Բանալի բառեր. սրտամկանի սուր ինֆարկտ, ֆիզիկական ռեաբիլիտացիա, վարժություններ

Երկար ժամանակ սրտամկանի ինֆարկտի բուժման պարտադիր պայման էր համարվում տևական անկողնային ռեժիմը: Այդպիսի ռեժիմիև հատկապես առաջին մոտ 3-շաբաթյա լիակատար հանգստի բացասական կողմերը ակնհայտ էին. նվազում էր կմախքային մկաններիզանգվածը (հիվանդների մի մասը առանց հատուկ վերականգնողական վարժությունների բառացիորեն չէր կարողանում կանգնել ոտքիվրա): Զարգանում էր ստամոքս-աղիքային ուղու պարեզ, վատանում էր թոքերի օդափոխությունը` ընդհուպ մինչև ատելեկտազների առաջացումը, ստեղծվում էին երակային թրոմբոզի զարգացման համար բարենպաստ պայմաններ` թոքային զարկերակի համակարգում հետագա էմբոլիաներով, ոսկրերը ենթարկվում էին դեկալցինացիայի (երիկամներում կոնկրեմենտների հնարավոր առաջացումով), անկողնային խիստ ռեժիմը շատ անբարենպաստ էր ազդում հիվանդների հոգեկան վիճակի վրա և այլն:

Սակայն այս ամենը դիտվում էրորպես հարկադրական հատուցում` վնասված սրտամկանի համար օպտիմալ պայմանների ստեղծման դիմաց: Միայն 1940-ական թթ. ցույց տրվեց, որ երկարատև և կտրուկ հիպոդինամիան անբարենպաստ է ազդում նաև սիրտ-անոթային համակարգի վրա, իսկ ավելիվաղ ակտիվացումը` անհրաժեշտ նախապայմանների պահպանման դեպքում, նվազեցնում է որոշ բարդությունների (հիմնականում` թրոմբոէմբոլիաների) քանակը և զգալիորեն արագացնում հիվանդի վերադարձը ակտիվ կյանքին [1]: Այդ ժամանակից ի վեր ֆիզիկական ռեաբիլիտացիայի սկսելու ժամկետները, ուստի և սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների հիվանդանոցային բուժման տևողությունը, աստիճանաբար կրճատվել են: Ստորև քննարկվում են ռեաբիլիտացիայի 2 արդի տարբերակներ [4,8,10]:­­ ­­­­­ ­­ ­ ­­­­­­­ ­­­­ ­­­ ­­­­­­­­­ ­­­­­

I. Մինչև օրս ռեժիմի ընդլայնման, մասնավորապես` կանգնելու և հիվանդասենյակում քայլելու օպտիմալ ժամկետների նկատմամբ միասնական մոտեցում չկա: Տարբեր հեղինակների մոտ հիվանդների հիվանդասենյակում քայլելու ժամկետները տատանվում են հիվանդության 2-ից մինչև 6-8-րդ օրերը, իսկ հիվանդների դուրս գրումը` 5-ից մինչև 28-րդ օրը:

Հիվանդանոցում իրականացվում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության հանդեպ ռեակցիայի առավել մանրակրկիտ հսկողությունը: Ռեաբիլիտացիայի հիվանդանոցային փուլում ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ ադեկվատ ռեակցիայի ցուցանիշներ են հանդիսանում ծանրաբեռնվածության գագաթնակետում պուլսի հաճախացումը ծանրաբեռնվածության դադարեցումից հետո առաջինր-ի ընթացքում ոչ ավելի քան 20 զարկով/ր, շնչառության հաճախացումը 1ր-ում 6-9-ով, սիստոլիկ ճնշման բարձրացումը 20-40 և դիաստոլիկի բարձրացումը` 10-12 մմ-ով: Ընդ որում` սիստոլիկ ճնշումը չպետք է գերազանցի 200, իսկ դիաստոլիկը` 100-105 մմ ս.ս.: Հնարավոր է (բայց առանձնահատուկ ուշադրություն է պահանջում) նաև սրտի կծկումների հաճախության (ՍԿՀ) նվազումը ոչ ավելի քանզարկով/ր` ճնշման ոչ ավելի քան 10 մմ-ով նվազման դեպքում:­­­­­­­­­­­­ ­­

