Հիպերտոնիկ հիվանդություն և երկրորդային զարկերակային հիպերտենզիաներ

Զարկերակային հիպերտենզիան 140/90 մմ ս.ս.-ից ավելի զարկերակային ճնշման բարձրացումն է, որը գրանցվում է մի քանի շաբաթվա ընթացքում իրականացված կրկնակի չափումների ժամանակ։

Ամբողջ աշխարհում զարկերակային հիպերտենզիան ամենատարածված սրտանոթային համախտանիշն է։ Ռուսաստանում և ԱՄՆ-ում դրա տարածվածությունը մեծահասակ բնակչության շրջանում մոտ 15-25% է։

Զարկերակային հիպերտենզիան, լինելով սրտանոթային հիվանդություններ՝ հատկապես սրտամկանի ինֆարկտի և ինսուլտների «կառավարվող» ռիսկի գործոն, նպաստում է վաղաժամ հաշմանդամության և մահացության, որոնք ավելի բարձր են Ռուսաստանում և առհասարակ ԱՊՀ-ում, քան զարգացած երկրներում։ Վերջինի պատճառներից են.

• բնակչության շրջանում թերի պատկերացումները այս վտանգավոր ռիսկի գործոնի վերաբերյալ, որը վերջին տասնամյակներում ստացել է «լռակյաց մարդասպանի» համբավ (silent killer),
• արյան զարկերակային ճնշումը պարերաբար որոշելու, սրտանոթային հիվանդությունների այլ ռիսկի գործոնների դեմ մշտապես պայքարելու և առողջ ապրելակերպի անհրաժեշտության անտեսելը,
• զարկերակային հիպերտենզիայի դեպքում անկանոն, կուրսային, առանց ախտածին հիմքը հաշվի առնելու հակահիպերտենզիվ բուժում նշանակելը, դեղեր ընդունելու և դրանց դեղաչափը փոփոխելու որոշում ընդունելը՝ հիմնվելով հիվանդի ինքնազգացողության և գանգատների վրա։

Տարբերում են էսենցիալ հիպերտենզիա (հիպերտոնիկ հիվանդություն), որի հիմնական կլինիկական նշանը անհայտ պատճառներից առաջացող արյան զարկերակային ճնշման բարձրացումն է (դեպքերի 90-95%), և երկրորդային (ախտանիշային) հիպերտենզիա, որի պատճառը որևէ օրգան-համակարգի ախտահարումն է։ Հիպերտոնիկ հիվանդության ախտորոշումը ճշտելու համար ժխտում են բոլոր այն պատճառները, որոնք կարող են առաջացնել ախտանիշային հիպերտենզիա։ Կողմնորոշիչ նշանակություն ունի հետևյալ օրինաչափությունը։ Որպես կանոն, մինչև 15-20 տարեկան հասակում զարկերակային հիպերտենզիան պայմանավորված է երիկամային (օրինակ՝ քրոնիկական գլոմերուլոնեֆրիտ), հեմոդինամիկ (աորտայի կոարկտացիա), էնդոկրին (ֆեոքրոմոցիտոմա, Կոնի համախտանիշ), նյարդածին պատճառներով, 15-30՝ նեյրոցիրկուլյատոր դիստոնիայով, 30-50՝ հիպերտոնիկ հիվանդությամբ, 50-ից մեծ՝ երիկամային, մեկուսացած սիստոլիկ հիպերտենզիայով, վերտեբրոբազիլյար անոթային անբավարարությամբ։

Հիպերտոնիկ հիվանդության և ախտանիշային հիպերտենզիաների ախտածագման հիմնական մեխանիզմները

Հետազոտություններ

• Սրտի պերկուսիա և աուսկուլտացիա։ Կարող են լսվել III և (կամ) IV տոներ, միթրալ հարաբերական անբավարարության սիստոլիկ աղմուկ։
• Ծայրամասային, քնային, երիկամային զարկերակների աուսկուլտացիա։ Երիկամային զարկերակի աթերոսկլերոզի հետևանքով հարպորտային շրջանում մոտ 50% դեպքերում կարելի է լսել սիստոլիկ աղմուկ։
• Էլեկտրասրտագրություն։ Կարող են հայտնաբերվել սրտամկանի գերաճի մասին վկայող նշաններ (25-50% զգայունությամբ և 95% յուրահատկությամբ).

