Ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը, որպես հետվնասվածքային (հրազենային) արթրոզի բուժման եղանակ: մասնավոր դեպքի քննություն

Ներհոդային կոտրվածքների ժամանակ հետվնասվածքային արթրոզն ամենահաճախ հանդիպող մնացորդային բարդույթներից է, մասնավորապես ծնկահոդի դեպքում: Մարդու օրգանիզմում ծնկահոդն ամենածանրաբեռնված հոդերից մեկն է, որի հոդամակերեսի վրա առաջացած նույնիսկ փոքր անհարթությունը կարող է հանգեցնել ընդհանուր հոդի անդառնալի փոփոխությունների: Ըստ Honkonen-ի 7 ու կես տարի հսկողության տակ գտնված ոլոքի պրոքսիմալ հատվածի ներհոդային կոտրվածքով 131 հետազոտված  հիվանդներից 44% -ի մոտ ախտորոշվել է հետվնասվածքային արթրոզ [6]:

Nicholas-ը իր աշխատության մեջ նկարագրել է հետաքրքիր արդյունք, որտեղ տարբեր եղանակներով բուժված 62 հիվանդների մոտ կատարվել է տոտալ էնդոպրոթեզավորում՝ հետվնասվածքային արթրոզի կապակցությամբ: Ներհոդային կոտրվածքների բուժումն իրականացվել է տարբեր եղանակներով՝ 38-ը բաց համադրում և վերոսկրային օսթեոսինթեզ, 1-ը փակ համադրում և ֆիքսացիա    արտաօջախային ապարատով, 23-ը ոչ վիրահատական եղանակով (գիպսակապով): Տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո բոլոր հիվանդները քայլել են անցավ՝ 48-ի մոտ նկատվել է գերազանց արդյունք (1000 ծալում),  7-ի մոտ լավ արդյունք, 7-ի մոտ բավարար [2]: Օրթոպեդիայի բնագավառում հետվնասվածքային արթրոզից հետո ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը հայտնի է որպես ամենահաջողված բուժման եղանակ և նույնիսկ երիտասարդ տարիքի հիվանդների մոտ, ինչպես արթրիտների դեպքում, նկատվում է բարձր և երկարատև արդյունք [1,2,3, 4,7,12,16,17]: Երիտասարդ հիվանդների մոտ կատարված 46 ծնկան տոտալ էնդոպրոթեզների երկարաժամկետ հետազոտումից հետո Scott-ը ստացել է գերազանց արդյունք [14]:

Մինչդեռ ծնկահոդի կոտրվածքներից հետո կատարված տոտալ էնդոպրոթեզավորումը Roffi և Merritt-ի հետազոտություններում ներկայացված է բավարար արդյունքով [13], իսկ  Lonner-ը՝ արձանագրել է բարձր ցուցանիշով բարդություններ և 71% լավ արդյունք [8]: Գրականության մեջ շատ հաճախ նշվում է հետվնասվածքային արթրոզով հիվանդների մոտ կատարված տոտալ էնդոպրոթեզավորման համեմատաբար ավելի վատ արդյունքներ՝ քան ինվոլյուտիվ արթրոզով հիվանդների մոտ [5,8,9,10, 11,15]:

Վերը նշված հեղինակների հետազոտությունները մեզ բերել են այն համոզման, որ հետվնասվածքային արթրոզներից հետո կատարված տոտալ էնդոպրոտթեզավորումն առավելապես արտահայտվում է դրական ելքով: Այս եզրակացությունը հիմք է հանդիսացել ստորև նկարագրված հիվանդի մեր կողմից բուժման մարտավարությունն որոշելու համար:

Հիվանդ՝ Ն.Մ., ծնված 1982 թվականին: 2007 թ. հոկտեմբերի 31-ին ԼՂՀ-ի սահմանին մարտական ծառայություն իրականացնելիս աջ ծնկահոդի շրջանում ստացել է հրազենային վիրավորում՝ 5.45 տրամաչափի երկու գնդակից: Առաջին գնդակը ծակել է ազդրի ս/3-ի կողմնային մակերեսով, անցել է ազդրի դիստալ էպիֆիզի միջով և առաջացրել միջային կոճի ներհոդային կոտրվածք, այնուհետև դուրս է եկել ծնկահոդի առաջա-դրսային մակերեսով: Երկրորդ գնդակը ծակել է ծնկահոդի կողմնային հոդաճեղքից 3 սմ. վերև՝ անցել ազդրի դիստալ մետաէպիֆիզով և դուրս է եկել ծնկահոդի առաջա-միջային մակերեսով (նկար 1): 