Պուլսի և ճնշման դինամիկայի բացակայությունը աննշան ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ դիտվում է շնչառական վարժությունների և վերջույթների շարժումների առավել թեթև համալիրի դեպքում: Պուլսի, զարկերակային ճնշման և շնչառության ցուցանիշների ադեկվատ ռեակցիայի սահմաններից դուրս եկող բարձրացումը կամ իջեցումը միշտ վկայում է ծանրաբեռնվածության չափազանց լինելու մասին: Այս դեպքում անհրաժեշտ է հանել որոշ վարժություններ, նվազեցնել նրանց թիվը կամ էլ մեծացնել նրանց միջև ընդմիջումների տևողությունը: Անհրաժեշտության դեպքում հիվանդը վերադառնում է ֆիզիկական ռեաբիլիտացիայի նախորդ փուլ: Ադեկվատ ռեակցիայի սահմաններում ֆունկցիոնալ ցուցանիշների բոլոր շեղումները ծանրաբեռնվածության ավարտից հետո պետք է վերադառնան նախնական մակարդակին 2-3, առավելագույնը` 5 ր-ի ընթացքում [4]:

­­­­­­ ­­­­ ­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­ ­­Ոչ ադեկվատ ծանրաբեռնվածության ԷՍ ախտանիշներն են.

1. ST-սեգմենտի շեղումը նախկինից 1 մմ-ից ավել,

2. ST-սեգմենտի շեղման տևողությունը 0.08 վ-ից ավել լինելը,

3. ST-սեգմենտի դիսկորդանտությունը R-ի համեմատ,

4. QT-ի տևողության երկարացումը 7%-ից ավել,

5. T-ատամիկի ամպլիտուդի եռակի մեծացումը,­­

6. T-ատամիկի 25%-ից ավել իջեցումը կամ բացասական T-ատամիկի առաջացումը,

7. R-ատամիկի ամպլիտուդի կտրուկ նվազումը 50%-ով,­­

8. Բազմակի էքստրասիստոլաները, ներփորոքային հաղորդականության խանգարումները [3,4]:­­­­­

Հիվանդների ոչ մեծ մասի ինքնազգացողության վատացումը թուլության կլինիկայով, հետկրոսկրային ցավերի առաջացումով (երբեմնԷՍ-ի անբարենպաստ դինամիկայով) կարող է դիտվել ոչ թե ծանրաբեռնվածության և վերականգնման ընթացքում այլ ավելի ուշ` ժամեր անց կամ նույնիսկ հաջորդ օրը: Այդպիսի հետ մնացող ռեակցիայի պատճառները անհայտ են: Մասնագիտացված սրտաբանական բաժանմունքում հիվանդության 2-3-րդ շաբաթում հակացուցումների բացակայության դեպքում կարող են անցկացվել ֆունկցիոնալ թեստեր` դոզավորված ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ (վելոէրգոմետրիա, տրեդմիլ), սթրես-արձագանքասրտագրություն դոբուտամինի կամ դիպիրիդամոլի ներմուծումով), սելեկտիվ թեստեր (հաճախակի որկորային նախասրտային խթանում), սպիրոէրգոմետրիա: Ցանկալի է սրտային ռիթմի և ST-սեգմենտի դինամիկայի մոնիտորինգ` վարքի տարբեր ռեժիմների դեպքում:

­­­­

Ըստ Ամերիկյան սրտային ասոցիացիայի (AHA-American Heart Association: Cardiac reha­bilitation programs)` ռեաբիլիտացիայի ծրագրի հիմնական կետերն են [4].

1. Սկսած հիվանդության առաջին օրից գործնականորեն բոլոր հիվանդներին պետք է թույլատրել շրջվել կողքի վրա, կատարել վերջույթների շարժումներ, ընդունել գլխի բարձրացված դիրք, որի ժամկետը որոշվում է հիվանդի ինքնազգացողությամբ:­­ ­­­­­­

2. Անգինոզ ցավերի, արյան շրջանառության ծանր խանգարումների (թոքերի այտուց, կարդիոգեն շոկ) և սրտային ռիթմի խանգարումների (հաճախակի, պոլիմորֆ, զույգ փորոքային էքստրասիստոլաներ, պարոքսիզմալ տախիկարդիաներ, ռիթմի և հաղորդականության այլ ծանր խանգարումներ), ինչպես նաև ծանր արտասրտային բարդությունների բացակայության դեպքում հիվանդության 2-3-րդ (երբեմն`1-ին) օրից հիվանդը բուժանձնակազմի օգնությամբ կարող է նստել անկողնում` ոտքերը կախած, կատարել դեֆեկացիա մերձմահճակալային անոթի մեջ, լվացվել, մաքրել ատամները, սնունդ ընդունել և սափրվել` իրեն հարմար պառկած կամ նստած դիրքում: Առաջին օրերին բոլոր այս պրոցեդուրաներին անհրաժեշտ է բուժքրոջ մշտական ներկայությունը և մասնակցությունը, ինչպես նաև բժշկի հսկողությունը: Ռեժիմի ցանկացած ընդլայնման վատ տանելը հանգեցնում է նրա հետաձգմանը առնվազն 2-3 օրով:­­­­ ­­­­­ ­­­­­ ­­­ ­­­­­ ­­­­

