Ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզի մեր փորձն ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների դեպքում

Տեխնիկական առաջընթացի դարաշրջանում ճանապարհատրանսպորտային և արտա-դրական վնասվածքների աճին զուգընթաց գրանցվում է երկար խողովակավոր ոսկրերի կոտրվածքների հաճախականության բարձրացում, որոնցից 15%  կազմում են ազդրոսկրի կոտրվածքները, 6-8%` դիստալ կոտրվածքները [1, 10]:

Ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների բուժման եղանակներից շատերն ունեն տարաթիվ թերություններ [2,3]: Վերջին տարիներին ազդրոսկրի դիստալ կոտրվածքների բուժման ժամանակ լայն կիրառում է գտել ինտրամեդուլյար ռետրոգրադ օսթոսինթեզը մեխով [2,3,4,5,8,12]: Ներկայացվող հետազոտության նպատակն է հանդիսացել այս եղանակի կիրառման սեփական փորձի ռետրոսպեկտիվ վերլուծությունը: 

Հետազոտության նյութն ու մեթոդները:

Մեր կլինիկայում 2008-2009 թթ. ազդրոսկրի ինտրամեդուլյար ռետրոգրադ օստեոսինթեզի եղանակով վիրահատվել են 21 հիվանդներ, որոնցից 14 (66,7%) արական սեռի, 7 (33,3%)` իգական, հիվանդների տարիքը տատանվում էր 20-80, միջին տարիքը կազմում էր 41 տարեկան:

Հետազոտության մեջ ընդգրկված բոլոր հիվանդների մոտ ախտորոշվել է ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածք, ընդ որում ձախ ազդրոսկրի կոտրվածքները կազմել են 57,1% (12 հիվանդ), իսկ աջ` 42,9% (9 հիվանդ):

Վնասվածքների պատճառներն են եղել ավտովթար` 16 դեպք, կատատրավմա` 3 դեպք, կենցաղային վնասվածքներ` 2 դեպք: Ըստ AO -ի դասակարգման կոտրվածքները վերաբաշխվուն են հետևյալ կերպ` A1 - 15 հիվանդ (71,4%),  A2 - 4 հիվանդ (19 %), A3  - 2 հիվանդ (9,6%): Բոլոր հիվանդների մոտ կոտրվածներն եղել են փակ: Երեք հիվանդ (14,3%) ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքից բացի ունեցել են սրունքի զույգ ոսկրերի դիաֆիզար կոտրվածքներ, 2 հիվանդի մոտ (9,6%) եղել է արտահայտված ճարպակալում, 2 հիվանդի մոտ (9,6%) ծնկոսկրի կոտրվածք, 1 հիվանդի մոտ (4,8%) բազկոսկրի կոտրվածք, 1 հիվանդի մոտ (4,8%) ոլոքի պրոքսիմալ մետաէպիֆիզի ներհոդային կոտրվածք:

Հիվանդների բուժօգնությունը կազմակերպվել է օրթոպեդիկ, ընդհանուր վիրաբուժական, նեյրովիրաբուժական և ռեանիմացիոն ծառայությունների համատեղ գործունեությամբ: Կատարված կլինիկոռենտգենաբանական հետազոտություններից հետո հիվանդներին դրվել է կմախքային ձգում (ոլոքի թմբկության շրջանից) և վերջիններս պատրաստվել են վիրահատական բուժման: Նախավիրահատական ռենտգեն հետազոտությունների հիման վրա նախապես որոշվել է օգտագործվող մեխի մոտավոր երկարությունը և տրամագիծը: Վնասվածքը ստանալուց մինչև վիրահատություն օրերի միջին տևողությունը կազմել է 10 օր (2-20): Բոլոր վիրահատությունները կատարվել են օրթոպեդիկ վիրահատական սեղանի վրա, հիվանդների դիրքը մեջքի վրա պառկած վերջույթը ծնկահոդում ծալած 90˚ անկյան տակ, ԷՕՓ-ի հսկողության տակ: Բոլոր վիրահատությունները կատարվել են բաց եղանակով, նախապատ-վությունը տրվել է պարապատելյար կտրվածքին, որից հետո ծնկոսկրը 90˚ առանցքով թեքվել է դրսայնորեն, կիրառվել է ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզի առանց շաղափման եղանակը: Այն հիվանդները, որոնց մոտ ախտորոշվել է ոլոքի պրոքսիմալ մետաէպիֆիզի կամ սրունքի զույգ ոսկրերի դիաֆիզար կոտրվածքներ. առանց լրացուցիչ կտրվածքի կատարվել է համապատասխան օստեոսինթեզ: Վիրահատությունների միջին տևողությունը կազմել է 123 րոպե, արյան կորուստը` միջինում 650 մլ, լարան չի օգտագործվել:

Արդյունքները և քննարկումը:

Հիվանդների ռեաբիլիտացիան սկսվել է վիրահատության հաջորդ օրը և շարունակվել է հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո: Հիվանդների 76% (16 հիվանդ) քայլել են հենակներով առանց վերջույթի վրա ծանրաբեռնելու 3-րդ օրվանից:  Հիվանդների հսկողությունը եղել է միջինում 18 ամիս (12-24): Առաջին այցելությունն եղել է վիրահատությունից 6 շաբաթ, երկրորդը` 3 ամիս և երրորդը՝ 12 ամիս հետո: Պարբերաբար կատարվել են ռենտգեն հետազոտություններ: Ոսկրային կոշտուկի առաջացման հետ մեկտեղ, հիվանդներին թույլ է տրվել քայլել վերջույթի վրա քիչ ծանրաբեռնելով (հենակներով), պարբերաբար հենման ուժն ավելացվել է: Սերտաճման միջին տևողությունը 25 շաբաթ է եղել (14-42): Շարժումները ծնկահոդում 9 հիվանդի մոտ (42,9%) եղել է նորմալ (135˚), 7 հիվանդի մոտ (33,3%) - (100˚-110˚), 4 հիվանդի մոտ (19,1%) - (80˚) և մեկ հիվանդի մոտ (4,8%) - (45˚): Հետվիրահատական ռենտգեն հետազոտություններով ազդոսկրի առանցքը նորմայի սահմա-նում է եղել 12 հիվանդի մոտ (57,1%), 7 հիվանդի մոտ (33,3%) առաջահետին պրոեկցիայով առկա էր 10˚ վարուսային դեֆորմացիա և 2 հիվանդի մոտ (9,6%) կողմնային պրոյեկցիայով 10˚-20˚ ռեկուրվացիայի անկյուն, 4 հիվանդի մոտ (19%) մոտ մեկ սմ և 2 հիվանդի (9,6%) մոտ 2 սմ կարճացում: Հետվիրահատական շրջանում ինֆեկցիոն բարդություններ չեն նկատվել, վերքերը լավացել են առաջնային ձգումով, մեկ հիվանդի մոտ նկատվել է խորանիստ երակների թրոմբոզ` ստացել է համապատասխան բուժում:

Ազդրոսկրի դիստալ կոտրվածքների բուժումն ինտրամեդուլյար մեխով ռետրոգրադ եղանակով կիրառվում է 1980թ. վերջերից: Մինչ այդ օգտագործվել է կոճերի համար նախատեսված 95˚ անկյունային հարթակը, դինամիկ սեղմող պտուտակը (DCS) և կոճային հարթակները: Ռետրոգրադ օսթեոսինթեզն ունի որոշ առավելություններ և թերություններ վերը նշված մեթոդների նկատմամբ: Մետաղական տարբեր հարթակների օգտագործումն ուղեկցվում է  փափուկ հյուսվածքների լայն շերտազատումով, արյան մեծ կորստով, վիրահատության տևողության երկարությամբ, բազմաբեկոր կոտրվածքների ժամանակ ոսկրաբեկորների բաց համադրման դժվարությամբ, հետվիրահատական մեծ սպիի ձևավորմամբ, ծնկահոդի կոնտրակտուրաների և ինֆեկցիոն բարդությունների բարձր հաճախականությամբ, ոսկրային սերտաճման դանդաղումով: [2,3,8]

