Սթրեսային անմիզապահության բուժման սլինգային վիրահատությունների (TVT, TOT, TVT-O) համեմատական բնութագիրը (գրականության տեսություն)

Կանանց  անմիզապահության հանդիպման հաճախականությունը բոլոր տարիքային խմբերում հասնում է մինչև 30-35%-ի, ընդ որում սթրեսային անմիզապահությունը (բնորոշվում է որպես մեզի ակամա արտազատում միզապարկից ֆիզիկական ակտիվության, հազի, փռշտոցի և այլնի ժամանակ) կազմում է վերը նշվածի մինչև 49%-ը: Այն զգալիորեն նվազեցնում է կյանքի որակը և իրավմամբ համարվում է լուրջ սոցիալ և բժշկական պրոբլեմ: Անցյալ դարում օգտագործվող մեծածավալ տրավմատիկ և հաճախ ոչ էֆեկտիվ բաց վիրահատությունները խթան հանդիսացան ավելի քիչ տրավմատիկ  և էֆեկտիվ վիրահատությունների մշակմանը:   

Վերջին տասնամյակում սթրեսային անմիզապահության բուժման համար ամբողջ աշխարհում լայնորեն օգտագործվում են տարբեր տեսակի սուբուրեթրալ ժապավեններ, որոնք իրավմամբ հանդիսանում են մինիմալ ինվազիվ, բարձր էֆեկտիվ միջամտություններ՝ պերիօպերացիոն բարդությունների ցածր հաճախականությամբ և աշխատունակության արագ վերականգնմամբ: 1999թ-ին U. Ulmstenet al կողմից ներկայացվեց  հեշտոցային ազատ ժապավենը TVT (Tension free vaginal tape)(նկ.1),երբ այն  ֆիքսվում էր  հետսիմֆիզային տարածությունում: Կիրառվում էր որպես ամբուլատոր վիրահատական միջամտություն կանանց սթրեսային անմիզապահության բուժման համար: Այն լայնորեն ներդրվեց ամենօրյա  ուրոլոգիականպրակտիկայում  և մինչ այժմ կատարվել է 1մլն-ից  ավելի այդպիսի վիրահատություն: Չնայած բարձր էֆեկտիվությանը  (80%-90%), TVT  զուրկ  չէր  բարդություններից` միզապարկի պերֆորացիա, ռետրոպուբիկ  արյունահոսություն [13,14]:    

 2001թ-ին  E.Delorme առաջ քաշեց մի նոր մեթոդ, ըստ որի տեղադրվող ժապավենն անցնում էր փականցքային բացվածքի  միջով, որն  անվանվեց  TOT (transobturator tape ) (նկ.2):  Այս մեթոդի միջոցով  ժապավենը տեղադրվում է աճուկների մակերեսից դեպի փականցքային բացվածք և դուրս է գալիս հեշտոցի կտրվածք: TOT-ը  ենթադրաբար ուներ հետևյալ առավելությունները`ժապավենի  ֆիքսացիան  ավելի ֆիզիոլոգիական էր, գրեթե զրոյի էր հասնում միզապարկի պերֆորացիայի հավանականությունը,  ուստի և վիրահատության ընթացքում  ցիստոսկոպիայի կարիք չէր  լինում [4]:

2003թ-ին  J. de Leval-ը  ներկայացրեց  նորացված մեթոդ, որն անվանվեց  TVT-O (tension-free vaginal tape obturator route) (նկ.2):  Ըստ TVT-O մեթոդի, ասեղն անցնում է հակառակ ուղով, այսինքն` հեշտոցի կտրվածքի միջով և դուրս գալիս փականցքային բացվածք [6]:

Նկար 1.TVT-վիրահատություն	Նկար 2.TOT,TVT-O-վիրահատություն

Մեր հետազոտության նպատակն է վերլուծել գրականության մեջ առկա տվյալները, որոնք համեմատում են TVT վիրահատության էֆեկտիվությունը, բարդությունների հանդիպման հաճախականությունը TOT  և TVT-O վիրահատությունների հետ և պարզել այն գործոնները, որոնցով պայմանավորված է այս կամ այն վիրահատության նախընտրելիությունը: Հիմնականում վերլուծման կենթարկվեն ռանդոմիզացված հետազոտությունների արդյունքները:  

