Ներածություն

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման ստանդարտ է համարվում ուռուցքի ներմիզուկային մասնահատումը (այսուհետ` ՆՄՄ): Հիվանդների 60%-ի (ըստ տարբեր հեղինակների 50-80%) մոտ միզապարկի մակերեսային ուռուցքների ՆՄՄ-ից հետո առաջանում են հիվանդության կրկնողություններ, ընդ որում, 1/3 –ի մոտ դիտվում է մակերեսային ուռուցքի անցում ինվազիվ ձևի, և նկատվում է հիվանդության խորացում [1; 5]:

Միզապարկի քաղցկեղը հանդիսանում է ամբողջ ուրոթելի հիվանդություն: Բացի սպիտակ լույսուվ լավ երևացող էկզոֆիտ ուռուցքներից, գոյություն ունեն նաև մանր պապիլյար ուռուցքներ և լորձաթաղանթի հարթ ախտահարումներ (carcinoma in situ, տարբեր աստիճանի դիսպլազիաներ), որոնք ստանդարտ ՆՄՄ-ի ժամանակ չեն հայտնաբերվում և չհեռացված ուռուցքների շարունակական աճը բերում է ախտադարձերի [2; 3]:

Օրինակ, միզապարկի ուռուցքի ՆՄՄ-ից 2-8 շաբաթ անց հսկիչ ՆՄՄ-ի ժամանակ 38-64% դեպքերում չարորակ ուռուցքներ են հեռացվել: 

Աղյուսակ 1

Այս հանգամանքը հաշվի առնելով, կիրառվում են միզապարկի ուռուցքների հայտնաբերման լրացուցիչ մեթոդներ: Ստանդարտ ցիստոսկոպիայով չհայտնաբերվող ուռուցքների ախտորոշման ընդունված մեթոդ են համարվում 6 տարբեր տեղամասերից միզապարկի կույր բիոպսիաները և միզապարկի լվացման ջրերի բջջաբանական հետազոտությունը: Սակայն վերջիններս հայտնի են իրենց ցածր զգայունությամբ: 

Նյութը և եղանակները

Ներկա հետազոտության հիմքում ընկած է 2006-2008 թթ. ժամանակահատվածում ՀՀ ԱՆ Բ.Ա. Ֆանարջյանի անվան ՈԻռուցքաբանության ազգային կենտրոնում հետազոտված և բուժում ստացած միզապարկի մակերեսային քաղցկեղով 168 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծությունը:

5-ալֆալևուլինաթթվի (5-ԱԼԹ) 3% լուծույթով միզապարկի ուռուցքների ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ ՆՄՄ կատարվել է 71 հիվանդների, որոնց բուժման արդյունքների վերլուծությունը համեմատվել է ստանդարտ ՆՄՄ կատարված 97 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծության հետ:

Յուրաքանչյուր հիվանդի` միզապարկի դատարկելուց հետո, կաթետերի միջոցով խոռոչ է ներմուծվել 5-ԱԼԹ: Օգտագործվել է Ռուսաստանի Դաշնության НИОПИК ԳՀԿ-ի արտադրության պատրաստուկ աասենսը (5-ԱԼԹ), որը նոսրացրել ենք նատրիումի բիկարբոնատի 5% լուծույթում: ՆՄՄ-ից միջինը 2 ժամ առաջ (1-ից 4 ժամ) միզապարկ է ներմուծվել 50մլ 5-ԱԼԹ 3%-ոց ստերիլ լուծույթ: Հիվանդները պահել են պատրաստուկը միզապարկում 2 ժամվա ընթացքում, պարբերաբար փոփոխելով մարմնի դիրքը` միզապարկի բոլոր պատերը համաչափ ողողելու նպատակով: 

