիայի թուլացմանը և վարակի առկայության դեպքում հանդիսանում է միզային համակարգում քրոնիկական բորբոքման պրոցեսի զարգացման գործոններից մեկը (Յու.Ե. Վելտիշչև):

Վարակի ներթափանցումը շատ հաճախ տեղի է ունենում արյունային և վերընթաց ձևով՝ միզածորանով։ Երեխաների մոտ վարակի վերընթաց զարգացման մեջ մեծ նշանակություն է տրվում ռեֆլյուքսներին, ինչպես նաև աղջիկների սեռական ուղիների մանրէական բորբոքմանը։

Մանրէական հակածնային խթանմանը երիկամները պատասխանում են սեկրետոր իմունոգլոբուլինների արտադրումով (Մ.Ս. Իգնատևա, Ն.Ա. Կորովինա)։ Պիելոնեֆրիտի զանազան տարբերակները մեծ մասամբ կախված են իմունաբանական ռեակցիաների բնույթից։ Պրոցեսի սուր ցիկլային ընթացքը տեղի է ունենում այն երեխաների մոտ, որոնք ունակ են հակածնային խթանմանը պատասխանել իմունոգլոբուլինների լիարժեք արտադրումով։ Քրոնիկականի վերածնման հակումը դիտվում է իմունոգլոբուլինների անբավարար արտադրման պայմաններում: Այսպես կոչվող «առաջնային» պիելոնեֆրիտի զարգացման պրոցեսում, երբ չեն հայտնաբերվում խցանման և նյութափոխանակության խանգարումներ, ախտաբանությունը զարգանում է ֆագոցիտային համակարգի կամ իմունաբանական հակազդեցության այս կամ այն օղակի պակասի հետևանքով։

Կլինիկան: Երեխաների մոտ առաջին ամիսներին ընթանում է համատարած վարակի տիպով՝ տոքսիկոզի, էքսիկոզի երևույթներով, տեղային ախտանիշների բացակայությամբ, որոնք բնորոշ են ավելի բարձր տարիքի երեխաների համար (Է.Մ. Սիլինա)։ Հիվանդությանը նախատրամադրված են կյանքի առաջին կես տարվա, հատկապես 4-5 ամսական երեխաները, որը համընկնում է խառը սնուցման անցման, տարբեր դեղորայք ընդունելու, կանխարգելիչ պատվաստումների, ռեսպիրատոր վիրուսային վարակների հաճախացման հետ։ Սկզբնական շրջանում նկատվում է երեխայի գունատություն՝ հաճախ դեղնագույն երանգով, փսխում, մարմնի զանգվածի ավելացման բացակայություն, հաճախ միզախանգարման երևույթներ՝ միզարձակման ժամանակ ճչոց և ճիգի գործադրում, հաճախացած կամ հազվադեպ միզարձակում։ Այդ շրջանում արդեն հայտնաբերվում է չափավոր սպիտամիզություն, զգալի լեյկոցիտուրիա, միկոոհեմատուրիա։ Ավելի ուշ շրջանում լինում է արտահայտված ինտոքսիկացիա, ջրազրկում, ծարավություն, ադինամիա, ռեֆլեքսների ընկճում։ Վիճակի ծանրությունը հաճախ խորանում է տոքսիկոզի, թթվագարության, խողովակային էպիթելի ախտահարման ֆոնի վրա էլեկտրոլիտայհն տեղաշարժերով։

Բարձր տարիքի երեխաների մոտ կլինիկական ախտանիշներն ավելի որոշակի են։ Բացի ինտոքսիկացիայից, կարող են նկատվել նաև որովայնի, գոտկատեղի ցավեր, միզարձակության և մարսողության խանգարման երևույթներ։ Արյան քննություններով հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ՝ ձախ թեքումով, ԷՆԱ-ի արագացում։