3. Բուժական վարժությունների համալիրը, որպես կանոն, նշանակվում է հիվանդության 2-3-րդ օրը:­­

4. Հիվանդության չբարդացած ընթացքով և թեթև բարդություններով հիվանդներին արդեն իսկ 2-3-րդ օրը (այսինքն` ավելի վաղ, քան ընդունված է մեր հիվանդանոցներում) կարելի է թույլատրել դուրս գնալ հիվանդասենյակի զուգարանում (անկողնուց մի քանիմետր հեռավորության վրա): Եթե անհրաժեշտ է, հիվանդին կարելի է զուգարան տանել ձեռնասայլակով:­­­­­ ­­­­­

5. Ֆիզիկական ռեաբիլիտացիայի վերոհշյալ բոլոր փուլերը լրիվ կամ մասնակիորեն կարող են իրականացվել նշված ժամկետներում` սրտամկանի ինֆարկտի ոչ ծանր ընթացքով հիվանդների մեծ մասի մոտ:­­­­­

6. Ակտիվացման այս կամ այն տեմպի նկատմամբ հիվանդի պատրաստվածությունը գնահատելիս հարկ է նկատի ունենալ ոչ միայն բարդությունների ծանրությունը հիվանդության առաջին օրերին, այլև դրանց դինամիկան: Այսպես, այն հիվանդը, որի մոտ առաջինօրերին դիտվում են սրտային ռիթմի զանազան խանգարումներ, որոնք անհետանում են և չեն հայտնվում 2-3-րդ օրերին, կարող էդասվել հարաբերական բարենպաստ խմբին: Մյուս կողմից, ձախ փորոքային անբավարարության չափավոր նշանները, որոնք պահպանվում են հիվանդության 1-ից մինչև 3-րդ օրը, զգոնացնում են և պահանջում ավելի մեծ զգուշություն հիվանդին ակտիվացնելիս:­­­­­ ­­ ­­ ­­­­ ­­­

Սրտամկանի ինֆարկտի ենթասուր փուլում ակտիվացման տեմպը ընտրելիս հատուկ ուշադրության են արժանի ST-սեգմենտի առանց ախտանիշների (համր) տատանումները: Դրանք հայտնաբերվում են ԷՍԳ-ի տելեմոնիտորինգով` հիվանդության 4-րդ շաբաթվա ընթացքում, հիվանդների մոտավորապես 20%-ի մոտ, ընդ որում այս հիվանդների մոտ մյուսներից ավելի հաճախ է զարգանում արյան շրջանառության անբավարարություն:

Դոզավորված վաղ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության թեստը սովորաբար անցկացվում է հիվանդության 11-21-րդ օրը: Այս թեստիհիմնական հակացուցումներն են` սրտային անբավարարությունը, ռիթմի և հաղորդականության այլ ծանր խանգարումները, ձախ փորոքի սուր անևրիզման և սրտամկանի ինֆարկտի սուր փուլի այլ բարդությունները: Հակացուցումներ չունեցող հիվանդների մոտթեստը կատարելիս բավականին հազվադեպ կարող է դիտվել փորոքային տախիկարդիա և ֆիբրիլյացիա:

Թեստի դադարեցման պաթոլոգիկ չափանիշներին են դասվում ստենոկարդիան, ST-սեգմենտի 1 մմ-ով և ավելի շեղումը, սիստոլիկ ճնշման բարձրացումը 200 մմ-ից կամ դրա իջեցումը 10-20 մմ-ով` ելային մակարդակի համեմատ, դիաստոլիկ ճնշման բարձրացումը մմ ս.ս.-ից, փորոքային առիթմիաների ի հայտ գալը` բացառությամբ հազվադեպ եզակի էքստրասիստոլաների:­­­ ­­ ­­