Վնասվածքները ստանալուց հետո տեղափոխվել է Ստեփանակերտի զինվորական հոսպիտալ: Այնտեղ ախտորոշվել է աջ ծնկահոդի հրազենային, թափանցող վիրավորում, բազմաբեկոր կոտրվածք: Այնուհետև բուժումը 3 ամիս տևողությամբ շարունակվել է Ստեփանակերտի վերականգնողական կենտրոնում՝ աջ ծնկահոդում 30 աստիճան: 

Հիվանդը 2009 թվականի ապրիլի 4-ին դիմեց ԵՊԲՀ-ի վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի կլինիկա՝ հետագա բուժման նպատակով:

Զննման ժամանակ հիվանդը քայլում էր ինքնուրույն՝ կաղալով աջ ոտքի վրա, երկու կոնտուրները հարթված էին, նկատվում էր հոդի միջային մակերեսից չափերի մեծացում:  

Հիվանդի մոտ առկա էր աջ ստորին վերջույթի թվացյալ կարճացում մոտ 7 սմ., աջ ծնկահոդը ծալված էր մոտ 35-40 աստիճան, աջ ծնկահոդում ակտիվ շարժումները բացակայում էին, պասիվ շարժումների ժամանակ նկատվում էր զսպանակաձև դիմադրություն, աջ կոնքազդրային և սրունքթաթային հոդերում շարժումներն ամբողջ ծավալով ազատ, անցավ էին: Վիզուալ աջ ծնկահոդի դրսային-վերին մակերեսին նկատվում էին մոտավորապես 1,5 սմ. տրամաչափի երկու հետվնասվածքային սպիներ, աջ ծնկահոդի առաջային մակերեսին՝ հոդաճեղքի մակարդակում,  նկատվում էր մոտ 7-8 սմ. երկարությամբ և 2 սմ. լայնությամբ հետվնասվածքային սպի՝ շոշափելիս անցավ: Պուլսը և զգայունությունը պերիֆերիայում պահպանված էր: 

Հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը, ընդհանուր առողջական և ոսկրային հյուսվածքների վիճակը, վերջույթի ֆունկցիայի վերականգնման և կյանքի որակը բարձրացնելու նպատակով, որոշում կայացվեց կատարել աջ ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում: Կոմբինացված  անզգայացման  տակ 2009  թ. ապրիլի 23-ին իրականացվեց աջ ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում ցեմենտային եղանակով:

Աջ ծնկահոդի առաջային մակերեսով կատարվեց մոտ 20սմ. երկարությամբ կտրվածք: Հյուսվածքները շերտ առ շերտ հատելով, կատարելով հեմոստազ և ազատելով շարակցական հյուսվածքներից մերկացվեց ծնկահոդը: Հայտնաբերվեց. տարբեր մակարդակներում ծնկոսկրի սեփական կապանի պատռվածքներ, հոդի առաջային հատվածի հետվնասվածքային սպիի տակ ենթամաշկային հյուսվածքի բացակայություն, հոդի միջային հատվածի սերտաճում, ազդրի միջային կոճի առաջային մակերեսով 2 x 2 սմ. չափերի ոսկրաբեկոր: Հեռացվեց ոսկրաբեկորը, կատարվեց ծնկահոդի միջային հատվածի հորիզոնական ոսկրահատում: Այնուհետև, ազդրի դիստալ հատվածից հեռացվեց մոտ 0,5 սմ. հաստությամբ ոսկրային հյուսվածք՝ ստանալով հոդում որոշակի շարժունություն: Բացելով ազդրոսկրի խողովակը հերթական քայլերով կատարվեց ազդրոսկրի դիստալ ծայրի ոսկրահատումներ: Համեմատական կարգով ստուգվեց վերջույթի առանցքը, հոդի կողմնային կայունությունը և հոդաճեղքի բարձրությունը՝ ծնկահոդը ծալած 90 աստիճանում և տարածած վիճակում, կատարվեց ոլոքի ոսկրահատում և տեղադրվեց DePuy  ընկերության արտադրության հետևյալ կոմպոնենտները՝

1. ոլոքային կոմպոնենտ-MBT Tibial Tray Cemented 5, 20 գրամ ցեմենտով, 
2. ազդրային կոմպոնենտ-LCS Compliete Primaty Femoral Cemented LRG. RIGHT, LCS   COMPLETE RP INSERT,  SZ LG,  MM 15, 20 գրամ ցեմենտով:

Ծնկոսկրի սեփական կապանի պատռվածքները վերակնգնվեցին չներծծվող թելերով և կապանը բեռնաթափելու նպատակով դրվեց ութաձև մետաղական ամրալար՝ մեծ ոլոքի թմբկությունից դեպի ծնկոսկր: Հյուսվածքները շերտ առ շերտ վերականգնվեցին, վերքը դրենավորվեց  և Բետադինի լուծույթով դրվեց ասեպտիկ վիրակապ (նկար 3 և 4):

Վիրահատությունը տևեց 2 ժամ 45 րոպե: Վիրահատության ժամանակ և հետվիրահատական շրջանում հիվանդը ստացել է ադեկվատ հակաբիոտիկային և ինֆուզիոն թերապիա, ցավազրկողներ, էրիթրոցիտային զանգված: 

Հետվիրահատական երկրորդ օրվանից աջ ծնկահոդում սկսվեց ԱՊՇ-ի օգնությամբ պասիվ շարժումներ հինգերորդ օրվանից հիվանդը սկսեց քայլել երկու հենակների օգնությամբ:

Հետվիրահատական 11-րդ օրը հիվանդի մոտ առկա էր 30 աստիճան ծալում, կարերը հեռացվել էին, վերքը լավացել էր առաջնային ձգմամբ: Աջ ծնկահոդում շարժումների ծավալը մեծանալու հետ մեկտեղ, հիվանդը նշում էր ծնկահոդի առաջային  մակերեսի ցավի ուժգնացում, որը պայմանավորված էր հոդի առաջային հատվածի հետվնասվածքային սպիի հատվածում ենթամաշկի բացակայությամբ: Հետվիրահատական 45-րդ օրը հեռացվեց ութաձև մետաղական ամրալարը և պտուտակը:

Հիվանդը գտնվել է հսկողության տակ մեկ տարի: Վերջին այցի ժամանակ նա քայլում էր ինքնուրույն,  առանց ցավի,  առկա էր ծնկահոդում 1000 ծալում և 00 տարածում (նկար 5):

       Նկար 5

Գրկանություն

1. Bаsila R.S., Inglis A.E., Ranawat C.S. Joint replacement surgery in patients under thirty. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 1098-1104. 
2. Bellemans J., Victor J., Westhovens R., Dequeker J., Fabry G. Total knee arthroplasty in the young rheumatoid patient. Acta Orthop Belg. 1997; 63:189-193.
3. Chmell M.J., Scott R.D. Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop. 1999; 366: 54-60.
4. Duffy G.P., Trousdale R.T., Stuart M.J. Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger. 10- to 17-year results. Clin Orthop. 1998; 356: 22-27.
5. Font-Rodriguez D.E., Scuderi G.R., Insall J.N. Survivorship of cemented total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1997; 345: 79-86.
6. Honkonen S.E. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 1995; 9: 273-277.
7. Lonner J.H., Hershman S., Mont M., Lotke P.A. Total knee arthroplasty in patients 40 years of age and younger with osteoarthritis. Clin Orthop..2000;380:.85-90.
8. Lonner J.H., Pedlow F.X., Siliski J.M. Total knee arthroplasty for post traumatic arthrosis. J Arthroplasty. 1999; 14: 969-975.
9. Malkani A.L., Rand J.A., Bryan R.S., Wallrichs S.L. Total knee arthroplasty with the kinematic condylar prosthesis. A ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77: 423-431.
10. Pavone V., Boettner F., Fickert S., Sculco T.P. Total condylar knee arthroplasty: a long-term followup. Clin Orthop. 2001; 388: 18-25.
11. Ranawat C.S., Flynn W.F. Jr., Deshmukh R.G. Impact of modern technique on longterm results of total condylar knee arthroplasty. Clin Orthop. 1994; 309: 131-135.
12. Rodriguez J.A, Saddler S., Edelman S., Ranawat C.S. Long-term results of total.knee arthroplasty in class 3 and 4 rheumatoid arthritis. J Arthroplasty..1996; 11:141-145.
13. Roffi R.P., Merritt P.O. Total knee replacement after fractures about the knee..Orthop Rev.  1990; 19: 614-620.
14. Scott R.D., Sarokhan A.J., Dalziel R. Total hip and total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1984; 182 :90-98.
15. Sextro GS, Berry DJ, Rand JA. Total knee arthroplasty using cruciate-retaining kinematic condylar prosthesis. Clin Orthop. 2001; 388: 33-40.
16. Stuart M.J., Rand J.A. Total knee arthroplasty in young adults who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70: 84-87.
17. Stuchin S.A., Ruoff M., Matarese W. Cementless total knee arthroplasty in patients with inflammatory arthritis and compromised bone. Clin Orthop. 1991; 273: 42-51. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