Պիելոնեֆրիտի ախտորոշման համար նշանակություն ունի ճիշտ հավաքած անամնեզը։ Լեյկոցիտուրիան պիելոնեֆրիտի հաճախ նկատվող, սակայն ոչ ախտահատուկ նշանն է։ Լեյկոցիտուրիայի աղբյուրը պարզելուն որոշ չափով օգնում է 2 և 3 բաժակների փորձը։ Պիելոնեֆրիտի և ցիստիտի համար բնորոշ է լեյկոցիտների առկայությունը մեզի բոլոր բաժիններում (համատարած լեյկոցիտուրիա), մինչդեռ ուրեթրիտի դեպքում՝ գլխավորապես առաջին բաժնում (ինիցիալ լեյկոցիտուրիա): Թաքնված լեյկոցիտամիզությունը լավ է հայտնաբերվում քանակական մեթոդների օգնությամբ (Նեչիպորենկոյի, Ամբուրժեի փորձանմուշներ), ինչպես նաև հրահրող փորձերով՝ պրեդնիզոլոնով, ջրային ծանրաբեռնումով, ՈՒՎՉ-ի կիրառումով։ Պիելոնեֆրիտի ակտիվության գագաթնակետում մեզի նստվածքում լեյկոցիտների 85-90%-ը ներկայացված է լինում նեյտրոֆիլներով։ Պիելոնեֆրիտի ակտիվ փուլում բնորոշ է զգալի բակտերուրիան (1 մլ մեզում 105 և ավելի միկրոբների քանակություն): Տարբերակել զգալի մանրէամիզությունը միզատար ուղիների ստորին հատվածների ախտոտումից հնարավոր է միայն ֆազակոնտրաստային մանրադիտակի օգնությամբ։ Ընդ որում, անհրաժեշտ է հաշվի առնել երկու պայման՝

1. տեսադաշտում մինչև 10 միկրոօրգանիզմների առկայությունը լրիվ բացառում է մանրէամիզությունը,
2. տեսադաշտում միկրոօրգանիզմների հաշվման անհնարինությունը վկայում է միզային վարակի մասին։

Մեզի փորձանմուշների ֆազակոնտրաստային մանրադիտակային ուսումնասիրությունների առավելությունը միզային վարակի անմիջական ախտորոշման և վաղ սկսվող բուժման հնարավորությունն է։

Հետագա ուլտրաձայնային, ռենտգենոկոնտրաստային և ռադիոիզոտոպային հետազոտությունները լրացնում են պիելոնեֆրիտի ախտորոշումը և հնարավորություն են տալիս ճշտելու հիվանդության ձևը, խցանման առկայությունը, նրա տեղակայումը և բնույթը։ Ձևաբանական ուսումնասիրությունները հաճախ օջախային փոփոխությունների գերակշռում են հայտնաբերում (բազմասեգմենտային լեյկոցիտային ինֆիլտրացիա, ստորադիր խողովակների քայքայում, միջանկյալ հյուսվածքի սկլերոզ)։

Տարբերակիչ ախտորոշման ժամանակ պետք է բացառել երիկամների այլ միկրոբային բորբոքային հիվանդությունները (ցիստիտ, ուրեթրիտ, վուլվովագինիտ, բալանոպոստիտ), ինչպես նաև երիկամի այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են տարածուն գլոմերուլոնեֆրիտը, ոչ մանրէական միջանկյալ նեֆրիտը, երիկամների տուբերկուլոզը և այլն։

Քրոնիկական պիելոնեֆրիտ։ Կլինիկական արտահայտություններին բնորոշ է բազմազանությունը, որը պայմանավորված է երիկամներում մանրէական բորբոքային պրոցեսի տեղակայումից և տարածվածությունից, վարակի ակտիվությունից, հիվանդության շրջանից և բարդությունների առկայությունից։

Հիվանդությունը հաճախ ընթանում է գաղտնի, արտահայտվելով միայն մեզի փոփոխություններով (լեյկոցիտուրիա, ոչ մշտական հեմատուրիա և պրոտեինուրիա) և բակտերիաուրիայով։ Սակայն ավելի մանրազնին հետազոտության դեպքում հիվանդների մոտ հաճախ հնարավոր է հայտնաբերել քրոնիկական թունավորման ախտանիշներ՝ հոգնածություն, սուբֆեբրիլ ջերմություն։ Հիվանդների մեծ մասի մոտ քրոնիկական պիելոնեֆրիտն ունի կրկնվող ընթացք, որը բնորոշվում է արտահայտված կլինիկական երևույթների նոպաներով (պիելոնեֆրիտի գրոհներ), որոնց հաջորդում են շատ կամ քիչ երկարատև, առանց ախտանիշների շրջանները կամ ռեմիսիաները։