          —    RV5 -ի և RV6 -ի ամպլիտուդը 25 մմ-ից բարձր,
          —    SV1 -ի և SV2 -ի ամպլիտուդը 25 մմ-ից բարձր,
          —    V5 կամ V6 արտածման մեջ ամենամեծ R ատամիկի և V1 կամ V2 արտածման մեջ ամենամեծ S ատամիկի ամպլիտուդների
                գումարը 35 մմ-ից մեծ է,
         —    կրծքային արտածումներում փորոքային ակտիվացման ժամանակահատվածը (QRS կոմպլեքսի սկզբից մինչև R ատամիկի
                գագաթը, ՉՐպՎÿ ՉվցՑՐպվվպչՏ ՏՑՍսՏվպվՌÿ) 0,04 վայրկյանից մեծ է,
          —    RaVL > 11 մմ,
          —    RI > 12 մմ,
          —    RaVF > 20 մմ,
          —    RI + SIII > 25 մմ,
          —    RaVL + SIII > 13 մմ,
          —    V4 - V6 կրծքային, I, II ստանդարտ և aVL արտածումներում ST սեգմենտի փոփոխություններ (թեք վերընթաց դեպրեսիա),
                բացասական կամ երկֆազ T ատամիկ։

Հաճախ հայտնաբերում են նաև նախասրտերի շողացում, վերփորոքային տախիկարդիա, նախասրտային և փորոքային էքստրասիստոլաներ, I-II աստիճանի նախասիրտ-փորոքային պաշարում և այլ ռիթմի խանգարումներ։

• Մեզի ընդհանուր քննություն։ Սկզբնական շրջանում փոփոխություններ չկան, այնուհետև ի հայտ է գալիս միկրոալբումինուրիա և պրոտեինուրիա։
• Արյան կենսաքիմիական քննություն։ Խոլեստերինի, գլյուկոզայի, միզաթթվի, կրեատինինի և էլեկտրոլիտների մակարդակի որոշում։
• Օֆթալմոսկոպիա։ Աչքի հատակում կարող են նշվել զարկերակիկների նեղացում, զարկերակիկների և երակիկների խաչաձևում (Գուն-Սալյուսի ախտանիշ), էքսուդատներ, արյունազեղումներ, տեսողական նյարդի պտկիկի այտուց։
• Կրծքավանդակի օրգանների՝ սրտի, թոքերի ռենտգեն հետազոտություն։
• Էխոսրտագրություն։ Սրտամկանի գերաճի մասին վկայում են միջնապատի հաստությունը տղամարդկանց մոտ 13 մմ-ից ավելի, կանանց՝ 12 մմ-ից ավելի և ձախ փորոքի հետին պատի հաստությունը համապատասխանաբար 12 մմ-ից և 11 մմ-ից ավելի։
• Անոթային դոպլերագրություն։ Հայտնաբերվում են բուն հիպերտենզիայի և հարաճող աթերոսկլերոզի հետևանքով առաջացած ծայրամասյին անոթների նեղացման նշանները։

Զարկերակային ճնշման չափում

Ցանկացած հիվանդի կամ առողջ անձի մոտ, որն այցելել է ցանկացած բուժհիմնարկություն, պարտադիր պետք է չափել զարկերակային ճնշումը։

Զարկերակային հիպերտենզիան ախտորոշվում է, եթե 3 ամսվա ընթացքում 3 անգամ կատարված արյան ճնշման չափումը ցույց է տալիս 140/90 մմ ս.ս. մակարդակից բարձր թվեր (ամեն անգամ հաշվի են առնում 3 չափումների միջին թվերը)։

• Չափելուց առաջ 4-6 ժամվա ընթացքում հիվանդը չպետք է ընդունի կոֆեին պարունակող խմիչքներ, 2 ժամվա ընթացքում չպետք է ծխի, 30 րոպեի ընթացքում չպետք է ուտի։
• Նախքան արյան ճնշման չափելը հիվանդն առնվազն 5 րոպե պետք է գտնվի հանգիստ վիճակում։
• Արյան ճնշումը չափելու ժամանակ հիվանդը պետք է լինի նստած, աջ ձեռքը՝ հագուստից ազատ, հենած սեղանին և սրտի մակարդակին։ Շաքարային դիաբետով և օրթոստատիկ հիպոտենզիայով հիվանդների, հատկապես տարեցների, ճնշումը չափում են նաև կանգնած վիճակում։
• Տոնոմետրի մանժետի լայնքը պետք է լինի աջ բազկի տրամաչափի 40%-ից ոչ պակաս, իսկ երկարությունը՝ այդ տրամաչափից առնվազն 2 անգամ մեծ։ Մանժետը կապվում է աջ բազկին այնպես, որ արմնկափոսը լինի ազատ։
• Առավել ստույգ տվյալներ են ստացվում սնդիկային տոնոմետրով չափելիս։
• Չափելիս ճնշումը տոնոմետրում պետք է բարձրացնել այնքան, որ այն 30 մմ սնդ. սյան մեծությունով բարձր լինի ստետոսկոպով լսվող պուլսացիայի դադարեցմանն անհրաժեշտ մակարդակից։ Այնուհետև ճնշումը դանդաղ (2 մմ վայկյանում) իջեցնել։
• Դիաստոլիկ ճնշմանը համապատասխանում է պուլսացիան դադարելու մակարդակը (ըստ Կորոտկովի 5-րդ տոնը)։
• Ճնշումը չափելուց 1-2 րոպե անց կրկնում են չափումը և գրանցում միջին մեծությունները` մինչև 2 մմ. ս.ս. ճշտությամբ (օրինակ՝ 128/86 մմ ս.ս.)։
• Ախտորոշումը ճշտելու համար անհրաժեշտ է կրկնել արյան ճնշման չափումը շաբաթը մեկ (ցանկալի է տնային պայմաններում), իսկ թիրախ-օրգանների ախտահարման նշանների առկայության դեպքում՝ 3։ Կրիզի ժամանակ ախտորոշումը ճշտվում է անհապաղ։

