Քրոնիկական դակրիոցիստիտի բուժումը մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի եղանակով (գրականության տեսություն)

Քրոնիկական դակրիոցիստիտը հանդիսանում է արցունքապարկի քրոնիկ բորբոքումը, որը զարգանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի հետևանքով: Այն հանդիսանում է բավականին տարածված պաթոլոգիա և կարող է հանդիպել բոլոր տարիքային խմբերում: 

Ներկայումս կան բազմաթիվ տպագրված աշխատանքներ, որոնք բացահայտում են քրոնիկական դակրիոցիստիտի էթիոլոգիան և պաթոգենեզը:  Տարբեր հեղինակների հետազոտությունների, ինչպես նաև մեր աշխատանքների տվյալներով նկատվում է, որ քրոնիկական դակրիոցիստիտով առավել հաճախ տառապում են կանայք, քան տղամարդիք: Ըստ Baghu B.-ի և Dulal S. -ի տվյալների,  որոնք հետազոտել են 662 խրոնիկական դակրիոցիստիտի դեպք, 67,6% -ը եղել են կին (Baghu B 2005թ): Հիվանդների  միջին տարիքը կազմել է 27 տարեկան: Հեղինակները հետաքրքիր էպիդեմիոլոգիական օրինաչափություն են նկատել հիվանդության տարածվածության տեսակետից` կախված կլիմայական պայմաններից: Ըստ նրանց հետազոտությունների, խրոնիկ դակրիոցիստիտը  առավել տարածված է տաք կլիմայական գոտիներում, քան բարձրալեռնային սառը կլիմայական գոտիներում: Հետազոտությունները կատարվել են Նեպալում: Հիվանդների 87%-ը եղել է ցածրադիր բնակավայրերից, իսկ 13%-ը լեռնային բնակավայրերից (Badhu B, Dulal S, 2005): 

Ըստ մեկ այլ աշխատաքի տվյալների, որը իրակացվել է Սիդնեյի Աչքի կլինիկայում 2005 թվականին, 297 խրոնիկ դակրիոցիստիտով տառապող հիվանդներից 72%-ը եղել է կին, 28%-ը` տղամարդ: Հիվանդերի միջին տարիքը կազմել է 67 տարեկան (Sharma V, 2005):

Ինչպես նշեցինք, խրոնիկական դակրիոցիստիտը հանդիսանում է արցունքապարկի խրոնիկ բորբոքումը, որը զարգանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի հետևանքով (Jane Olver 2002, Martin Dunitz 2002):

Արդեն իսկ ապացուցված է, որ արցունքաքթային խողովակի բլոկադան լինում է երեք հիմնական պատճառներով` բնածին, առաջնային ձեռքբերովի և երկրորդային (Jane Olver 2002):

Արցունքաքթային խողովակի բնածին օբստրուկցիան հիմնականում պայմանավորված է խողովակի դիստալ հատվածում Hasner-ի փականի շրջանում լորձաթաղանթային բնածին մեմբրանայի առկայությամբ (Mac Ewen CJ 1991, Malhotra R. Oliver J 2000): 

Արցունքաքթային խողովակի առջնային ձեռքբերովի բլոկադան զարգանում է քթի լորձաթաղանթի խրոնիկական բորբոքման, քթի միջնապատի ծռության, քթի խեցիների հիպերտրոֆիայի հետևանքով (Young J 1996,Campolattari, BN 1997 ): 

Առաջնային ձեռքբերովի արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի պատճառ են հանդիսանում նաև արցունքային քարերը: Արցունքային քարերը, կամ դակրիոլիտ, հանդիսանում են արցունքային ուղիների հազվագյուտ հանդիպող պաթոլոգիա: (Jane Olver 2002):

Արցուքաքթային խողովակի երկրորդային բլոկադայի պատճառը, որը բերում է խրոնիկական դակրիոցիստիտի զարգացմանը,  հիմնականում հանդիսանում են քթի և դեմքի տրավման, ուռուցքները, ինչպես նաև սիստեմային հիվանդությունները (Conway ST, 1994, Mac Ewen CJ 1991): Արցունքաքթային խողովակի երկրորդային բլոկադայի հետևանքով դակրիոցիստիտ կարող է զարգանալ նաև որոշ սիստեմային հիվանդությունների հետևանքով: Այդ հիվանդություններից են սարկոիդոզը և Wegener-ի հիվանդությունը (Malhotra R. Oliver J, 2000): 

Խրոնիակական դակրիոցիստիտի ռադիկալ վիրահատական բուժումը հանդիսանում է դակրիոցիստոռինոստոմիան:

Դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատությունը գրականության մեջ նկարագրվում է դեռևս անցյալ դարից: Մինչև 1940-ական թվականները սուր կամ խրոնիկ դակրիոցիստիտի կապակցությամբ կատարված վիրաբուժական միջամտությունը հանդիսացել է դակրիոցիստէկտոմիան. արցունքապարկի հեռացումը: Վերջինս, ինչպես հայտնի է, մեր օրերում իրականացվում է միայն  հատուկ ցուցմունքների դեպքում, քանի որ, արցունքապարկի հեռացումից հետո, հիվանդի մոտ մնում է կայուն խրոնիկ արցունքահոսություն:  

Առաջին անգամ դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատությունը, որպես խրոնիկ դակրիոցիստիտի բուժման ռադիկալ մեթոդ, նկարագրվել է իտալացի ակնաբույժ Տոտիի կողմից 1908թին: Վիրահատության իմաստը կայանում էր արցունքապարկի և քթի խոռոչի միջև ֆիստուլայի ստեղծումը: Տոտիի առաջարկած մեթոդով հեռացվում էին արցունքապարկի և քթի լորձաթաղանթի լաթերը: Այս տեխնիկայով վիրահատության հաջողության ելքը խիստ ցածր էր, և կազմում էր 10-15%, քանի որ ստեղծած ֆիստուլան շատ արագ լցվում էր պրոլիֆերացիաներով: 

Հետագայում 1921թ-ին ֆրանսիացի ակնաբույժներ Dupuy-Dutemp-ի կողմից մոդիֆիկացվեց դակրիոցիստոռինոստոմիայի տեխնիկան, որի շնորհիվ որոշակի բարձրացավ բուժման հաջողության ելքը: Հեղինակները առաջարկեցին առանձին-առանձին կարել արցունքապարկի և քթի լորձաթաղանթների առաջային և հետին լաթերը:

Հետագայում այլ հեղինակների կողմից առաջարկվեցին այլ մոդիֆի-կացիաներ, որոնք վերաբերվում էին լաթերի կարման տեխնիկային, օստեոտոմիայի չափերին: 

Ըստ Վ.Ն. Արխանգելսկու մոդիֆկացիայի, դակրիոցիստոռինոստոմիայի ֆիստուլայում առաջարկվեց տեղադրել յուղային տամպոն, հետվիրահատական շրջանում վիրաբուժական ֆիստուլայի բլոկադայից խուսափելու նպատակով: Հեղինակի  մոդիֆիկացիայով, պարաֆինով կամ վազելինով ներծծված 20-25սմ երկարությամբ տամպոնը տեղադրվում էր վիրաբուժական ֆիստուլայում, որը հեռացվում էր հետվիրահատական երրրորդ օրը: Այս տամպոնի նպատակն էր կանխել առաջային և հետին լաթերի կպումը: Սակայն տեխնիկայի թերությունը կայանում էր նրանում, որ բնտյա տամպոնը խախտում էր արցունքի արտահոսքը, և դժվարացնում  էր ֆիստուլայի էպիթելիզացիայի պրոցեսը:

Հետագայում Բ.Ֆ. Չերկունովի կողմից առաջարկվեց բնտյա տամպոնի փոխարեն վիրաբուժական ֆիստուլայում տեղադրել ռետինե իմպլանտ և այն թողնել մինչև հետվիրահատական յոթերորդ օրը: Սակայն այս մեթոդը նույնպես իրեն չարդարացրեց, քանի որ տեղադրված ռետինե իմպլանտը ժամանակից շուտ դուրս էր թռչում և չէր տալիս որևէ կլինիկական արդյունք:

Ըստ Օրլովի մոդիֆիկացիայի, դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահա-տության ժամանակ առաջարկվում էր արցունքապարկի պատի փոքր հատվածի հեռացում, և տամպոնադա արված արցունքապարկը  ներքաշվում  էր օստեոտոմիայի բացվածքի մեջ: Քթի խոռոչից տամպոնը հեղինակները հեռացնում էին հետվիրահատական 6-7րդ օրը: Սակայն այս մեթոդը նույնպես ոչ լիարժեք էր, քանի որ արցունքապարկի և քթի լորձաթաղանթի լաթերի բացակայությունը բերում էր ֆիստուլայի արագ բլոկադային:

Տաումի մոդիֆիկացիայի համաձայն, ձևվում էր արցունքապարկի եռանկյունաձև լաթ, իսկ քթի լորձաթաղանթը ամբուղջությամբ հեռացվում էր: Հեղինակը առաջարկում էր արցունքապարկի լաթը լիգատուրայի օգնությամբ անցկացնել քթի օստեոտոմիայի միջոցով դեպի քթի խոռոչ: Սակայն այս տեխնիկան նույնպես ուներ թերությւոններ, քանի որ արցունքապարկի  չֆիքսած լաթը բերում էր վիրաբուժական ֆիստուլայի բլոկադային (Краснов М, Беляев В 1988):  