Վերը նշված բարդություններից զուրկ և ալտերնատիվ եղանակ է հանդիսանում արտաքին ֆիքսացիայի ապարատների կիրառումը, որը չի ուղեկցվում լրացուցիչ տրավմատիզացիայով և արյան կորստով: Վիրահատությունը կարճատև է, որի արդյունքում ունենում ենք ոսկրաբեկորների կայուն ֆիքսացիա, սակայն 53-68% դեպքերում ապարատով օսթեոսինթեզը չի հանդիսանում վերջնական: Ոչ հազվադեպ շյուղերի և ձողերի շրջանում առաջանում են փափուկ հյուսվածքների բորբոքային երևույթներ և արտաքին ֆիքսացիայի ապարատի անհարմարությունը հաճախ ստիպում է անցնել բուժման երկփուլ ձևին [2]: 

Ռետրոգրադ օսթեոսինթեզի ժամանակ չի բացազատվում կոտրվածքի շրջանը, արյան կորուստը լինում է ավելի քիչ, վիրահատության տևողությունը կարճատև է: Ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզը չի առաջացնում վերնոսկրային անոթավորման արտահայտված խանգարումներ, ինչը զգալի նպաստում է ոսկրային հյուսվածքի կոնսոլիդացիային: Մեխի միջով արգելափակող պտուտակների անցկացումը տալիս է բարձր հակառոտացիոն ստաբիլություն և հնարավոր է դարձնում այս եղանակի կիրառումը դիստալ կոտրվածքների ժամանակ [3]: 

Christodoulou-ն և համահեղինակները համեմատել են ազդոսկրի դիստալ կոտրվածքների ժամանակ ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար և DCS հարթակով օսթեոսինթեզները: Արդյունքներն եղել են հավասարաչափ բավարար, սակայն արյան կորուստը և վիրահատության տևողությունն առաջին դեպքում զգալի պակաս են [10]: Ռետրոգրադ մեխի օգտագործումն ավելի բիոլոգիական է, վերջինս ավելի հարմար է օգտագործել AO–ի դասակարգմամբ ազդրոսկրի դիստալ կոտրվածքների A1,  A2,  A3, ինչպես նաև C1,  C3 տիպերի ժամանակ [9]: 

Ռետրոգրադ մեխի օգտագործումը շատ արդյունավետ է ազդրոսկրի դիստալ և ոլոքի դիաֆիզի իպսիլատերալ կոտրվածքների ժամանակ, վիրահատությունն արվում է մեկ կտրվածքով: Լողացող ծնկով հիվանդների մոտ նույնպես շատ էֆեկտիվ է այս մեթոդը. ռետրոգրադ օսթեոսինթեզից հետո, կտրվածքը փոքր ինչ երկարացնելով, հնարավոր է կատարել ոլոքի օսթեոսինթեզ հարթակով: Ազդոսկրի դիստալ և ոլոքի իպսիլատերալ կոտրվածքների ժամանակ այս մեթոդը դառնում է ընտրության մեթոդ [8]: Ռետրոգրադ օսթեոսինթեզը մեծ առավելություն ունի ճարպակալում ունեցող հիվանդների մոտ, քանի որ վերջիններիս մոտ անհրաժեշտ է կատարել ավելի մեծ կտրվածք, որը կարող է բերել զգալի արյան կորստի, վիրահատության եր-կարատևության, մեծ սպիական հյուսվածքի առաջացման, ինֆեկցիոն բարդության ավելի բարձր ռիսկի [12]: Ծեր և օսթեոպորոզով հիվանդների մոտ մետաղական հարթակների օգտագործումն ավելի պրոբլեմատիկ է: Կան հետազոտություններ, որոնք ցույց են տալիս այս դեպքում ռետրոգրադ օսթեոսինթեզի լավ արդյուններ [7]: Ըստ որոշ հեղինակների, հի-վանդներին, որոնք չեն քայլում միոպաթիկ կաթվածի հետևանքով և ունենում են կոտրվածքներ, առաջին հերթին ցուցված է ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզն [5]: 