Դասակարգում

Հանձնարարականներ 18-ից մեծ անձանց զարկերակային արյան ճնշման մակարդակից կախված հետազոտելու և բուժելու վերաբերյալ

Ծանոթություն. մեկուսացած սիստոլիկ հիպերտենզիայի ժամանակ, որը հաճախ զարգանում է տարեցների շրջանում, արյան սիստոլիկ ճնշումը 140 մմ ս.ս.-ից բարձր է, իսկ դիաստոլիկը՝ 90 մմ ս.ս.-ից ցածր։

Զարկերակային հիպերտենզիայի պրոգնոզի վրա ազդող գործոններ

Ըստ նշված գործոնների և զարկերակային ճնշման մակարդակի՝ տարբերում են սրտանոթային բարդություններ՝ առաջին հերթին սրտամկանի ինֆարկտ և ինսուլտ զարգանալու վտանգի 4 աստիճան՝ ցածր, միջին, բարձր և շատ բարձր։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Որոշ դեպքերում արյան զարկերակային ճնշման բարձր թվեր գրանցվում են միայն բուժհիմնարկում, մինչդեռ տան պայմաններում ճնշումը բնականոն մակարդակի է՝ վկայելով անոթաշարժ կենտրոնների ֆունկցիայի անկայունության մասին։ Զարկերակային ճնշման շուրջօրյա մոնիտորինգի ժամանակ գրանցում են 125/80 մմ ս.ս. մակարդակից ցածր միջին թվեր։ Հիպերտենզիայի այդ տարբերակը կոչվում է «օֆիսային հիպերտենզիա»։

Զարկերակային հիպերտենզիաների տարբերակիչ ախտորոշման համար կարևոր է հիշել, որ ախտանիշային հիպերտենզիաներին բնորոշ է հետևյալը՝

• զարկերակային հիպերտենզիայի մինչև 20 և 50-ից մեծ տարիքում ի հայտ գալը,
• սուր սկիզբ, ի սկզբանե կրիզային ընթացք (կամ էլ հակառակը՝ կրիզների բացակայություն) և զարկերակային ճնշման կայուն, խիստ արտահայտված (հիմնականում դիաստոլիկ ճնշման հաշվին) բարձրացում, իրար հաջորդող շրջանների բացակայություն,
• չափավոր կամ ծանր զարկերակային հիպերտենզիա,
• չարորակ ընթացք, թիրախ-օրգանների արագ և արտահայտված ախտահարում,
• հարաբերական ռեզիստենտություն ավանդական հիպոտենզիվ բուժման հանդեպ,
• անամնեզում՝ երիկամային հիվանդություն, զարկերակային հիպերտենզիա կամ նեֆրոպաթիա հղիության ընթացքում, շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա, ուրոդինամիկայի խանգարում և այլն,
• այտուցային համախտանիշի առկայություն, առանց արտահայտված սրտային անբավարարության (բնորոշ է տարեցներին),
• միզային նստվածքի նույնիսկ աննշան փոփոխություններ կամ պրոտեինուրիա ախտորոշումը ճշտելու ժամանակահատվածում,
• ուղեկցող շաքարային դիաբետ,
• արտահայտված մկանային թուլություն (հիպոկալիեմիա),
• հիպերթիրեոզի նշաններ,
• դիզօվուլյատոր խանգարումներ (դաշտանադադարի շրջան),
• Կուշինգի համախտանիշի նշաններ,
• ակրոմեգալիայի նշաններ (նույնիսկ թեթև),
• սիստոլիկ և դիաստոլիկ ճնշման թվերի արտահայտված տարբերություն,
• արտահայտված բրադիկարդիա,
• իրանի ստորին հատվածի ոչ պրոպորցիոնալ թույլ զարգացում,
• վերտեբրոբազիլյար անոթային անբավարարության և քնային զարկերակների խցանող ախտահարում։