E.H.Laurikainen et al` ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ ներգրավվել են 267 կին, որոնցից  136-ի մոտ կատարվել  է  TVT,  իսկ 131-ի` TVT-O: Հսկողության տևողությունը`  2 ամիս: Հետազոտությունը կատարվել է 2004-2005թթ: Վիրահատության միջին տևողությունը եղել է 62 րոպե TVT-ի դեպքում և 64 րոպե TVT-O-ի: Հոսպիտալացման տևողությունը TVT խմբում կազմում է 14 ժամ, TVT-O խմբում`17 ժամ: Հեղինակները նշում են, որ հետվիրահատական շրջանում աճուկային շրջանի ցավերը զգալիորեն ավելի  հաճախ են հանդիպել  TVT-O խմբում: Լուրջ ինտրաօպերացիոն բարդություններ չեն նկատվել  ոչ մի խմբում: Միզուղիների ինֆեկցիա նկատվել է TVT վիրահատությունից հետո 8% դեպքում, TVT-O վիրահատությունից հետո` 13% դեպքում [8]:       

L.Zhu, J. Lang` ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ ներգրավվել են 55 կին, որոնցից 28-ին  կատարվել  է  TVT, իսկ 27-ին` TVT-O: Հետազոտությունը կատարվել է 2003-2005թթ: Հոսպիտալացման տևողությունը և արյան միջին կորուստը 2 խմբում էլ նույնն էր: Վիրահատության միջին տևողությունը եղել է` 43 րոպե TVT և 16 րոպե TVT-O: Սուբյեկտիվ բուժվել են` 26/28(92,6%)  TVT, 25/27(92,9%) TVT-O: Լուրջ ինտրաօպերացիոն բարդություններ չեն նկատվել ոչ մի խմբում [15]:

M.Meschia et al` ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ ներգրավվել են 231 կին, որոնցից 114-ին  կատարվել  է  TVT, իսկ 117-ին`TVT-O: Հսկողության միջին տևողությունը` 6 ամիս: Հետազոտությունը կատարվել է 2003-2004թթ: TVT-O վիրահատության տևողությունը ավելի կարճ է, քան TVT-ինը: Սուբյեկտիվ բուժվել են` TVT-ից հետո  99(92%), TVT-O-ից` 96(87%):  Միզապարկի պերֆորացիա եղել է 5 TVT վիրահատության խմբում, հեշտոցի էռոզիա` 1 TVT-O խմբում [10]:  

F.David-Montefiore et al` ռանդոմիզացված  հետազոտությունը  կատարվել է 2004-2006թթ, որի մեջ ներգրավվել է 88 կին, որոնցից 46-ին կատարվել  է TVT, իսկ 42-ին`  TOT վիրահատություն: Կանանց միջին տարիքը եղել է  56,8  և 53,4 համապատասխանաբար: Follow-up-ի միջին տևողությունը 24 ամիս է: «Լրիվ առողջ» գնահատվել է TVT վիրահատության  92,9%  և  TOT վիրահատության 93,5%: Վիրահատությունը ոչ էֆեկտիվ է եղել 2,4% TVT խմբում և 4,3% TOT խմբում: Միզապարկի պերֆորացիա` 4  դեպքում  TVT վիրահատության  ժամանակ: Հեշտոցի վնասում` 5 դեպքում  TOT վիրահատության ժամանակ:  Կոնքի հեմատոմա` 2 դեպքում TVT վիրահատության ժամանակ [2,3]: 

D.Riva et al` ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ ներգրավվել է 131 կին, որոնցից  66-ին  կատարվել  է TVT,  իսկ 65-ին`  TOT վիրահատություն: Կանանց տարիքը  եղել  է  45-80:  Follow-up-ի  միջին տևողությունը 12 ամիս է: Սուբյեկտիվ բուժվել են` TVT-ի դեպքում  91%,  TVT-O-ի`  94%:  Միզապարկի պերֆորացիա եղել  է 2  դեպք TVT  վիրահատության խմբում, հեշտոցի էռոզիա` 2 TOT խմբում [12]:    