Մեխի երկարությունը և պրոքսիմալ արգելափակող պտուտակների քանակը վիճելի է: Sears-ը և համահեղինակները համեմատել են մեկ և երկու պրոքսիմալ լոքինգների կիրառումը դիակների մոտ, ստաբիլության առումով էական տարբերություն չի նկատվել [11]: Մեր հետազոտություններում եղել են դեպքեր, որ կիրառվել է մեկ կամ երկու պրոքսիմալ լոքինգ և դեպքեր, որ վերջիններս չեն կիրառվել` արդյունքների մեջ էական տարբերություն չի գրանցվել:

Այսպիսով` հաշվի առնելով վերը նշված մի շարք առավելությունները, ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզի եղանակը կարող է լայնորեն կիրառվել ազդրոսկրի դիստալ կո-տրվածքների ժամանակ, հատկապես այն դառնում է ընտրության մեթոդ ազդրոսկրի դիստալ և ոլոքի դիաֆիզի իպսիլատերալ  կոտրվածքներով, լողացող ծնկահոդով, ճարպակալում ունեցող, օսթեոպորոտիկ ոսկրերով հիվանդների մոտ:

Գրականություն

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Москва «Книга плюсե 2002;  250 - 263 .
2. Чарчян М., Сергеев С., Загородний Н., Абдулхабиров М., Матвеев В. Применение интрамедуллярных гвоздей с блокированием в лечении диафизарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. 
3. Швец А.И., Ивченко В.К. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении пе-реломов дистального отдела бедра. НДІ травматологіі та ортопедіі Донецького національ-ного медичного університету ім.М.Горького 2008: т.9, №2, 
4. Acharya K.N., Rao M.R.. Retrograde nailing for distal third femoral shaft fractures: a prospective study. Journal of Orthopaedic Surgery 2006; 14(3): 253-258.
5. Chin K.R., Altman D.T., Altman G.T., Mitchell T.M., Tomford W.W., Lhowe D.W. Retrograde nailing of femur fractures in patients with myelopathy and who are nonambulatory. Clin Orthop Relat Res 2000; (373): 218-226.
6. Christodoulou A., Terzidis I., Ploumis A., Metsovitis S., Koukoulidis A., Toptsis C. Supracondylar femoral fractures in elderly patients treated with the dynamic condylar screw and the retrograde intramedullary nail: a comparative study of the two methods. Arch Orthop Trauma Surg 2005;.125:.73-79.
7. El-Kawy S., Ansara S., Moftah A., Shalaby H., Varughese V. Retrograde femoral nailing in elderly patients with supracondylar fracture femur; is it the answer for a clinical problem? Int Orthop 2007; 31: 83-86.
8. Gurkan V. et al. Retrograde intramedullary interlocking nailing in fractures of the distal femur. Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 43(3): 199-205.
9. Papadokostakis G., Papakostidis C., Dimitriou R., Giannoudis P.V. The role and efficacy of ret-rograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature. Injury 2005; 36: 813-822.
10. Ricci W.M., Bellabarba C., Evanoff B., Herscovici D., DiPasquale T., Sanders R. Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2001; 15: 161–169.
11. Sears B.R., Ostrum R.F., Litsky A.S. A mechanical study of gap motion in cadaveric femurs using short and long supracondylar nails. J Orthop Trauma 2004;.18:.354-360.
12. Tucker M.C., Schwappach J.R., Leighton R.K., Coupe K., Ricci W.M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma 2007; 21: 523-529.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