Վաղ կրկնակի ներմիզուկային մասնահատման կարևորությունը միզապարկի քաղցկեղի բուժման դեպքում

Միզապարկի քաղցկեղը համարվում է աշխարհում ամենատարածված քաղցկեղային հիվանդություններից, գրավելով 4-րդ տեղը տղամարդկանց մոտ շագանակագեղձի, կոլոռեկտալ և թոքերի քաղցկեղից հետո, և 9-րդ տեղը կանանց մոտ [7]:

Վերջին 10 տարիներին միզապարկի քաղցկեղով հիվանդացությունը Հայաստանի Հանրապետությունում կազմել է 2674 հիվանդ, որը կազմում է 8.28 դեպք/100000, իսկ մահացությունը` 5.6 դեպք/100000 բնակչության հաշվարկով [1]:

Միզապարկի քաղցկեղի բուժման համար առաջարկվող մեթոդները ստորաբաժանվում են երկու մեծ խմբի`

1. Միզապարկի պահպանողական բուժում` միզապարկի ներմիզուկային մասնահատում` ադյուվանտ իմունա- կամ քիմիոթերապիայով, բացառիկ դեպքերում միզապարկի ռեզեկցիա

2. Միզապարկի արմատական հեռացում` մեզի արտահոսքի ապահովման տարբեր մեթոդների կիրառմամբ, որոնցից նախընտրելի են համարվում ուղղատեղակայված աղիքային սեգմենտից ձևավորված միզային ռեզերվուարներով միզապարկի փոխարինման մեթոդները:

Կախված նրանից, թե միզապարկի քաղցկեղի առաջնային ախտորոշումից հետո բուժման ո˚ր մեթոդին և ե˚րբ կտրվի նախընտրելիությունը, հիմնականում որոշվում է հիվանդների կյանքի որակն ու ապրելիությունը: Իսկ բուժման մեթոդի ճիշտ և ժամանակին ընտրությունը` կախված է միզապարկի քաղցկեղի անատոմիական տարածվածության (TNM) ճշգրիտ ախտորոշումից, ուռուցքի ագրեսիվության կենսաբանական պոտենցիալի կանխորոշումից և կիրառված բուժմանը ցուցաբերած զգայունության ճիշտ կազմակերպված մոնիտորինգից [9]:

Ներկայումս միզապարկի նորագոյացությունները ըստ TNM - ի դասակարգված են 1997թ-ին Փարիզում, որի համար հիմնական հիմք են հանդիսացել է 1963թ-ին միջազգային հակաքաղցկեղային միության կողմից սահմանված ուռուցքի անատոմիական տարած-վածության TNM չափանիշները [11]: 

Ըստ հյուսվածաբանական տարբերակվածության կիրառվում է 1973թ-ին Համաշխարհային առողջապահական կազմակերպության ընդունած դասակարգումը – բարձր` G1, միջին` G2 և ցածր `G3 տարբերակված քաղցկեղ [8]: 

Ներմիզուկային մասնահատումով ուրեթրոցիստոսկոպիան սովորաբար կիրառվում է որպես ախտորոշման վերջնական փուլ և այն մեծ նշանակություն ունի լրիվ պաթոմորֆոլոգիական տեղեկատվություն ստանալու համար: Առաջարկվում է ներմիզուկային մասնահատման նյութը վերցնել և նշմարել հետևյալ հատվածներից.