Ախտանիշային (երկրորդային) հիպերտենզիաներ

• Երիկամների պարենխիմայի ախտահարման արդյունքում առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա (զարկերակային հիպերտենզիաների 2-5%, ախտանիշային հիպերտենզիաների մոտ 67%)

o    Քրոնիկական գլոմերուլոնեֆրիտներ
o    Դիաբետիկ նեֆրոպաթիա
o    Տուբուլոինտերստիցիալ նեֆրիտ
o    Երիկամների պոլիկիստոզ
o    Երիկամների ամիլոիդոզ
o    Քրոնիկական պիելոնեֆրիտներ
o    Երիկամի ուռուցք
o    Երիկամի վնասվածք
o    Երիկամի միայնակ կիստա
o    Երիկամի տուբերկուլյոզ
o    Երիկամի հիպոպլազիա

• Երիկամային զարկերակների ախտահարման (ստենոզ) արդյունքում առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա (զարկերակային հիպերտենզիաների 1-2%)

o    Երիկամային զարկերակների աթերոսկլերոզ (60-70%)
o    Ֆիբրոմկանային դիսպլազիա (30-40%)
o    Երիկամային զարկերակի անևրիզմ
o    Երիկամային զարկերակի կամ երակի թրոմբոզ
o    Երիկամային զարկերակ-երակային ֆիստուլներ
o    Ոչ յուրահատուկ աորտոարտերիիտ (Տակայասուի հիվանդություն)
      —    հիպերտենզիայի հանկարծակի սկիզբ 35-50 տարեկանում,
      —    սիստոլիկ աղմուկ հարպորտային շրջանում,
      —    հիպոկալիեմիա

• Էնդոկրին պատճառներից առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա (զարկերակային հիպերտենզիաների 0,1-1%)

o    Առաջնային հիպերալդոստերոնիզմ (ալդոստերոն արտադրող ադենոմա՝ Կոնի համախտանիշ, ադրենոկորտիկալ կարցինոմա,
      առաջնային մակերիկամային հիպերպլազիա, իդիոպաթիկ երկկողմանի մակերիկամային հիպերպլազիա)
      —    հիպերալդոստերոնիզմ,
      —    հիպոկալիեմիա,
      —    ԷՍԳ-ի վրա՝ հարթված T ատամիկ,
      —    մկանային թուլություն,
      —    պոլիուրիա,
      —    գլխացավ,
      —    պոլիդիպսիա,
      —    անցողիկ ջղակծկումներ,
      —    տեսողության խանգարում,
      —    դյուրհոգնածություն,
      —    մկանացավ
o    Հիպերթիրեոզ
      —    տախիկարդիա,
      —    սրտի հարվածային ծավալի աճ,
      —    բարձր սիստոլիկ զարկերակային ճնշում,
      —    քաշի կորուստ,
      —    դող,
      —    արտահայտված քրտնարտադրություն, տաք, խոնավ մաշկ,
      —    վահանաձև գեղձի չափերի աճ,
      —    եռյոդթիրոնինի, թիրոքսինի մակարդակի աճ,
      —    թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակի անկում
o    Հիպոթիրեոզ
      —    բրադիկարդիա,
      —    սրտի հարվածային ծավալի անկում,
      —    բարձր դիաստոլիկ զարկերակային ճնշում,
      —    քնկոտություն,
      —    թուլություն,
      —    մազաթափություն,
      —    քաշի ավելացում,
      —    թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակի աճ
o    Կուշինգի համախտանիշ
      —    գիրսուտիզմ,
      —    լուսնանման դեմք,
      —    կենտրոնամետ ճարպակալում,
      —    ստրիաներ,
      —    չիբաններ,
      —    գլյուկոզայի հանդեպ տոլերանտության խանգարում
o    Ակրոմեգալիա
      —    բիտեմպորալ հեմիանօպսիա,
      —    ԱԿՏՀ-ի, սոմատոտրոպ հորմոնի մակարդակի աճ
o    Ֆեոքրոմոցիտոմա (կատեխոլամին արտադրող ուռուցք, որը մոտ 90% դեպքերում տեղակայված է մակերիկամներում, սակայն կարող է
      լինել նաև հարողնաշարային սիմպաթիկ հանգույցներում)
      —    հանկարծակի զարգացող, նոպայական գլխացավ,
      —    քրտնարտադրություն,
      —    սրտխփոց,
      —    տախիկարդիա,
      —    վախ,
      —    գունատություն,
      —    վերջույթների դող,
      —    որովայնի ցավ,
      —    տեսողության խանգարումներ,
      —    ադրենալային կրիզեր, որոնք զարգանում են ինքնաբերաբար կամ որովայնը շոշափելիս, ուղեկցվում հիպերգլիկեմիայով,
             հիպերկատեխոլեմիայով,
      —    կատեխոլամինների նյութափոխանակության ակտիվացում (շուրջօրյա մեզի մեջ ադրենալինի և նորադրենալինի ու
             վանիլիլմինդալաթթվի քանակի աճ)