­­­­ ­­

Կախված սրտամկանի ինֆարկտի օջախի մեծությունից` նեկրոզի չափերից, հիվանդի վիճակի ծանրությունից և ծանրաբեռնվածության նկատմամբ նրա ռեակցիայից, հիվանդանոցային ռեաբիլիտացիայի մոտ 3-շաբաթյա ծրագրի դեպքում անկողնում կախված ոտքերով նստելը հնարավոր է 1-ից 3-րդ օրը, դեֆեկացիան մերձմահճակալային անոթի մեջ` նույն ժամանակ կամ մի փոքր ավելի ուշ, աթոռիննստելը` 3-ից 8-րդ օրը, հիվանդասենյակում քայլելը և հիվանդասենյակի զուգարանից օգտվելը 4-ից 10-րդ օրը, միջանցք դուրս գալը և միջանցքում առաջին զբոսանքը` 7-15-րդ օրը, առանց սահմանափակումների քայլելը, լիակատար ինքնասպասարկումը, աստիճաններով հարկ բարձրանալը` 11-20-րդ օրը: Ընդ որում, նվազագույն ժամկետները վերաբերում են սրտամկանի ինֆարկտի չբարդացած ընթացքով հիվանդներին [1,2]:­­­ ­­­­­­ ­­ ­­­­­­ ­­­­­­­

­­­­ ­­

II. Սրտային ռեաբիլիտացիան սկզբում նախատեսված էր ցածր ռիսկի խմբի սրտային հիվանդների համար: Այժմ, երբ վարժությունների արդյունավետությունն ու անվտանգությունը ապացուցվել է նախկինում բարձր ռիսկի խմբին դասվող հիվանդներիմոտ, ցուցումները ընդլայնվել են` ընդգրկելու համար այդ հիվանդներին: Վարժություններով մարզումը օգնում է, երբ առկա է.

­­­­ ­­­­­ ­­­

1. 4-6 շաբաթվա վաղեմությամբ սրտամկանի ինֆարկտ,­­

2. կորոնար շունտավորում,

3. փականային վիրահատություն,

4. աորտոկորոնար անգիոպլաստիկա,

5. սրտի փոխպատվաստում,

6. կայուն ստենոկարդիա,

7. կոմպենսացված խրոնիկական սրտային անբավարարություն (ԽՍԱ):

Վարժությունների նշանակումը կախված է վարժությունների թեստավորումից, որը հաճախ ներառում է կարդիոպուլմոնար վարժությունների (ԿՊՎ) թեստավորումը:

Վարժությունների մոդիֆիկացիան Այն հիվանդները, որոնք ունեն սահմանափակումներ խրոնիկական օբստրուկտիվ թոքային հիվանդության, պերիֆերիկ անոթային հիվանդության, ինսուլտի կամ օրթոպեդիկ վիճակների պատճառով, ամեն դեպքում կարող են մարզվել հատուկ տեխնիկա և սպեցիֆիկ սարքեր (օր.` բազկա-արմնկային ուժաչափ) պահանջող վարժություններով:

­­­­ ­­­­­

Հակացուցումները.

1. ծանր մնացորդային ստենոկարդիա,

2. չկոմպենսացված սրտային անբավարարություն,­­­

3. ճկարգավորվող առիթմիաներ,

4. ծանր իշեմիա, ձախ փորոքի (ՁՓ) դիսֆունկցիա կամ առիթմիա` թեստավորման ժամանակ,­­­

5. դժվար կարգավորվող հիպերտենզիա,

6. վարժությանն ի պատասխան հիպերտենզիվ կամ ցանկացած հիպոտենզիվ սիստոլիկ ճնշում,­­­­

7. ուղեկցող անկայուն բժշկական պրոբլեմներ` (օր.` դժվար կարգավորվող կամ brittle դիաբետ, հիպոգլիկէմիայի հակված դիաբետ, ընթացիկ տենդային հիվանդություն, տրանսպլանտատի ակտիվ մերժում):­­ ­­­

Այս հիվանդների մոտ ամեն ջանք պետք է գործադրել վերոհիշյալ շեղումները շտկելու համար` կամ բժշկական թերապիայի օպտիմիզացման, շունտավորումով ռեվասկուլյարիզացիայի, կամ էլ էլեկտրոֆիզիոլոգիական թեստավորման և դրան հաջորդող հակաառիթմիկ դեղամիջոցների կամ պլանային թերապիայի կիրառման միջոցով: Այդ դեպքում հիվանդները նորից պետք է թեստավորվեն վարժության նշանակման համար [5]:

­­­­­­­ ­­­­

Վարժությունների թեստավորումը Սուր սրտային գրոհ տարած հիվանդների մոտ իրականացվում են 2 տիպի թեստային վարժություններ` սուբմաքսիմալ վարժության թեստավորում և սիմպտոմ-սահմանափակված վարժության թեստավորում: Բացի այդ ԿՊՎ ևս պետք էկատարվի, հատկապես կարդիոմիոպաթիայով կամ ԽՍԱ-ով տառապող հիվանդների մոտ:

1. Սուբմաքսիմալ վարժության թեստավորում: Այս դեպքում հիվանդները այնքան են վարժություն կատարում, մինչև հասնենիրենց տարիքի համար նախատեսված առավելագույն ՍԿՀ-ի 70%-ին (այսինքն` 220-ի 70%-ը` հանած տարիքը տարիներով): Այսթեստը սովորաբար կատարվում է դուրս գրվելուց առաջ և առավելագույն վարժության թեստավորումից 6-8 շաբաթ հետո, երբնպատակը նախատեսված առավելագույն ՍԿՀ-ի 90%-ին հասնելն է: ­­

2. Սիմպտոմ-սահմանափակված թեստավորում­­: Հիվանդները պետք է վարժությունը կատարեն սրտային գրոհից հետո` սկզբնական շրջանում: Սովորաբար պարապմունքները պետք էսկսվեն հետևյալ ժամանակահատվածներում.­­­­­­­ ­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­ ­­

• չբարդացած սուր ինֆարկտից հետո` 7-21-րդ օրը,

• անգիոպլաստիկայից հետո` 3-10-րդ օրը,

• շունտավորումից հետո` 14-28-րդ օրը:

Սուբմաքսիմալ վարժության թեստավորումը անպայմանորեն ավելի անվտանգ չէ սիմպտոմ-սահմանափակված թեստավորումից: Փաստորեն, սուբմաքսիմալը կարող է ունենալ որոշակի թերություններ, որոնցից են.

­­­­

1. պրոգնոզի մեջ այնպիսի կարևոր գործոնների, ինչպիսիք են` իշեմիան, սրտային դիսֆունկցիան կամ առիթմիան բացահայտման ձախողումը,­­­

2. հիվանդի սովորական գործունեության և պարապմունքների ոչ ադեկվատ սահմանափակումը,­­

3. հիվանդի աշխատանքի վերադառնալու նշանակալից ուշացումը:

ԿՊՎ թեստավորում

Կիրառվում է աստիճանաբար աճող վարժություն` օգտագործելով Naughton-ի արձանագրությունը, տրեդմիլի կամ մոդիֆիկացված արձանագրությունները` վելէրգոմետրիայի համար: Զուգահեռ րոպեն րոպեի շնչառության անալիզը, O2-ի սպառումը և CO-ի էլիմինացիայի չափումները կիրառվում են V -ի որոշման համար: Վերջինս ամենաօբյեկտիվ մեթոդն է` սրտային դիսֆունկցիայով, փականային հիվանդությամբ տառապող կամ վերջերս սուր սրտային գրոհ տարած հիվանդների մոտ ֆունկցիոնալ տարողության գնահատման համար [15]:­­­­­­­­­­­­ ­­­­­ ­­­­­­­­­­ ­

Թեստավորման փուլում հիմնականում օգտագործվում են մոդիֆիկացված Bruce-ի կամ Naughton-ի արձանագրությունները: Bruce-ի ստանդարտ արձանագրությունը մոդիֆիկացվել է խուսափելու համար MET-երի (մետաբոլիկ համարժեք, 3.5 մլ O2 կլանում/կգ/ր) շատ սուր աճից (2-3 MET-եր` փուլի ընթացքում) [7,14]:­­ ­­­­ ­

Մոդիֆիկացված Naughton-ի արձանագրությունը սկսվում է ավելի ցածր MET-ի աշխատանքային ծանրաբեռնվածությամբ և փուլի ընթացքում 1-ական MET աճով, դրանով թույլ տալով ավելի լավ տարվող աստիճանական առաջընթաց վարժության մեջ և լարվածության ունակության ավելի խնամքով գնահատում:­­­­­ ­­­ ­