Երկար ժամանակ հիվանդների արտաքին տեսքը գրեթե չի փոխվում։ Երբեմն նկատվում է մաշկի գունատություն և դեմքի այտուցվածություն։ Երիկամային անբավարարության միացման դեպքում մաշկը դառնում է չոր, անհարթ և թեփոտվում է։ Լեզուն չոր է՝ պատված մոխրագույն փառով։ Հայտնվում է զարկերակային հիպերտենզիա։ Այտուցներ, որպես կանոն, չեն լինում (տե՛ս «Երիկամային անբավարարություն»)։ Արյան hետազոտությունից hաճախ hայտնաբերվում է չափավոր արտահայտված սակավարյունություն (հիպո- կամ նորմոքրոմ), որը կայուն է երկաթի պատրաստուկների և B12 վիտամինի բուժման նկատմամբ։ Հաճախ լինում է լեյկոցիտոզ` ձախ թեքումով, ԷՆԱ-ի արագացում։ Քրոնիկական պիելոնեֆրիտով hիվանդ երեխաների մեծ մասի մոտ արտազատական միզագրության (ուրոգրաֆիայի) դեպքում հայտնաբերվում են ֆունկցիոնալ փոփոխություններ գավաթաավազանների և միզածորանների տոնուսի իջեցման ձևով։ Հիվանդության զարգացման հետ տեղի է ունենում պտկիկների հարթեցում, գավաթների պատկերի կոպտացում, վզիկների ձևափոխում (նեղացում, կարճացում)։ Ավելի ուշ շրջանում նկատվում է պիելոնեֆրիտին բնորոշ կնճռոտված երիկամ, որը չափերով փոքրացած է, ունի անհարթ ուրվագծեր, գնդասեղաձև կամ սնկաձև ձևափոխված գավաթները մոտեցած են միմյանց։ Մեզի արտահոսքի դժվարացման դեպքում քրոնիկական պիելոնեֆրիտի ռենտգենաբանական պատկերը լրացվում է ուրոդինամիկայի խանգարման ախտանիշներով, որն արտահայտվում է ավազանների, միզածորանների և միզապարկի տարբեր աստիճանի լայնացումով։ Քրոնիկական պիելոնեֆրիտով հիվանդ երեխաների մոտ, հատկապես խանգարված միզարձակման առկայության դեպքում, պարտադիր է ցիստոուրեթրոգրաֆիան, որը հաճախ միզապարկամիզածորանային հետհոսք է հայտնաբերում (Ա.Գ. Պուգաչով)։