• Հեմոդինամիկ պատճառներից առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա

o    Աորտալ անբավարարություն
     —    բարձր սիստոլիկ ճնշում՝ ցածր (նույնիսկ զրոյական) դիաստոլիկի դեպքում
o    Աորտայի աթերոսկլերոզ
     —    տարեց անձանց մեկուսացած սիստոլիկ հիպերտենզիա
o    Կանգային սրտային անբավարարություն
     —    հաճախ հանդիպում է միթրալ ստենոզի ժամանակ, որն ուղեկցվում է ծանր սրտային անբավարարությամբ (III-IV ֆունկցիոնալ
           դաս՝ ըստ NYHA)
o    Աորտայի կոարկտացիա
      —    իրանի վերին հատվածի գերզարգացում, իսկ ստորինի՝ հակառակը,
      —    ազդրային անոթազարկի թուլացում և դանդաղում,
      —    միջթիակային տարածությունում՝ սիստոլիկ աղմուկ սիստոլայի փուլի վերջում,
      —    ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվող «աորտայի աղեղի համախտանիշ» կոարկտացիայի մակարդակին և կողոսկրերի ուզուրաներ,
      —    վերին և ստորին վերջույթների ճնշման տարբերությունը 15-20 մմ ս.ս.-ից բարձր
o    Նյարդային պատճառներից առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա
o    Գլխուղեղի վնասվածք
o    Գլխուղեղի և ողնուղեղի պատյանների բորբոքային կամ ուռուցքային ախտաբանություն
o    Հղիության ընթացքում առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա
o    Դեղեր կիրառելուց առաջացած զարկերակային հիպերտենզիա
o    Ադրենոմիմետիկներ (էֆեդրին, փսևդոէֆեդրին, ֆենիլեֆրին)
o    Ներքին ընդունման հակաբեղմնավորիչներ և էստրոգենային պատրաստուկներ
o    Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ միջոցներ
o    Գլյուկոկորտիկոստերոիդներ
o    Միներալոկորտիկոիդներ (կարբենոքսոլոն)
o    Տրիցիկլիկ հակադեպրեսանտներ
o    Էրիթրոպոետին
o    Ցիկլոսպորիններ

Հիպերտոնիկ կրիզ

Հիպերտոնիկ կրիզը վեգետատիվ նյարդային համակարգի խանգարումով («վեգետատիվ փոթորիկ») արյան սիստոլիկ և դիաստոլիկ ճնշման հանկարծակի բարձրացումն է հիպերտոնիկ հիվանդությամբ և ախտանիշային հիպերտենզիայներով տառապող հիվանդների մոտ։ Հաճախ, բայց ոչ միշտ, կրիզի ժամանակ դիաստոլիկ ճնշումը բարձրանում է 120 մմ ս.ս. մակարդակից ավելի և դիտվում են էնցեֆալոպաթիայի նշաններ։

Հիպերտոնիկ կրիզ զարգանալուն կարող են նպաստել ինչպես էկզոգեն (հոգեհուզական կամ ֆիզիկական գերլարում, մթնոլորտային ճնշման տատանումներ, կերակրի աղի կամ հեղուկների ավելցուկի ընդունում, հիպոտենզիվ դեղերի հանկարծակի ընդհատում, ալկոհոլի չարաշահում, ծխելը), այնպես էլ էնդոգեն գործոնները (երկրորդային հիպերալդոստերոնիզմ, հիպերռենինեմիա երիկամների արյան շրջանառության հանկարծակի խանգարվելու արդյունքում, սրտամկանի և ուղեղի սուր իշեմիա, վիսցերովիսցերալ ռեֆլեքսներ, ուրոդինամիկայի խանգարում, հետդաշտանադադարային հորմոնային խանգարումներ, գիշերային ապնոյեի համախտանիշ և այլն)։