Սովորական սիմպտոմատիկ չափանիշները հոգնածությունը և շնչարգելությունն են: Սթրես-թեստավորման ժամանակ հայտնաբերված ծանր անոմալիաները կարող են հանդիսանալ պարապմունքների հակացուցումներ` մինչև դրանց շտկումը: Ավելի քիչ ծանր անոմալիաները, ինչպիսիք են վերոնշյալ ախտանիշների զարգացումը բարձր աշխատանքային ծանրաբեռնվածության դեպքում, պարտադիր չէ, որ հակացուցում հանդիսանան պարապմունքների համար: Ինչևիցե, կարող են պահանջվել որոշ փոփոխություններ ևավելի խիստ հսկողություն` ներառյալ ԷՍԳ մոնիտորինգը:

­­­­ ­­­­­­ ­­­­­­­­

Որոշ աշխատանքներ կասկածի տակ են դնում առաջային սրտամկանի սուր ինֆարկտին հաջորդող վաղ պարապմունքների արդյունավետությունը, ենթադրելով որ դրանք կարող են հանգեցնել սպիի ոչ նորմալ ձևավորման: Ինչևէ, շատ ապացույցներ կան, որ չափավոր պարապմունքները այդ հիվանդների մոտ չեն զուգակցվում ՁՓ-ի ֆունկցիայի վատացմամբ:­ ­­

Վարժությունների նշանակումը և հսկողությունը

­­­

Սրտային ռեաբիլիտացիայի ծրագրի 2-րդ փուլը նախաձեռնվում է հիմնվելով վարժության թեստավորման վրա, ընդ որում վարժության նշանակումը անհատական է: Պարապմունքի ծրագրի երեք հիմնական բաղադրիչներն են.­­ ­­­­­

1. Հաճախականությունը – սիրտ անոթային համակարգի դիմադրողականությունը բարելավելու համար պարապմունքները պետք է կատարվեն շաբաթական առնըվազն 3 անգամ:­­ ­

2. Ժամանակը – վարժությունների կատարումը սովորաբար տևում է 30-60ր, որը ներառում է առնվազն 10 րոպե տևողությամբ նախավարժանքը:­­­­

3. Ինտենսիվությունը – նշանակված ինտենսիվությունը կախված է թիրախ-ՍԿՀ-ից: Շնչառական պայմանական ռեֆլեքսի մշակումը առավել շեշտված է պարապմունքների սկզբնական մի քանի շաբաթվա ընթացքում: Հիվանդները ուժային պարապմունքին ավելի ուշեն ծանոթանում: Կիրառվում է ընկալված լարվածության հաճախության (RPE-Rate of Perceived Exertion) Borg-ի սանդղակը [4]: Հիվանդները սովորաբար պետք է պարապեն RPE-ի 13-15 արժեքի դեպքում [7]:­­­ ­­­­­ ­­

Borg-ի RPE-ի սանդղակը

• 7. Շատ-շատ թեթև
• 8.
• 9. Շատ թեթև
• 10.
• 11. Թեթև
• 12.
• 13. Թվացյալ ծանր
• 14.
• 15. Ծանր
• 16.
• 17. Շատ ծանր
• 18.
• 19. Շատ, շատ ծանր
• 20. Ուժասպառություն

Վարժությունների նախաձեռնումը

Պարապմունքը պետք է սկսվի 10ր-անոց նախավարժանքով, որի ընթացքում կատարում են թեթև գիմնաստիկա և մկանային ձգումներ` մկանային վնասվածքից խուսափելու համար: Թեթև վարժությունները հարուցում են ՍԿՀ-ի աստիճանական աճ: Նախավարժանքին հաջորդում են աէրոբիկ վարժությունները (օր.`քայլքը, ցածր տեմպով վազքը, հեծանիվ քշելը)` 40 րոպե տևողությամբ և վերջում` 10 րոպե հովացումը: Վերջինս շատ կարևոր է և ներառում է մկանային ձգումները: Աստիճանական հովացումը կանխում է փորոքային առիթմիաները, որոնք կարող են հանդիպել կորոնար հիվանդությամբ տառապողների մոտ` վարժությունը կտրուկ դադարեցնելիս:­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­ ­­­­