Բուժումը։ Պիելոնեֆրիտի սուր շրջանում նշանակվում է անկողնային ռեժիմ, կաթնաբուսական դիետա, վիճակի բարելավման դեպքում՝ դիետա, որը համապատասխանում է երեխայի տարիքին և պարունակում է բավարար քանակներով վիտամիններ, սպիտակուցներ և ճարպեր։ Տեղային արյան շրջանառության բարելավման, ցավերի մեղմացման նպատակով նշանակում են տաքացնող կոմպրեսներ, ջերմակ, գոտկատեղի շրջանի դիաթերմիա։ Եթե ցավերը չեն մեղմանում, տրվում են սպազմոլիտիկներ։ Պիելոնեֆրիտի բուժման կոմպլեքսում առանձնահատուկ տեղ է գրավում հակամանրէական թերապիան։ Այն պետք է լինի ժամանակին, բավականին ինտենսիվ և երկարատև։ Շատ արդյունավետ են կիսասինթետիկ հակաբիոտիկները։ Բարձրարդյունավետ են նաև նիտրոֆուրանի ածանցյալները, որոնք ունեն ազդեցության լայն սպեկտր։ Պետք է հիշել նաև հակաբիոտիկների փոխարինման անհրաժեշտության (յուրաքանչյուր 7-10 օրը) և նրանց օգտագործման զգուշության մասին, որոնք երիկամների ֆունկցիոնալ անբավարարության ժամանակ կիրառվում են պակաս դեղաչափերով։ Սուլֆանիլամիդային դեղորայքը տրվում են ընդունված դեղաչափերով 7-10 օր՝ մեծ քանակությամբ հեղուկների հետ։
Հակամանրէական դեղամիջոցների ընտրությունը և նրանց զուգակցումը կատարվում է` հաշվի առնելով հարուցիչի բնույթը, դեղանյութերի նկատմամբ նրա զգայնությունը, երիկամների վիճակը, մեզի ռեակցիան, հակաբիոտիկների նկատմամբ հիվանդի անհատական զգայնությունը։ Ներկայումս դեռևս վիճաբանական է հակամանրէական բուժման կուրսերի երկարատևության հարցը։ Հեղինակների մեծ մասի կարծիքով ռեմիսիաների երկարատևությունը և ռեցիդիվների հաճախությունը կապված է ոչ թե բուժման կուրսի երկարատևությունից, այլ զարգացման անոմալիաներից կամ նյութափոխանակության խանգարումներից և խցանման աստիճանից։

Չխցանված (ոչ օբստրուկտիվ) պիելոնեֆրիտի դեպքում շատ նպատակահարմար է չընդմիջվող հակամանրէական թերապիայի նշանակումը ոչ պակաս, քան 6 շաբաթվա ընթացքում և առավելագույն դեղաչափով՝ առաջին 10-20 օրերին։ Այնուհետև դեղաչափն իջեցվում է կիսով չափ կամ փոխարինվում է այլ դեղորայքով։ Մեզի կայուն կարգավորման պայմաններում ցուցված է անցնել ընդմիջվող բուժման (3-6 ամիս)։ Պիելոնեֆրիտի խցանող ձևերի դեպքում հակամանրէական թերապիան ավելի երկարատև է, իրագործվում է անհատական սխեմայով, միզաշարժման և նյութափոխանակության խանգարումների կարգավորումով։

Դիսբակտերիոզի կանխարգելման նպատակով նշանակվում են թթու կաթնային սննդամթերք:

Երկրորդային պիելոնեֆրիտի բուժման ժամանակ առաջին հերթին անհրաժեշտ է զանազան վերականգնողական-պլաստիկական վիրահատությունների օգնությամբ վերացնել միզատար ուղիների խցանումը։

Սանատոր-առողջարանային բուժումը կատարվում է ոչ շուտ քան սրացումից 6 ամիս հետո Ժելեզնովոդսկում, Էսենտուկիում, Տրուսկավեցում, Ուստինովում, Սաիրմեում և այլն։

Քրոնիկական պիելոնեֆրիտի բուժումը պետք է կատարվի երկար տարիների ընթացքում։ Բուժման սկզբունքը նույնն է, ինչպես և սուր պիելոնեֆրիտի ժամանակ։ Անհրաժեշտ է առանձնահատուկ ուշադրություն դարձնել իմունոթերապիային, ուրոդինամիկայի վերականգնման միջոցառումների կիրառմանը, որոնք կանխարգելում են արտահայտված սկլերոզային փոփոխությունների զարգացումը։ Այդ նպատակով մանրէական բորբոքման ակտիվության մարման շրջանում կիրառվում են գլյուկոկորտիկոիդներ (7-10 օր), ինչպես նաև խինոլինային շարքի դեղամիջոցներ հակամիկրոբային թերապիայի զուգակցումով։ Խինոլինային շարքի դեղամիջոցներ ստացած պիելոնեֆրիտով հիվանդ երեխաների երկարատև դիտարկումից հայտնաբերվել է խանգարված նյութափոխանակության վերականգնում, խողովակային ֆունկցիայի պահպանում և երիկամների չափերի փոքրացման բացակայություն (Ն.Ա. Կորովինա)։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