1. ուռուցքի ամբողջ էկզոֆիթ բաղադրամասը մինչև մկանաշերտ;

2. ուռուցքի հատակից, որը կպարունակի մկանաշերտի հյուսվածք;

3. ուռուցքի եզրային հատվածից, որպեսզի որոշվի քաղցկեղի կողմնային տարածվածությունը և ուղեկցող տեղային քաղցկեղը (c-r in situ);

4. ինվազիվ քաղցկեղի նվազագույն կասկածի դեպքում` միզուկի շագանակագեղձային հատվածից, սերմնաթմբիկից քիչ վերև, ժամը 5-ի և 7-ի ուղղությամբ [10]:

Հեղինակների մեծ մասը կողմ են, որպեսզի պատահական (random) բիոպսիան իրականացվի ռեցիդիվող, մուլտիֆոկալ և ցածր հյուսվածաբանական տարբերակվածությամբ ուռուցքների դեպքում [5]:

ՈՒռուցքի աճի խորությունը և հյուսվածաբանական տարբերակվածությունը համարվում են ամենակարևոր կանխորոշիչ գործոնները և դա ներկայացված է բազմաթիվ արժեքավոր հետազոտություններում ու Ամերիկյան ու Եվրոպական ուրոլոգիական ասոցիացիաների տարեկան ուղեցույցային արձանագրերում: Սակայն դեռևս 1965թ-ին կարծիք է եղել, որ հյուսվածաբանական տարբերակվածությունը և ուռուցքի աճման փուլը բավարար չեն ուռուցքի ագրեսիվության (ռեցիդիվում, պրոգրեսիվում, մետասթատիկ ակտիվություն) գնահատման ուղեցույց հանդիսանալու համար [2]:

Հաճախ նույն փուլի միզապարկի ուռուցքները ցուցաբերում են տարաբնույթ վարք: Բազմաթիվ դեպքերում` ուռուցքների ագրեսիվության գնահատման տեսանկյունից ստացված արդյունքները չեն համընկնում իրականության հետ, երբ հաշվի են առնվում նաև այնպիսի կարևոր գործոններ` ինչպիսիք են ուռուցքի չափերը, քանակը, տեղակայվածությունը, ուղեկցող տեղային քաղցկեղի առկայությունը միզապարկում, հիմքի հաստությունը և այլն: Դրանում մենք համոզվում ենք ամենօրյա կլինիկական պրակտիկայում` անսպասելիորեն փաստի առջև կանգնելով, որոշ դեպքերում ըստ պաթոմորֆոլոգիական հետազոտության ցածր ագրեսիվություն կանխատեսելով Ta/T1G1 ուռուցքների դեպքում, սակայն ամիսներ անց հայտնաբերելով ռեցիդիվում կամ պրոգրեսիվում` շփոթվում ենք մեր կանխատեսումներում: 

Եվրոպայի և ԱՄՆ-ի ուրոլոգների մեծ մասը միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի բուժման ժամանակ նախապատվությունը տալիս են էնդոսկոպիկ վիրահատական մեթոդներին, որոնցից ամենատարածվածը միզապարկի ներմիզուկային մասնահատումն է: Հեղինակները ակնառու ցույց են տալիս այս մեթոդի առավելությունները` փոքր վիրահատական տրավմա, միզապարկի ֆունկցիայի պահպանում, հետվիրահատական արագ վերականգնում, հիվանդի կյանքի որակի իջեցման բացակայություն, ռեցիդիվի դեպքում կրկնակի և բազմակի միջամտությունների հնարավորություն: 

Բազմաթիվ հեղինակների հավաստմամբ ներմիզուկային մասնահատումը արմատական միջոց չի համարվում միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի բուժման համար: Koloszi-ն 462 հիվանդների կրկնակի մասնահատմամբ ցույց է տվել, որ 35% դեպքերում միզապարկի ներմիզուկային մասնահատումից հետո հայտնաբերվում է ռեզիդուալ ուռուցքային հյուսվածք` 12.7%` pTa – ում, 36.2% pT1 - ում, 55.9% pТ2 – ում, 83% pT3 – ում [6]: Մեկ այլ հետազոտությամբ միզապարկի մակերեսային կամ ռեցիդիված քաղցկեղով 150 հիվանդների ներմիզուկային մասնահատումից 2-6 շաբաթ անց կատարվել է կրկնակի մասնահատում: Ստացված տվյալներով 114(75%) հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է մնացորդային ուռուցքային հյուսվածք, որոնցից 28-ի մոտ եղել է ինվազիվ ուռուցք: Կրկնակի մասնահատման արդյունքները փոխել են բուժման նախատեսված մեթոդը 33% հիվանդների մոտ [4]:

Քանի որ վերջին տասնամյակում կատարելագործվել և մասսայականություն են ստացել աղիքային պատվաստումով միզապարկի փոխարինման բազմաթիվ վիրահատություններ` դա ստիպում է որոշ հեղինակներին վերանայել միզապարկի պահպանողական բուժման մեթոդը հատկապես բարձր վտանգի խմբի մակերեսային քաղցկեղով հիվանդների մոտ [13]: 

Երբ միզապարկի քաղցկեղով 55 հիվանդներ T1 փուլում ենթարկվել են վաղ ցիստէկտոմիայի` ուռուցքից ազատ ապրելիությունը եղել է 90 %, իսկ նույն փուլի 39 հիվանդների մոտ, որոնք ենթարկվել են ցիստէկտոմիայի ուռուցքի ռեցիդիվից կամ պրոգրեսիվումից հետո` ապրելիության այդ ցուցանիշը եղել է 62,5%: Այս հետազոտության արդյունքում հեղինակն հարց է առաջ քաշում` Radical cystectomy – often too late? [12]:

Հակառակ հարցադրումն է անում Brauers – ը` Is cystectomy too early?, գտնելով որ բարձր վտանգի խմբի միզապարկի քաղցկեղի դեպքում վաղ կրկնակի ներմիզուկային մասնահատումը կանխում է ռեցիդիվը և զգալիորեն լավացնում է պրոգնոզը [3]: 

Հեղինակները փաստում են, որ չպետք է միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի ներմիզու-կային մասնահատումից հետո բուժման մոնիտորինգը իրականացնել միային ցիս-տոսկոպիայով, քանզի վաղ ցիստոսկոպիան չի կարող տվյալներ տալ մնացորդային ուռուցքային հյուսվածքի առկայության մասին, քանի որ հեռացված է ուռուցքի էկզոֆիթ բաղադրամասը, իսկ միզապարկի մասնահատման զոնայի փոփոխված լորձաթաղանթի պատկերը կարող է պայմանավորված լինել նաև հետվիրահատական չլավացած վերքով: Վերջին տարիներին մեծ կարևորություն է տրվում և Եվրոպական ուղեցույցներում առաջարկվում է վաղ կրկնակի մասնահատման (ռե-ՏՈՒՌ) մեթոդը: 

Էրեբունի ԲԿ ուրոլոգիական բաժանմունքում շուրջ 1.5 տարի գործնական աշխատանքում ներդրվել է միզապարկի քաղցկեղով ներմիզուկային մասնահատմամբ բուժվող հիվանդների վաղ կրկնակի մասնահատման (ռե-ՏՈՒՌ-ի) մեթոդը: Այս դեպքում` ոչ թե բժիշկը ցիտոլոգիական քննությամբ, սոնոգրաֆիկ կամ ցիստոսկոպիկ հետազոտություններով սուբյեկտիվ գուշակում է, արդյո˚ք պահպանված միզապարկում մնացել է ուռուցքային ռեզիդուալ հյուսվածք, թե ինչ-որ տեղ նորից առկա է ռեցիդիվ, այլ օբյեկտիվ գնահատական է տալիս պահպանված միզապարկին` կատարված մասնահատումը աբլաստիկ է, թե ոչ: Բացի այդ 4-8 շաբաթը բավարար ժամանակահատված է նաև ներմիզապարկային քիմիոթերապիայի, իսկ ավելի ուշ շրջաններում կատարված կրկնակի մասնահատումը նաև ներմիզապարկային իմունաթերապիայի արդյունավետության գնահատման տեսանկյունից:

Հետազոտության մեջ ընդգրկված են միզապարկի քաղցկեղով 17 հիվանդներ, որոնք բուժվել են 2009թ-ի հունվարից մինչև 2010թ-ի ապրիլ ամիսը: Հիվանդների տարիքը տատանվել է` 32-80 տարեկան, միջին տարիքը կազմելով 56 տարեկան: Հիվանդներից 7-ի մոտ ուռուցքը եղել է մուլտիֆոկալ: ՈՒռուցքի չափերը տատանվել են 1,5-6,0սմ, միջինը` 3,4սմ: Հիվանդների բաշխումը կատարվել է ըստ միզապարկի քաղցկեղի աճի փուլի և հյուսվածաբանական տար-բերակվածության ու կրկնակի մասնահատման ժամանակ ռեզիդուալ ուռուցքային հյուսվածքի հայտնաբերման դեպքերի` pT1G1` 9 (0 դեպք), pT1G2` 3(1 դեպք), pT2aG2` 2(1 դեպք), pT2aG3` 1(1 դեպք), pT2bG2` 1(1 դեպք), pT4aG1` 1(1 դեպք) հիվանդներ: Միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղի փուլում գտնվող հիվանդներին առաջարկվել է արմատական ցիստէկտոմիայի վիրահատություն, որից հիվանդները հրաժարվել են: Վաղ կրկնակի մասնահատումը կիրառվել է 15 հիվանդների մոտ առաջին ներմիզուկային մասնահատումից հետո 4-8 շաբաթվա ընթացքում, 2 հիվանդների մոտ 12 շաբաթ անց: Այս դեպքում պաթոհյուսվածաբանական քննության համար նյութը վերցվել է նախկին մասնահատման տեղերից և միզապարկի լորձաթաղանթի պաթոլոգիական փոփոխված հատվածներից: Ցիստոսկոպիկ պատկերը ցույց է տվել, որ այդ ժամանակաընթացքում դեռևս ամբողջական լավացում չի դիտվել նախկին մասնահատման զոնայում և որպեսզի պաթոմորֆոլոգիական ինֆորմացիան լինի լիարժեք` մասնահատման զոնան 2-5մմ խորությամբ և 5-8մմ եզրագծով, շերտերով կրկնակի մասնա-հատվել է և այնուհետև իրականացվել է այդ ամբողջ հատվածի էլեկտրոկոագուլյացիոն աբլացիա, բացառելու համար մնացորդային քաղցկեղային բջիջների մնալու վտանգը: Բոլոր հետազոտված դեպքերում պաթոմորֆոլոգի կողմից հայտնաբերվել և նկարագրվել են միզապարկի մկանաշերտի բաղադրամասերը: Միզապարկի պատահական բիոպսիա իրականացվել է մուլտիֆոկալ և միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղով հիվանդների պարագայում: Առաջին 8 ժամվա ընթացքում` և' առաջին, և' երկրորդ մասնահատումից հետո կատարվել է ներմիզապարկային քիմիոթերապիայի կուրս` դոքսոռուբիցինի 50մգ դոզայով: Կրկնակի մասնահատումով մնացորդային ուռուցքային հյուսվածք հայտնաբերվել է 5 հիվանդների մոտ, հիվանդության պրոգրեսիվում` 2 հիվանդների մոտ, որոնցից 1-ի մոտ հետագայում դիտվել է պրոգրեսիվում մետասթազավորման ձևով: Ռեզիդուալ մնացորդային հյուսվածք հայտնաբերած 5 հիվանդներից միայն 1 հիվանդի մոտ է եղել միզապարկի մակերեսային քաղցկեղ` pT1G2, մնացած 4 հիվանդների մոտ ի սկզբանե հայտնաբերված է եղել ինվազիվ քաղցկեղ: Ընդ որում պետք է նշել, որ հայտնաբերված ռեզիդուալ քաղցկեղային հյուսվածքը միայն 1 դեպքում է տվել ուռուցքին բնորոշ ցիստոսկոպիկ պատկեր, մնացած 4 դեպքերում լուսային ուրետրոցիստոսկո-պիայով հնարավոր չէր միզապարկում նշմարել ուռուցքային հնարավոր աճի պատկեր: Անհրաժեշտ է նշել, որ 59տ., միզապարկի մուլտիֆոկալ pT2aG2 քաղցկեղով 1 հիվանդի մոտ` 7 շաբաթ անց միզապարկի կրկնակի մասնահատմամբ և պատահական բիոպսիայով ռեզիդուալ քաղցկեղային բջիջներ չհայտնաբերվեցին: 