Կրիզների ախտածագման մեջ որոշ դեր են խաղում նաև անոթային կծկանքի հանդեպ ժառանգական նախատրամադրվածությունը, արյան մեջ անգիոտենզին II-ի և նորադրենալինի բարձր մակարդակը, ինչպես նաև անոթալայնիչ նյութերի՝ պրոստացիկլինի (PgI2), բրադիկինինի, ազոտի օքսիդի անբավարարությունը։

Արյան հանկարծակի բարձրացումը հանգեցնում է նրան, որ պսակային և ուղեղային արյան շրջանառությունը չի հասցնում հարմարվել նոր հեմոդինամիկ պայմաններին, և արդյունքում տուժում է կենսական կարևոր օրգանների ինքնակարգավորումը։
Հիպերտոնիկ կրիզների դասակարգումը՝ ըստ Ռատների
________________________________________________________________
Ադրենալինային (հիպերկինետիկ, I ձև) կրիզ

• շվում են սիմպաթիկոտոնիա, հիպերկատեխոլամինեմիա։ Սրտի հարվածային և րոպեական ծավալների աճը չի ուղեկցվում ծայրամասային զարկերակների համաչափ լայնացումով, քանզի, ß1-ընկալիչներից բացի, ադրենալինը դրդում է նաև անոթների ß1-ընկալիչներն՝ առաջացնելով օրգանների պերֆուզիայի կտրուկ խանգարում և երակային ներհոսի աճ։
• Հաճախ զարգանում է զարկերակային հիպերտենզիայի վաղ շրջաններում։
• Պուլսային ճնշումը բարձր է։
• Հիվանդը նշում է գլխացավ, գլխապտույտ, նողկանք, սրտխփոց, առատ միզարտադրություն։ Մաշկը խոնավ է, դեմքի և մարմնի վրա նշվում են կարմիր բծեր։ Հիվանդը դյուրագրգիռ է, լացկան։
• Կարող են նշվել հիպերգլիկեմիա, հիպերկոագուլյացիա։
• Կրիզը տևում է մի քանի րոպեից մինչև 2-3 ժամ։ Բարդությունները հազվադեպ են։
• Վիճակը կարող է կարգավորվել նույնիսկ միայն սեդատիվ դեղեր օգտագործելուց։

Նորադրենալինային (հիպոկինետիկ, II ձև) կրիզ

• Արտահայտված է հյուսվածքներում հեղուկի կուտակումը (հիպերհիդրատացիա)։ Հիպերհիդրատացիան խթանում է հիպոթալամուսում էնդոգեն գլիկոզիդային նյութի արտադրությունը, որն օժտված է անոթասեղմիչ հատկությամբ (այն պաշարում է Na+-K+-կախյալ ԱԵՖ-ազան, դրանով իսկ ավելացնում ներբջջային Ca2+-ի քանակը ռեզիստիվ անոթների հարթ մկանաթելերում)։
• Հաճախ զարգանում է զարկերակային հիպերտենզիա ուշ շրջանում։
• Նախքան կրիզն արդեն առկա են թիրախ-օրգանների՝ սրտի, ուղեղային անոթների և երիկամի ծանր ախտահարման նշաններ։
• Սկիզբն աստիճանական է, ընթացքը՝ ծանր, բարդությունների առաջացումով։
• Աճում է և՛ սիստոլիկ, և՛ դիաստոլիկ ճնշումը։ Պուլսային ճնշումը չի աճում կամ ցածր է։
• Կրիզը տևում է 3-4 ժամից մինչև 4-5 օր։
• Հիվանդի մաշկը չոր է, գունատ, այտուցված։
• Գերակշռում են ուղեղային ախտանիշները. գլխացավ, քնկոտություն, անշարժություն, տեսողության անցողիկ խանգարումներ, պարեսթեզիաներ, փսխում, գիտակցության խանգարումներ։
• Կարող են զարգանալ էպիլեպտանման ցնցումներ, անուրիա։
• Կրիզը բուժմանը ենթարկվում է դժվարությամբ։

Հիպերտոնիկ կրիզների դասակարգումն՝ ըստ Կուշակովսկու

Նեյրովեգետատիվ կրիզ

• Հիվանդը գրգռված է, անհանգիստ, վախեցած, առկա է ձեռքերի դող, մաշկը խոնավ է, մարմնի ջերմաստիճանը՝ ենթատենդային։ Բարձրանում է առավելապես սիստոլիկ ճնշումը։ Առկա է տախիկարդիա։ Կրիզի ավարտին՝ առատ միզարտադրություն։

Այտուցային կրիզ

• Հիվանդն արգելակված է, քնկոտ, դեմքն ու ձեռքերն այտուցված են, առկա է մկանային թուլություն, բարձրանում է ինչպես սիստոլիկ, այնպես էլ դիաստոլիկ ճնշումը։ Միզարտադրությունը նվազում է։