Առաջընթացը

Նկատի է առնվում հիվանդի առավելագույն ՍԿՀ-ն: Նպատակը արդյունքում առավելագույն ՍԿՀ-ի 5-10% աճն է, մինչև հիվանդը ի վիճակի լինի պարապել առավելագույն ՍԿՀ-ի 85%-ի պայմաններում: Շատ հիվանդներ ի վիճակի են դրան հասնել 2-3 ամսվա ընթացքում: Տրեդմիլի ստուգիչ թեստը պետք է կատարվի ծրագրի սկզբից 4-8 շաբաթ անց, իսկ արդյունքը պետք է օգտագործվի պարապմունքների ավելի ճշգրիտ կարգավորման համար [9,13]:

­­­­­ ­­

Հատուկ նկատառումներ

Սրտամկանի իշեմիայով տառապող հիվանդները պարապմունքները պետք է դեռևս զգուշորեն կատարեն: Առավելագույն ՍԿՀ-ն պետք է պահվի իշեմիային բնորոշ ՍԿՀ-ից 10 զարկով ցածր: Սրտամկանի իշեմիա տարած հիվանդներին խորհուրդ է տրվում ավելի խիստ հսկողություն և ԷՍԳ-մոնիտորինգ: Առիթմիաներ ունեցող հիվանդները ևս կարիք ունեն ԷՍԳ-մոնիտորինգի [14]: ԽՍԱ-ով տառապող հիվանդների համար պահանջվում է պարապմունքների էլ ավելի մոդիֆիկացված ծրագիր:­­­­­­­ ­­­­­ ­­­­­­­­

Սրտային ռեաբիլիտացիայի փուլերը: Սրտային ռեաբիլիտացիայի ծառայությունները բաժանվում են 3 փուլի.

­­­­

1. Սկսվում է, երբ հիվանդը դեռևս գտնվում է հիվանդանոցում,

2. Հսկվող ամբուլատոր ծրագիր, տևում է 3-6 ամիս և անցնում 3-րդ փուլին:

3. Կյանքի ընթացքում պահպանման փուլ, երբ շեշտը դրվում է դիմադրողականության և լրացուցիչ գործոնների նվազեցման վրա:­­­­­ [6,10,16]

Փուլ I (ներհիվանդանոցային).

1. Սկսվում է ինտենսիվ թերապիայի բլոկում (ԻԹԲ)` սրտամկանի ինֆարկտից հետո 24-48 ժամվա ընթացքում` շարժական վարժություններով: ­

2. Ցածր ռիսկի հիվանդներին պետք է խրախուսել որպեսզի նրանք նստեն անկողնու կողքի աթոռին և կատարեն ինքնասպասարկում (սափրվել, ատամները լվանալ և այլն):­­ ­­­

3. Հիվանդասենյակում հիվանդը պետք է փորձի երկար նստել, կանգնել և քայլել` սկզբնական շրջանում հիվանդասենյակում: Իվերջո, հիվանդը պետք է քայլի միջանցքում` առնվազն օրը 2 անգամ` կամ որոշակի տարածություն, կամ ըստ ինքնազգացողության: Կանգնած վիճակում պուլսը և ԶՃ-ն պետք է չափել նախավարժանքից 5ր հետո: Սկսելով օրեկան 5-10ր-ից քայլելու տևողությունը պետք է հասցնել 30 ր-ի [10,13,14]:

Փուլ 1.5 (հետհիվանդանոցային) [12].

1. Սկսվում է հիվանդի հիվանդանոցից տուն վերադառնալուց հետո:

2. Շեշտը դրվում է ռիսկի նվազեցման և սրտի առողջության պահպանման վերաբերյալ լուսավորչական աշխատանքի վրա, որը տարվում է ռեաբիլիտացիոն թիմի կողմից` հիվանդների և նրանց ընտանիքի անդամների հետ:­­ ­­

3. Թիմի անդամները ստուգում են հիվանդի առողջական վիճակը և շարունակվող ապաքինումը և պետք է հավաստիացում տան, թե ինչքանով է հիվանդը վերականգնում առողջությունը և ուժը:­ ­­

4. Այս փուլում կատարվում են թեթև վարժություններ, իսկ ֆիզիկական ակտիվությունը ցածր է: Ընդ որում, կա փոփոխությունների ուղեցույց` ակտիվ կենսակերպի վերսկսման համար:­­­­­­­ ­­

5. Տանը 2-6 շաբաթ ապաքինվելուց հետո հիվանդը պատրաստ է սկսել ռեաբիլիտացիայի 2-րդ փուլը:­­­

Փուլ II (հսկվող վարժություն):

1. Վարժությունների մակարդակը անհատական է և սահմանվում է ռեաբիլիտացիոն թիմի անդամների և թերապևտի կողմից:­­­­­