Փորձված ուրոլոգը ուռուցքային հյուսվածքը հեռացնելուց` ռեզեկցիայի ընթացքում կանխազգում է վիրահատության արմատականությունը, սակայն կիրառելով վաղ կրկնակի մասնահատման մեթոդը և ունենալով պաթոմորֆոլոգիական պատասխան, առավել օբյեկտիվ և վստահ կարելի է հիվանդին առաջարկել բուժման ագրեսիվ կամ պահպանողական մեթոդի ընտրություն: Հուսով ենք, որ հետագայում կուտակված մեծ փորձը, առավել բազմաքանակ հիվանդների հետազոտությունը և իրականացվող հետևողական մոնիտորինգը ավելի հստակ կլուսաբանեն վաղ կրկնակի մասնահատման կարևորությունը միզապարկի քաղցկեղի բուժման դեպքում:

Գրականություն

1. Мурадян А.А. Структура онкоурологической заболеваемости и смертности в Армении за 1999-2008 годы. վՈցփվՏ-ՎպՊՌՓՌվրՍռ ՋցՐվՈս: Ереван, 2009, 3/1, с. 58-61. 
2. Bergkvist A., Ljungvist A., Moberger G.: Classification of bladder tumours based on the cellular pattern. Preliminary report of a clinical –pathological study in 300 cases with a minimum follow-up eight years. Acta Chir. Scand., 1965, 130:371. 
3. Brauers A., Buetner R., Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer:Is cystectomy often too early? J. Urol. 165:808-810, 2001.
4. Herr H.W.: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumour. J. Urol. 162:74-76, 1999.
5. Kimeney L. A., Witjes J. A., Heijbroek R. P., Koper N.P., Verbeek L. L.: Should random urotelial biopsies by taken from patients with primary superficial bladder cancer? Adecision analysis. Brit. J. Cancer 73:164-168, 1994.
6. Koloszi Z.: Hystopathological self control in transurethral resection of bladder tumours. Br. J. Urology. 67:162-164, 1991.
7. Silvester R.J., Van der meijden A.P., Oosterling W., Withjes A., Bouffioux C., Denis L et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta/T1 bladder cancer using EROTC risk tables: A combined analyses of 2596 patients from seven EROTC trials. Eur Urol., 49: 466, 2006.
8. Mostofi F.K., Sobin L. F., Torloni H.: Hystopathological Classification of tumours, N 10, World Helth Organisation, Genova, 1973.
9. Philip H. Smith, Reginal R. Hall: Clinical management of bladder cancer. Prognostic factors, treatment options and follow-up of Ta and T1 bladder tumours. Edited by Reginal R. Hall (Arnold), p. 97-113, 1999.
10. Reginal R. Hall: Clinical management of bladder cancer. The diagnosis of bladder cancer. Edited by Reginal R. Hall (Arnold), p. 1-85, 1999.
11. Sobin L. H., Wittekind C.: Union International conter le concer. TNM classification of malignant tumours. 5th edb, Willey-Liss, New-York, pp 187-190, 1997.
12. Stocle M., Alken P., Englemann U., Jacobi G. H., Reidmiller H., Hohenfeller T.: Radical cystectomy – often too late? Eur. Urol. 13:361-363, 1987.
13. Zhang K.G., Uke E.T., Sharer C.W., Borkon W. D.: Reassesment of conservative management for stage T1N0M0 transitional cell carcinoma of the bladder. J. Urol. 1996, 155;1907-1909.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