R.  de Tayrac et al` ռանդոմիզացված  հետազոտության մեջ ներգրավվել են 61 կին, որոնցից 30-ին  կատարվել  է TVT, իսկ 31-ին` TOT վիրահատություն: «Լրիվ առողջ» գնահատվել է TVT-ի դեպքում  83,9%  և  TOT-ի` 90%  հիվանդներ:  9,7% TVT խմբից և  3,3%   TOT  խմբից  բարելավվել է:  Վիրահատությունը  ոչ  էֆեկտիվ  է  եղել  6,5%  TVT խմբում և 6,7% TOT խմբում: Միզապարկի պերֆորացիա` 2 դեպք TVT խմբում: Հեշտոցային  էռոզիաներ  չեն  նկատվել երկու խմբում էլ:  Միզուկային էռոզիայի 1 դեպք նկատվել է TVT խմբում,  հետվիրահատական օբտուռատոր հեմատոմա` 1 դեպք TOT խմբում [5]: 

M.Porena et al` ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ ներգրավվել են 89 կին, որոնցից  47-ի մոտ կատարվել  է TVT, իսկ 42-ին` TOT վիրահատություն: «Լրիվ առողջ» գնահատվել է TVT վիրահատության  ենթարկված  70,2%  և  TOT` 78,6%: Հիվանդանոցում գտնվելու ժամանակահատվածները երկու խմբում էլ գրեթե նույնն են: Միզապարկի պերֆորացիա`1 դեպք TVT խմբում: Միզարձակությունը  երկու խմբերում էլ վերականգնվել է 1,5 օրից: Հետվիրահատական ջերմության բարձրացում նկատվել է  TOT խմբում 2 դեպքում: Ռետրոպուբիկ հեմատոմա նկատվել է TVT-ից հետո  2  դեպքում,  հեշտոցի  էռոզիաներ` TOT խմբի  2  դեպքում:  Հետվիրահատական վերքից առաջացած դիսկոմֆորտ և ցավեր նկատվել է TVT-ի 1 և TOT-ի 3 դեպքում: Վիրահատությունից հետո կրկնակի բուժում է ստացել TVT խմբում 5 հոգի,  TOT խմբում` 1 հոգի: TVT վիրահատության տևողությունը եղել է 20-80 րոպե, TOT` 15-60 րոպե [11]:

E.Castillo-Pino et al` հետազոտության մեջ ներգրավվել են 104 կին, որոնցից 55-ին կատարվել  է  TVT,  իսկ 47-ին` TOT վիրահատություն:  «Լրիվ առողջ»  գնահատվել է TVT  վիրահատության  81,8%  և  TOT  վիրահատության  83,7%: 10,9% TVT խմբից և 10,2%   TOT  խմբից  բարելավվել է: Վիրահատությունը ոչ էֆեկտիվ է եղել  7,3%-ի մոտ TVT խմբում  և 6,1%-ի մոտ TOT խմբում:  TOT  վիրահատության տևողությունը  ավելի կարճ է, քան TVT-ինը:  TOT  վիրահատությունը ավելի հեշտ ուսանելի է քան TVT վիրահատությունը: Ինֆեկցիոն կամ միզարձակության խանգարումները (de novo գերակտիվ միզապարկ) երկու դեպքում էլ հավասար են, իսկ տևական կամ կարճաժամկետ  միզակապությունը   TVT խմբում երկու անգամ ավելի է [1]: 

O.A.Dyrkorn et al   TVT վիրահատությունը համեմատել են TOT և TVT-O-ի  հետ:      

Հետազոտության  մեջ  ներգրավվել  են  5942  կին, որոնցից  4281-ին  կատարվել է TVT, իսկ 731 և 373, համապատասխանաբար,  TVT-O  և  TOT: Follow-up-ի միջին տևողությունը 8 ամիս է:  TVT  խմբի կանանց մոտ մեզի արտահոսքը (ակամամիզությունը կամ անմիզապահությունը ) հազային փորձի ժամանակ,  ինչպես նաև սուբյեկտիվորեն ավելի քիչ է արտահայտված եղել, քան մյուս խմբերում, բայց բարդությունների հավանականությունը ավելի մեծ է [7]:

Եզրակացություն 

Վերլուծելով վերը թվարկված հետազոտությունների արդյունքները կարելի է եզրակացնել, որ  TVT, TOT  և TVT-O  վիրահատությունները ունեն գրեթե հավասար արդյունավետության  ցուցանիշներ: Որոշ բարդություններ` միզապարկի պերֆորացիա, միզակապություն գերակշռում են TVT խմբում: Միզուղիների ինֆեկցիա, հեշտոցի էռոզիաներ և de novo գերակտիվ միզապարկ բարդությունները գերակշռում են TOT և TVT-O  խմբում: Այսպիսով, կարելի է փաստել, որ բոլոր վիրահատական մեթոդները հավասարապես ընդունելի  և կիրառելի են:  Այս կամ այն մեթոդի ընտրությունը կախված է վիրաբույժի և հիվանդի նախընտրությունից:  

Գրականություն

1. Castillo-Pino E., Sasson A., .Pons J.E.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=%22Castillo Pino%20E%22%5BAuthor%5D
2. David-Montefiore E., Frobert J.L., Grisard-Anaf M., Lienhart J., Bonnet K., Poncelet C. et al Peri-operative complications and pain after the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French prospective randomised multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol 2006;49:133–8.
3. David-Montefiore E., Frobert J.L., Grisard-Anaf M., Lienhart J., FernandezH., Dubernard G. et al Functional results after suburethral sling procedure for urinary stress incontinence at 1 year: a French prospectivemulticentre study comparing the retropubic and transobturator routes(abstract). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:S95
4. de Leval J. Novel surgical  technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tape inside-out.Eur Urol. 2003; 44(6):724-30
5. de Tayrac R., Deffieux D., Droupy S., Chauveaud-Lambling A., Calvanesebenamour L., Fernandez H. et al A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence.Gynecol 2004;190:602–8
6. Delorme  E. Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women:Prog Urol .2001Dec;11(6):1306-13
7. Dyrkorn O.A., Kulseng-Hanssen S., Sandvik L. TVT compared with TVT-O and TOT: results from the Norwegian National Incontinence Registry. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dyrkorn%20OA%22%5BAuthor%5D
8. Laurikainen E.H., Valpas A., Kiilholma P., Takala T., Kivela A., Aukee P. et alA prospectiverandomized trial comparing TVTand TVT-O procedures forthe treatment of SUI: immediate outcome and complications (abstract).Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2):S104.Arch Gynecol Obstet 2006;273:288–92
9. Mansoor A., Vedrine N., Darcq C. Surgery of female urinary incontinence using transobturator tape (TOT): a prospective randomized comparative study with TVT. Neurourol Urodyn 2003;22:488–9.
10. Meschia M., Pifarotti P., Bernasconi F., Bacchichet R., Magatti F., Cortese P. et al Multicenter randomized trial of TVT and TVT-O for the treatmentof stress urinary incontinence (abstract).Int Urogynecol J Pelvic FloorDysfunct 2006;17(Suppl 2):S92–3.
11. Porena M., Kocjancic E., Costantini E., Cecchetti G., Bini V., Crivellaro S. et al Tension  free vaginal tape vs transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: results of a multicentre randomised trial (abstract).Neurourol Urodyn 2005;24:416–8.                                             
12. Riva D., Sacca V., Tonta A., Casolati E., Luerti M., Banfi G. et al TVT versusTOT: a randomizedstudy at 1 year follow up (abstract). Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2): S93.
13. Ulmsten U., Johnson P., Rezapour M.. A three-year follow up of tensionfree vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:345–50.
14. Ulmsten U., Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand JUrol Nephrol 1995;29:75–82.
15. Zhu L., Lang J. A prospective randomized trial comparing TVT andTOT for surgical treatment of slight and moderate stress urinary incontinence (abstract). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2):S307.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