Ցնցումային կրիզ

• Բնորոշ են գիտակցության կորուստ, տոնիկ և կլոնիկ ցնցումներ։

Հիպերտոնիկ կրիզների բարդությունները

• Սուր ձախ փորոքային անբավարարություն (սրտային ասթմա, թոքի այտուց), անկայուն ստենոկարդիա, սրտամկանի ինֆարկտ
• Աորտայի կրծքային հատվածի շերտազատող անևրիզմ
• Էնցեֆալոպաթիա, թրոմբոզ, ինսուլտներ
• Սուր երիկամային անբավարարություն

Բուժում

Զարկերակային հիպերտենզիայով հիվանդների մեծամասնության շրջանում երկարատև դեղորայքային բուժումն իրականցվում է անկախ նրանից՝ հայտնի է պատճառային գործոնը, թե՝ ոչ։ Կարևոր է, որ երիկամային պարենխիմայի ախտահարումով պայմանավորված երկրորդային հիպերտենզիայի և հիպերտոնիկ հիվանդության դեղորայքային բուժումը նույնն է։

Հակահիպերտենզիվ դեղորայքային բուժումը մեկ պատրաստուկով արդյունավետ է հիպերտենզիայի սկզբնական շրջաններում, այն էլ ոչ բոլոր դեպքերում։ Հաճախ անհրաժեշտ է զուգակցել երկու կամ ավելի հակահիպերտենզիվ դեղեր ցածր դեղաչափերով՝ դրանով իսկ ուժեղացնելով դեղերի ազդեցությունը, կանխելով կողմնակի ազդեցությունների զարգացումը և էլ ավելի կարգավորելով թիրախ-օրգանների ֆունկցիոնալ վիճակը։

Բուժման արդյունավետության բարձրացման գրավականներից է հիվանդին զարկերակային հիպերտենզիայի և դրա բուժման մասին մատչելի բացատրություն տալը։ Հիվանդը պետք է իմանա, որ հիվանդությունը ոչ բոլոր դեպքերում է լիակատար բուժվում, սակայն բուժման արդյունքում զարկերակային ճնշումը կարգավորվում է։

Զարկերակային հիպերտենզիայի բուժման հիմնական նպատակները.

• նվազեցնել արյան զարկերակային ճնշումը երիտասարդ և միջին տարիքի անձանց, շաքարային դիաբետով տառապողների մոտ և երիկամային անբավարարության ու պրոտեինուրիայի առկայության դեպքում մինչև 130/85 մմ ս.ս., իսկ տարեց անձանց մոտ՝ մինչև 140/90 մմ ս.ս.,
• կանխել կամ դանդաղեցնել սրտանոթային բարդությունները,
• բարելավել հիվանդի կյանքի որակը։

Ոչ դեղորայքային միջոցառումներ

Ոչ դեղորայքային միջոցառումներն իրականացվում են բոլոր դեպքերում՝ անկախ արյան ճնշման մակարդակից և թիրախ-օրգանների ախտահարման խորությունից։ Չափավոր արտահայտված զարկերակային հիպերտենզիայի սկզբնական շրջանում 40-60% հիվանդների ճնշումը կարող է կարգավորվել անգամ առանց դեղորայքային բուժման։

•    Կերակրի աղի սահմանափակում մինչև օրը 6 գ։ Կերակրի աղի արտահայտված սահմանափակումը (օրը 1-2 գ ավելի) կարող է ակտիվացնել ռենին-անգիոտենզինային համակարգը։ Այս միջոցառումը առավել արդյունավետ է ճարպակալումով և ավելորդ քաշով հիվանդների շրջանում։

•    Սննդակարգում ածխաջրատների և կենդանական ծագման հագեցած ճարպերի քանակի սահմանափակում, կալիումով (հավանաբար, նաև մագնիումով և կալցիումով) հարուստ սննդամթերքի, բանջարեղենի և մրգերի ավելացում (բացառությամբ շաքարային դիաբետով, քրոնիկական երիկամային հիվանդությամբ, ԱՓՖ-ի պաշարիչներ ընդունող հիվանդների), ձկնեղենի և ծովային մթերքների հնարավորին չափ շատ օգտագործում։

•    Մարմնի քաշի կարգավորում։ Դա նպաստում է արյան ճնշման նվազեցմանը, բարելավում վիճակը շաքարային դիաբետով, դիսլիպիդեմիաներով և սրտամկանի գերաճով հիվանդների մոտ։ Առավել արդյունավետ է, եթե զուգակցվում է ֆիզիկական ակտիվության ընդլայնման և այլ ոչ դեղորայքային միջոցառումների հետ։ Հայտնի է, որ ավելորդ քաշի նվազեցումը 1 կգ-ով նպաստում է զարկերակային ճնշման նվազեցմանը մոտ 2 մմ ս.ս.-ով։