Գրականության մեջ նկարագրված են նաև այլ մոդիֆիկայաիներ, որոնք վերաբերվում են օստեոտոմիայի կատարման տեխնիկային և չափերին (մոդիֆիկացիաներ ըստ Սուբոտինի, Սուլտանովի և այլն):

Դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության հաջողության ելքը բարձրացնելու նպատակով վերջին տարիներին որոշ արևմտյան զարգացած կենտրոններում կատարվում է սիլիկոնային բիկանալիկուլյար խողովակի ինտուբացիա վիրաբուժական ֆիստուլայում: 

Բրազիլիայում հետազոտություն կատարած հեղինակները ներկայացրել են արցունքաքթային կանալի բլոկադայի կապակցությամբ կատարված դակրիոցիստոռինոստոմիայի հաջողության և բարդությունների հաճախականությունը, որը կատարվել է Բրազիլիայի Hospital do Servidor Publico Estadual of Sao Paulo հիվանդանոցում 2002 թ-ի ապրիլ ամսից մինչև 2006 թ-ի հուլիս ամիսը: Դակրիոցիստոռինոստոմիան կատարվել է բիկանալիկուլյար սիլիկոնային ինտուբացիայով: Խողովակը հեռացվել է վիրահատությունից 8 շաբաթ հետո: Այսպիսով հեղինակները եկել են եզրակացության, որ սիլիկոնային խողովակի ինտուբացիայով դակրիոցիստոռինոստոմիան հանդիսանում է  բարձր հաջողության ելքով վիրահատություն (Vieira GS, Xavier ME 2008):

Դսկրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության ելքի հաջեղության համար բազմաթիվ մոդիֆիկացիաների շարքում վերջին տարիներին գրականության մեջ հանդիպում են նաև տպագրություններ, որտեղ հետազոտվում է mitomycin C ցիտոտսատիտկի էֆեկտիվությունը հետվիրահատական հաջողության ելքի տեսակետից:

Ներկայումս աշխարհի առաջատար ակնաբուժական կենտրոններում կատարվում է նաև էնդոսկոպիկ լազերային դակրիոցիստոռինոստոմիա: Օստեոտոմիայի համար օգտագործվում են Holmium YAG, Diode, KTP(potassium-titanil-phosphate) լազերները: Սակայն արտաքին դակրիոցիստոռինոստոմիան դեռևս հանդիսանում է խրոնիկ դակրիոցիստիտի բուժման ժամանակակից դասական մեթոդը, և ամենևին չի զիջում իր  առաջատար դիրքերը էնդոսկոպիկ լազերային դակրիոցիստոռինոստոմիայի նկատմամբ (Seider N, 2007թ): Կան բազմաթիվ տպագրություններ, որոնք ներկայացնում են համեմատական հետազոտու-թյունների արդյունքները վերը նշված վիրահատական տեխնիկաների դեպքում (Tsibas A, Davis G 2009): Ըստ այդ տպագրությունների, արտաքին դակրիոցիստոռինոստոմիայի հետվիրահատական հաջողության տոկոսային արդյունքները գերազանցում են էնդոսկոպիկ ռինոստոմիային: 

Այսպիսով, չնայած այն հանգամանքին, որ վերջին տարիներին աշ-խարհի բազմաթիվ առաջատար ակբանուժական կենտրոններում առաջարկվել են դակրիոցսիտոռինոստոմիայի մոդիֆիկացիաներ, որոնք որոշակիորեն բարձրացնում են խրոնիկ դկարիոցիստիտի բուժման արդյունավետությունը, դեռևս Հայաստանում մինչև վերջին տարիները քրոնիկական դակրիոցիտիտի բուժման էֆեկտիվությունը դեռևս մնում էր խիստ ցածր մակարդակի վրա:  Ուստի խիստ արդիական է առաջարկել դակրիոցիտոռինոստոմիայի նորագույն մոդիֆիկացիաներ, որոնք կբարձրացնեն քրոնիկական դակրիոցիստիտի վիարհատական բուժման արդյունավետությունը Հայաստանում:

Գրականություն 

1. Jane Olver  “Colour atlas of lacrimal surgery”, UK 2002
2. Martin Dunitz ”Oculoplastic surgery”, UK 2002
3. Ametican Academy of Ophthalmology , Basic and clinical science course, “Orbit eyelids and lacrimal system” 2000
4. William B. Stewart, MD “Ophthalmic plastic and reconstructive surgery”, 1984
5. Краснов МЛ, Беляев ВС, “Руководство по глазной хирургии” 1988
6. Bartley GB “Aquired lacrimal drainage obstruction”, 1993
7. Stefananyszyn MA, “Lacrimal sac tumours”, 1994
8. Conway ST, “Evaluation and management of functional nasolacrimal blocage, Ophthalmic plastic and reconstructive surgery” 1994
9. Mac Ewen CJ, “The fluorescein disappearance test”, 1991
10. Malhotra R. Oliver J, “Diagrammatic representation of lacrimal disease”, 2000
11. Welham RAN, “Investigations for patients undergoing lacrimal surgery”, 1998
12. Francis JC Computer tomography of the lacriman drainage system, 1999
13. Young J, Managing congenital lacrimal obstruction in general, 1997
14. Young J, “Congenital nasolacrimal duct obstruction in the second year of life” , 1996
15. Campolattari, BN, Spectrum of pediatric dacryocystitis, medical and syrgical management, 1997
16. Paysse, EA,“Management  amd complications of congenital dacryocele with concurrent intranasal mucocele”, 2000 
17. Yazici B, Akova B, “Simultaneous bllateral external dacryocystorhinostomy “. Bursa, Turkey 2007:
18. Watts P, Ram AR, Coparison of external dacryocystorhinostomy and 5FU augmented endonasal laser dacryocystorhinostomy. A retrospective review. 2001, United Kingdom
19. Sharma V, Martin PA “Evaluation of the cosmetic significance of external dacryocys-torhinostomy scars”. Australia, 2005
20. Olver JMը ” Tips on how to avoid the DCR scar.”Օrbit 2005
21. Ceasar RH, Fernando G “Scaring in external dacryocystorhinostomy: fact or fiction?” Australia, 2005
22. Watts P, Ram AR, Coparison of external dacryocystorhinostomy and 5FU augmented endonasal laser dacryocystorhinostomy. A retrospective review. 2001, United Kingdom
23. Tsirbas A, Davis G, “Revision dacryocystorhinostomy: a comparison of endoscopic and external techniques”. 2005 թ, Australia
24. Ranga RK,և Yadav SP, “Endo-DCR: is it the road for external DCR?” India 2008 
25. Kupper DS, 2005 թ, Պորտուգալիա. Ranga RK, 2008 թ, Հնդկաստան, Ressiniotis T, 2005 թ, Անգլիա
26. Seinder N, Kaplan N “Effect of timing of external dacryocystorhinostomy on surgical out-come”. Israel 2007.
27. Vieira GS, Xavier ME Results and complications of bicanalicular intubation in external dacryocystorhinostomy. Arq Bras Ophthalmol. 2008 Jul-Aug,71(4):529 -33
28. Usul H, Kuzeili K, “Meningitis and pneumocephalus, A rare case of complication of external dacryocystorhinostomy”. Turkey 2004
29. Junceda –Moreno J, Dos-Santos-Bernando V, “Double intubation technique for the treat-ment of epiphora in complicated cases”. Spain, 2006.
30. Boboridis KG, Bunce C,“Outcome of external dacryocystorhinostaomy with mem-branectocy of a distal canalicular obstruction”. Greece 2005
31. Savino G, “Surgical treatment of obstruction of the nasolacrimal duct in patients with anatomical endonasal variants”: Italy 2007
32. “Bicanalicular silicone intubation in aquired partial nasolacrimal duct obstruction”, Netherlands, 2008
33. Mauffrav RO, Hassan AS, “Double silicone intubation as treatment for persistent con-genital nasolacrimal duct obstruction”, USA 2004
34. Yu G, Wu Q “Lacrimal intubation with the Ritleng system in conjenital nasolacrimal duct obstruction in cildren” 2008
35. Kay KM, Woo KI “Acquired nasolacrimal duct obstruction in children”, Korea, 2007
36. Maheshwari R, Maheshwari S, Acute dacryocystitis causing orbital cellulitis and abscess. Orbit. 2009;28(2-3):196-9.
37. Martins MC, Ricardo JR, Akaishi PM, Velasco e Cruz AA. Orbital abscess secondary to acute dacryocystitis: case report. Arq Bras Oftalmol. 2008 Jul-Aug;71(4):576-8. 
38. Repp DJ, Burkat CN. Lacrimal excretory system concretions: canalicular and lacrimal sac. Ophthalmology, USA 2009
39. Lliadelis ED, Karabatakis VE. Dacryoliths in series of dacryocysrorhinostomies: histologic and chemical analisis. Eur J Ophthalmology, Greece 2006
40. Aydin U, Hastar E. Dacryolith: two case reports. DEntomaxillofac Radiol Turkey, 2007
41. Moscato EE.Atypical canaliculitis Ophthal Plast Reconstr Surg, USA 2008.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