2. Պարապմունքները սովորաբար կատարվում են շաբաթական 3 անգամ` ռեաբիլիտացիոն սարքավորումներով:­­­

3. Իրականացվում է մշտական բժշկական հսկողություն, որի մեջ մտնում են ԷՍԳ-ները, ինչպես նաև բուժքրոջ և վարժությունների գծով մասնագետի հսկողությունը:­­­ ­­­

4. Ի լրացումն վարժությունների` իրականացվում են նաև կոնսուլտացիաներ և լուսավորչական աշխատանքներ են տարվում սթրեսի կարգավորման, ծխելը դադարեցնելու, սնվելու և մարմնի զանգվածի նվազեցման ուղղությամբ:­­­­­­­ ­­­­

5. Այս փուլը կարող է տևել 3-6 ամիս [11,15]:

Փուլ III (աջակցող փուլ):

1. Սա աջակցման ծրագիր է, որը նախատեսված է հիվանդի ողջ կյանքի ընթացքի համար: Պարապմունքները շաբաթական 3 անգամ են կատարվում:­­­

2. Պարապմունքները կազմված են հիվանդի նախընտրած վարժություններից (օր.` քայլք, հեծանվավազք, կամ չափավոր տեմպով վազք) և կատարվում են բուժքրոջ հսկողության տակ:­­­­­

3. ԷՍԳ-մոնիտորինգը անհրաժեշտ չէ: 3-րդ փուլի հիմնական նպատակը առողջ կենսակերպին նպաստող սովորույթների ձևավորումն է:­­

Գրականություն

1. Грицюк А.И., Гватуа М.А., Следзевская И.К., Инфаркт миокарда, Киев, 1973.

2. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда, М., 2002.

3. Ades P.A., Coello C.E. Effects of exercise and cardiac rehabilitation on cardiovascular outco­mes, Med. Clin. North. Am., 2000; 84(1): 251-65.

4. American Heart Association: Cardiac rehabilita­ti­on programs. A statement for healthcare pro­fes­sionals from the AHA, Circulation, 1994 Sep; 90(3): 1602-10.

5. Brochu M. et al. Modest effects of exercise training alone on coronary risk factors and body composition in coronary patients, J. Cardiopulm. Rehabil., 2000; 20(3): 180-188.

6. Carlson J.J., Johnson J.A., Franklin B.A. Pro­gram participation, exercise adherence, cardi­ovas­cu­lar outcomes, and program cost of traditi­onal versus modified cardiac rehabilitation, Am. J. Cardiol., 2000; 86(1): 17-23.

7. Carrel T., Mohaesi P. Optimal timing of reha­bilita­tion after cardiac surgery: the surgeon's view, Eur. Heart. J., 1998; 19 Suppl O: O38-O41.

8. Dennis C. Rehabilitation of patients with coro­nary artery disease. In: Braunwald E., ed. Heart Dise­ase: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1997: 1392-1403.

9. Dugmore L.D., Tipson R.J., Phillips M.H. Changes in cardiorespiratory fitness, Psycholo­gi­cal well-being, quality of life and vocational status following a twelve-month cardiac exer­cise rehabilitation program, Heart, 1999; 81(4): 359-366.

10. Fletcher G.F. Current status of cardiac rehabi­li­ta­tion, Am. Fam. Physician., 1998; 58(8): 1778-1782.

11. Gohlke H., Gohlke-Barwolf C. Cardiac rehabili­ta­tion, Eur. Heart. J., 1998; 19(7): 1004-1010.

12. Lamm G. et al. Rehabilitation and secondary prevention of patients after acute myocardial infarction. WHO collaborative study, Adv. Cardiol., 1982; 31: 107-11.

13. Oldridge N., Guyatt G., Crowe J. Goal atta­in­ment in a randomized controlled trial of rehabilitation after myocardial infarction, J. Car­di­o­pulm. Rehabil., 1999; 19(1): 29-34.

14. Sharma R.K., Singh V.N., Flaker G.C. Signal-Averaged Electrocardiogram: A Non-invasive Diagnostic Tool for Arrhythmia Management, De­velopments in Cardiology, 1994; IV(12): 175-192.

15. Singh V.N. The role of gas analysis with ex­erci­se testing, Prim. Care., 2001; 28(1): 159-79.

16. Vibhuti N. Singh, Douglas D. Schocken, Karen Williams, Robert Stamey Cardiac Rehabilitation (on-line version), 2004.