•    Ընդունվող ալկոհոլի սահմանափակում մինչև օրը 20-30 մլ (մաքուր էթանոլի հաշվարկով, 50-60 մլ օղի, կամ 200-250 մլ գինի, կամ 500-700 մլ գարեջուր) տղամարդկանց և 10-20 մլ կանանց համար։

•    Ծխելու դեմ միջոցառումներ։

•    Ֆիզիկական ակտիվության ընդլայնում։ Խորհուրդ են տրվում աերոբ վարժություններ. արագ քայլելը, թեթև վազքը, լողը, հեծանիվ քշելը շաբաթը 3-4 անգամ 30-45 րոպե տևողությամբ։ Հաշվի առնել, որ հուզական լարումով ուղեկցվող և իզոմետրիկ վարժությունները (մրցակցային վարժություններ, ծանրություն բարձրացնելը, աթլետիկ մարմնամարզություն), նպաստում են արյան ճնշման աճին։ Վարժությունների համալիրն ընտրվում է անհատականորեն, նկատի ունենալով անոթազարկի հաճախության մեծությունը վարժությունների ընթացքում։ Վարժությունների ինտենսիվությունը բարձրացվում է աստիճանաբար։ Ֆիզիկական վարժությունները հակացուցված են սրտանոթային համակարգի ծանր ախտահարումների, ոտքերի անոթների ախտաբանության (խցանող աթերոսկլերոզ), ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումների ժամանակ։

•    Հոգեհուզական սթրեսի դեմ միջոցառումներ (սթրեսների սահմանափակում, աուտոտրենինգ, հոգեթերապիա) և ֆիզիոթերապիա (էլեկտրական քուն, բալնեոթերապիա)։

Զարկերակային հիպերտենզիաների դեղորայքային բուժման սկզբունքները

•    Դեղորայքային բուժումն սկսում են հակահիպերտենզիվ որևէ դեղի նվազագույն դեղաչափից՝ հետագայում անհրաժեշտության դեպքում աստիճանաբար բարձրացնելով այն։

•    Այլ դեղորայքային խմբերից պատրաստուկն ընդգրկում են բուժման մեջ, եթե անգամ նախորդ դեղի դեղաչափն ավելացնելուց հետո բուժման արդյունքն անբավարար է կամ այդ դեղը հիվանդը վատ է տանում։

•    Երկարատև (24 ժամ) ազդող հակահիպերտենզիվ պատրաստուկները կիրառվում են օրը 1 անգամ։

•    Նպատակահարմար են հետևյալ զուգակցումները. միզամուղ + ß-ադրենապաշարիչ, միզամուղ + ԱՓՖ-ի պաշարիչ, կալցիումի դիհիդրոպիրիդինային ներհակորդ + ß-ադրենապաշարիչ, կալցիումի ներհակորդ + ԱՓՖ-ի պաշարիչ, -ադրենապաշարիչ + ß-ադրենապաշարիչ։ 2 պատրաստուկ երկարատև կիրառելուց բավարար արդյունքի բացակայության դեպքում բուժման մեջ ընդգրկում են 3-րդ պատրաստուկը (երեքից մեկը պետք է լինի միզամուղ)։

•    Բուժական «քայլերի» միջև ժամանակային հատվածը չպետք է լինի 4 շաբաթից քիչ (բացառությամբ այն դեպքերի, երբ անհրաժեշտ է շտապ նվազեցնել արյան ճնշումը)։

•    Դեղորայքային բուժումը պետք է լինի մշտական։ Կուրսային բուժումն անթույլատրելի է։

•    Եթե զարկերակային ճնշումը գտնվում է բավարար հսկողության տակ, ապա դեղերի քանակը և դեղաչափը կարելի է աստիճանաբար նվազեցնել։

* Ծանոթություն. արյան բարձր ճնշումը հանգեցնում է ծայրամային ռեզիստիվ անոթների կծկմանն ու դրանց լայնանալու հատկության (compliance) կորստին, իսկ հետագայում՝ սրտամկանի գերաճին, ներսրտային ճնշման աճին, սրտամկանի մանր անոթների լուսանցքի նեղացմանն ու դրանցում արյան հոսքի նվազեցմանը, էնդոթելային դիսֆունկցիային, սրտամկանի բջիջների և դրանց սնուցող մազանոթների միջև տարածության աճին, էպիկարդիալ անոթների կծկմանը, իշեմիայի և ֆիբրոզի։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