Մեր կողմից ներդրվել է ֆյլուորեսցենտային ախտորոշման կիրառման յուրօրինակ տեխնոլոգիա` միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի վիրահատական բուժման արմատականության բարձրացման նպատակով: ՆՄՄ ամբողջ վիրահատությունը բաժանված է երկու փուլի: Առաջին փուլում ՆՄՄ-ն կատարվում է ընդունված մեթոդով, երբ բժիշկը կատարում է դիտարկումը սպիտակ լույսի պայմաններում և հեռացնում է միզապարկի պատի տեսանելի ուռուցքափոփոխված հատվածները: Ուռուցքային բոլոր գոյացությունների հեռացումից հետո, ըստ էության ստանդարտ ՆՄՄ-ի ավարտից հետո, անցնում ենք երկրորդ փուլին: Կապույտ- մանուշակագույն լույսով դիտարկման ժամանակ հնարավորություն է ընձեռվել գնահատել ուռուցքների մասնահատման ամբողջականությունը` բարձր ֆլյուորեսցենտությամբ հատվածների հայտնաբերման ճանապարհով: Բոլոր նոր հայտնաբերված ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել է բիոպսիա, այնուհետև, ըստ էության, կատարվել է կրկնակի ՆՄՄ` ֆլյուորեսցենտող լույսով: Ուրոթելի չֆլյուորեսցենտվող, բայց կասկածելի հատվածներից կեղծ-բացասական արդյունքների բացառման նպատակով նույնպես վերցվել է բիոպսիա: Բացի այդ, կատարվել է հսկիչ կույրբիոպսիաներ լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող ու անփոփոխ հատվածներից:

Արդյունքները

Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունավետության գնահատումը

Ներկայումս գոյություն ունեն չափանիշներ, որոնց օգնությամբ կարելի է բնութագրել միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո մնացորդային ուռուցքների հայտնաբերման նպատակով ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեթոդի կիրառման արդյունավետությունը: Այդ չափանիշ-ներից գլխավորներն են զգայունությունը, սպեցիֆիկությունը, դրական և բացասական թեստերի կանխագուշակող արժեքները: 

Թեստի զգայունությունը ցույց է տալիս չարորակ ուռուցքների ի հայտ բերման հնարավորությունը` կիրառելով ֆլյուորեսցենտային հսկողություն:

Սպեցիֆիկությունը բնութագրում է հիվանդության առկայության բացառման մեթոդի հնարավորությունները:

Թեստը համարվում է իդեալական, երբ զգայունության և սպեցիֆիկության ցուցանիշները հասնում են 100%-ի, իսկ դա նշանակում է, որ չկան կեղծ-դրական և կեղծ-բացասական արդյունքներ: Մեր դեպքում դա նշանակում է, որ եղած բոլոր ուռուցքները ֆլյուորեսցենտվում են (100% զգայունություն) և բոլոր ֆլյուորեսցենտվող հյուսավածքները համարվում են ուռուցքներ (100% սպեցիֆիկություն):

Կանխագուշակող արժեք ցուցանիշը ցույց է տալիս թեստի դրական կամ բացասական արժեքներով հիվանդների մոտ ուռուցքների առկայության կամ բացակայության հավանակա-նությունը: Այս ցուցանիշը կախված է ոչ միայն զգայունությունից և սպեցիֆիկությունից, այլ նաև պոպուլյացիայում հիվանդների հարաբերությունից:

Տարածվածության 0,1-ից մինչև 1% պայմաններում (իրական արժեք ուռուցքաբանությունում) բացասական թեստի կանխագուշակող արժեքը պետք է մոտենա 100%-ի այն դեպքում, երբ դրական թեստ կանխագուշակող արժեքը սովորաբար բավականին ցածր է:

Միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման արմատականության, ֆլյուորեսցենտային հսկողության հավաստիության մակարդակի որոշման նպատակով կատարվել են 390 բիոպսիաներ (միջինում` յուրաքանչյուր հիվանդից 5,5 բիոպսիա): Միզապարկի ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատումից հետո 52 հիվանդների ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել են 167 բիոպսիաներ: Հյուսվածաբանական հետազոտությունների ժամանակ 167 ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցված բիոպտատներից 106-ում հայտնաբերվել են քաղցկեղային բջիջներ: Ֆլյուորեսցենտվող հատվածներում ուռուցքային գոյացությունների հայտնաբերման դեպքում արդյունքը գնահատվում է իրական-դրական:

Ուրոթելի ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից 61 բիոպտատների ձևաբանական հետա-զոտության ժամանակ ստացվել են կեղծ-դրական արդյունքներ, քանի որ միզապարկի պատի փոփոխությունները պայմանավորված էին բորբոքումով կամ լորձաթաղանթի թեթև կամ միջին աստիճանի դիսպլաստիկ փոփոխություններով:

Իրական-բացասական ու կեղծ-բացասական արժեքների որոշման նպատակով յուրա-քանչյուր ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը ավարտվում էր միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաներով: Այսպիսով, բոլոր 71 վիրահատությունների ընթացքում լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցվել է 223 բիոպսիա:

Ուռուցքի բացակայության դեպքում միզապարկի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների արդյունքները գնահատվել են որպես իրական-բացասական` 221 բիոպտատ:

Միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների ժամանակ հյուսվածքների երկու բիոպտատներում հայտնաբերվել են չարորակ նորագոյացությունների բջիջներ, ինչը մեկնաբանվել է որպես կեղծ-բացասական արդյունք: Միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման ժամանակ ստացված 429 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության տվյալների և ֆլյուորեսցենտման արդյունքների միջև հարաբերակցությունը ներկայացված է աղյուսակ 2-ում:

Աղյուսակ 2 Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական

հետազոտության արդյունքների հարաբերակցությունը

Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության արդյունքների հարաբերակցության հիման վրա հաշվարկվել են թեստի ճշգրտության աստիճանի ցուցանիշները:

Ուռուցքին համապատասխանող դրական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 160/167, այսինքն, հավանականությունը, որ ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի ուռուցքային, գնահատվում է 63,5%:

Ոչ ուռուցքային հյուսվածքներին համապատասխանող բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 233/235: Այլ խոսքերով, հավանականությունը, որ չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի բարորակ, գնահատվում է 99,11%:

Ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեթոդի զգայունությունը կազմել է 98,1% սպեցիֆի-կությունը` 78,3%:

Միզապարկի ՆՄՄ արմատականության նկատմամբ ֆլյուորեսցենտային հսկողության ժամանակ բարձր զգայունությունը ավելի կարևոր է, քան սպեցիֆիկությունը, քանի որ հսկողության հիմնական խնդիրն է վիրահատության ժամանակ չհայտնաբերված ուռուցքների տեսանելիացումն ու հեռացումը, և այդպիսով ՆՄՄ արմատականության բարձրացումը: Բացի ուռուցքներից, դիսպլազիաների հեռացումը հիվանդության ընթացքի կանխատեսման համար նույնպես բարենըպաստ գործոն է: Լորձաթաղանթի բորբոքային-փոփոխված ֆլյուորեսցենտվող հատվածների հեռացումը ավելի քիչ վտանգավոր է, քան չհեռացված ուռուցքները:

Ներկայացված արդյունքներից հետևում է, որ միզապարկի ՆՄՄ արմատականության հանդեպ ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը օժտված է սպիտակ լույսի պայմաններում անտեսանելի ուռուցքների հայտնաբերման բարձր արդյունավետությամբ: Այդ փաստը ապացուցում են զգայունության բարձր և բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխատեսվող արժեքները, որոնք մոտենում են 100%-ի: Մեր կողմից ստացված արդյունքները համահունչ են արտասահմանյան հեղինակների տվյալների հետ [4; 7]:

5-ԱԼԹ-ով ինդուկցված ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման արմատականության գնահատումն իրականացվել է 2006թ. փետրվարից ՀՀ ԱՆ ՈՒռուցքաբանության ազգային կենտրոնի օնկոուրոլոգիայի բաժանմունքում բուժվող 71 հիվանդների մոտ:

 71-ից 37 դեպքերում, որը կազմում է 52,1%, ֆլյուորեսցենտային հսկողության պայմաններում հայտնաբերվել և հեռացվել են չարորակ նորագոյացություններ, որոնք ստանդարտ մեթոդով իրականացվող ներմիզուկային մասնահատման ժամանակ չեն նկատվել:

Ֆլյուորեսցենտային հսկողության անցկացման ժամանակ 71 ՆՄՄ-ից 52-ի (73,2%) մոտ վիրահատության առաջին փուլի ավարտից հետո հայտնաբերվել են լորձաթաղանթի ֆլյուորեսցենտվող օջախներ: Ընդ որում 37 հիվանդների մոտ (71,2%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ ախտորոշվել է քաղցկեղ:

15 հիվանդների մոտ (28,8%) ֆլյուորեսցենտումը պայմանավորված էր միզապարկի պատի բորբոքային փոփոխություններով կամ լորձաթաղանթի թեթև ու միջին աստիճանի դիսպլազիաներով (նկ. 5):

Ներմիզուկային ստանդարտ մասնահատումից հետո հայտնաբերված մնացորդային ուռուցքներով 14 հիվանդների մոտ (37,8%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է carcinoma in situ (նկ. 5): Մակերեսային (Ta-1) պապիլյար ուռուցքներ հայտնաբերվել և հեռացվել են 23 հիվանդների մոտ, որը կազմում է 62,2%:

Նկ. 5. Ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման անցկացման արմատականության արդյունքների սխեման

Ուռուցքին համապատասխանող դրական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 160/167, այսինքն, հավանականությունը, որ ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի ուռուցքային, գնահատվում է 63,5%:

Ոչ ուռուցքային հյուսվածքներին համապատասխանող բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 233/235: Այլ խոսքերով, հավանականությունը, որ չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի բարորակ, գնահատվում է 99,11%:

 Ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը թույլ տվեց հայտնաբերել և հեռացնել մնացորդային ուռուցքներ 52,1% դեպքերում (37 հիվանդներ), իսկ 19,7%-ի(14 հիվանդներ) մոտ եղել է carcinoma in situ: Սա մեկ անգամ ևս հաստատում է, որ այսպես կոչված ախտադարձերի հիմնական մասը չհայտնաբերված և ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատման ժամանակ չհեռացված մնացորդային ուռուցքների շարունակական աճն է:

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժումից հետո ախտադարձերի առաջացման մեծ հավանականությունը հուշում է վերջինիս նվազմանը ուղղված նոր մեթոդների կիրառում: Այդ նպատակով վերջին տարիներին առաջարկված ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի մասնահատումը ցուցաբերել է բավարար արդյունքներ, սակայն նրա արդյունավե-տության վերջնական գնահատական տալու համար դեռևս կատարվում են ուսումնասի-րություններ: Մեր հետազոտության արդյունքները հստակ և վիճակագրորեն հավաստի կերպով ցույց են տալիս ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման առավելությունը ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատման հանդեպ, մասնավորապես սպիտակ լույսի պայմաններում չհայտնաբերված և չհեռացված մնացորդային ուռուցքների առումով: Այս փաստը ուղղակիորեն վկայում է վաղ և ուշ ախտադարձերի նվազման մասին, սակայն դրա հաստատման համար հետազոտությունները շարունակվում են:

Գրականություն

1. Фигурин К.М., Цигану В.И. Леви Д.Т. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ. В сб. Трудов ВОНЦ АМН СССР,, Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний,, Выпуск 2 под. ред. проф. Матвеева Б. П. М., стр. 66-69.
2. Althausen A.F, Prout G.R., Dali J. Non invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J. Urol. 116:575-580 (1976).
3. C. De Dominicis, M. Liberti, G. Perugia, et ai Role of 5- aminolevulinic acid in the diagnosis and treatment of bladder neoplasias. First experience in Itali. Abstracts from the XIII th congress of the EAU, Barcelona 1998. 346.
4. Jichlinski P, Forrer M, Mizeret J, Clinical evaluation of a method for detecting superfical transitional cell carcinoma of the bladder by light induced fluorescence of protoporphyrin IX following topical application of 5- aminolevulinic acid. Preliminary results. Lasers Surg Med 20:402-408 (1997).
5. Kiemeney L., Witjes J, Heijbroek R., Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer. J. Urol 150:60-64(1993)
6. Schoenfeld N., Mament R., Epstein O. The heme biosynthetic pathway in the regenerating rat liver-the relation between enzymes of heme synthesis and grawth Eur. J. Biochem 1987; 166:663-666.
7. Zaak D., Hofstetter A.G., Baumgartner R. et al. Die 5-Aminolavulinsaure induzieret Floureszendos-kopie des oberflachlichen Harnblasenkarzionoms. Accepted for publication. Urologe B (1998).