Խրոնիկական բրոնխիտը բնութագրվում է խորխարտադրության հետ զուգակցվող հազով, որը տևում է տարին առնվազն 3 ամիս անընդմեջ՝ 2 տարուց ավելի ընթացքում, և պայմանավորված չէ թոքերի տուբերկուլյոզով, բրոնխէկտազներով, թոքային, սրտային կամ այլ հիվանդություններով, որոնք ուղեկցվում են խրոնիկական հազով։

Խրոնիկական բրոնխիտը բրոնխների տարածուն, հարաճող ախտահարում է, ունի երկարատև ընթացք՝ պարբերաբար կրկնվող սրացումներով։ Խրոնիկական բրոնխիտով հիվանդների վաղահաս հաշմանդամության և մահվան հիմնական պատճառը թոքային սիրտն է։

Խրոնիկական բրոնխիտն ընթանում է իրար հաջորդող 4 փուլով։

1. Ռիսկի գործոնների ազդեցություն օրգանիզմի վրա. առկա է հիվանդության դրսևորվելու վտանգ։
2. Սկզբնական նախակլինիկական նշանների փուլ. կլինիկական դրսևորումները աղքատիկ են, բնորոշ են խրոնիկական հազ («ծխողների հազ» համախտանիշ), քիչ քանակի խորխի արտադրություն, հիվանդի կողմից չզգացվող հևոց (օբյեկտիվ հևոց)։ Էական տեղաշարժեր ԷՍԳ-ի, թոքերի վենտիլյացիոն ֆունկցիայի և ռենտգեն պատկերի կողմից չեն գրանցվում։
3. Հիվանդության կլինիկայի դրսևորում (այս փուլում ավարտվում է ոչ օբստրուկտիվ բրոնխիտի զարգացումը). նշվում են ախտանիշների՝ հազի, հևոցի, խորխարտադրության աճ և վենտիլյացիոն ֆունկցիայի խանգարում։
4. Հիվանդության բարդությունների փուլ (այս փուլը բնորոշ է միայն օբստրուկտիվ բրոնխիտին). արտահայտված է շնչառական անբավարարությունը, առկա է հանգստի հևոց, որն ուժեղանում է հիվանդության սրացման, ֆիզիկական լարման, ծանր հազի ժամանակ (որոշ հիվանդների մոտ ծանր նոպայական հազը կարող է ընթանալ գիտակցության կարճատև կորստով, ուշաթափությամբ և ջղաձգումներով (բետտոլեպսիա)։ Ձևավորվում են թոքի տարածուն էմֆիզեմա, պնևմոսկլերոզ, խրոնիկական թոքային սիրտ, թոք-սրտային անբավարարություն։

Ռիսկի գործոններ

• Ակտիվ և պասիվ ծխելը (դիտվում է նաև որպես պատճառական գործոն)։ Հայտնի է, որ ծխողների 50%-ի մոտ նշվում են խրոնիկական բրոնխիտի նշաններ, իսկ թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ տառապողների 95%-ը ծխողներ են։ Այս գործոնը հատկապես արդիական է Հայաստանում, որտեղ բնակչության 1/3-րդը ծխող են։
• Օրգանիզմի սառեցում։ Այս գործոնը հատկապես արդիական է Հայաստանի լեռնային շրջաններում։
• Շրջակա միջավայրի ջերմաստիճանի կտրուկ փոփոխություններ։
• Օդում մասնագիտական վնասակար նյութերի՝ ծծմբի, ազոտի երկօքսիդների, թթուների գոլորշիների, սև ծխի, բարդ քիմիական միացությունների, կադմիումի, կրեմնիումի, ածուխի փոշիների բարձր պարունակություն (շրջակա միջավայրի աղտոտվածություն)։
• β1-հակատրիպսինի բնածին անբավարարություն (նպաստում է թոքերի էմֆիզեմայի առաջացմանը երիտասարդ տարիքում)։
• Սուր շնչական վիրուսային վարակ, շնչուղիների հիպերռեակտիվություն (հրահրվում է գրիպի, պարագրիպի, ռեսպիրատոր-սինցիտիալ, ադենովիրուսային վարակով)։
• Ընտանեկան, գենետիկական (բրոնխաթոքային հիվանդությունների հանդեպ Ժառանգական նախատրամադրվածություն), սոցիալ-տնտեսական անբարենպաստ պայմաններ։
• Ալկոհոլ չարաշահելը։
• Տարիք։ Տարեցների հիվանդության ընթացքն անբարենպաստ է։

Հատկապես վտանգավոր է միաժամանակ մի քանի ռիսկի գործոնների ազդեցությունը (օրինակ՝ սառեցման, ծխախոտի ծխի, արդյունաբերական և կենցաղային աղտոտիչների զուգակցված ազդեցությունը)։

Դասակարգում

Ըստ ախտածագման՝

• Առաջնային
• Երկրորդային

Ըստ ֆուկցիոնալ առանձնահատկությունների՝

• Ոչ օբստրուկտիվ
• Օբստրուկտիվ

Ըստ կլինիկալաբորատոր առանձնահատկությունների՝

• Լորձային
• Լորձաթարախային կամ թարախային

Ըստ շրջանի՝

• Սրացում
• Ախտադադար

Ըստ խրոնիկական բրոնխիտին բնորոշ (օբլիգատ) բարդությունների՝

• Խրոնիկական թոքային սիրտ
• Շնչառական և թոք-սրտային անբավարարություն

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտն ախտորոշելիս պետք է նշել բորբոքման տեսակը՝ լորձային, լորձաթարախային կամ թարախային, բարդությունների առկայությունը, արտաքին շնչառության ֆունկցիայի խանգարման աստիճանը։

Սովորոբար թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդությունն ախտորոշվում է վերջնական շրջանում, քանի որ նախորդ շրջաններում կլինիկական նշանները (հազից բացի), որպես կանոն, բացակայում են՝ նույնիսկ արտաքին շնչառության ֆունկցիայի զգալի խանգարման դեպքում, և հիվանդը գանգատներ չի ներկայացնում։ Այդ պատճառով խորհուրդ է տրվում առողջ անձանց, հատկապես ծխողների, կանխարգելիչ նպատակով հետազոտման ժամանակ հատուկ ուշադրություն դարձնել սպիրոմետրիայի տվյալներին (ԿՂԹ1-ի և այլ ցուցանիշների գնահատում)։

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտին հատուկ են բրոնխների տարածուն ոչ ալերգիկ բորբոքում, հարթ մկանների և լորձային գեղձերի բորբոքային հիպերպլազիա, բրոնխային լորձի առատ արտադրություն և էպիթելային բջիջների մետապլազիա, որոնց հետևանքով առաջանում է թոքերի վենտիլյացիոն ֆունկցիայի օբստրուկտիվ խանգարում։ Այդ խանգարումը մշտական բնույթի է, դրսևորվում է հազով, խորխարտադրությամբ, հևոցով, որոնք պայմանավորված չեն բրոնխաթոքային այլ հիվանդություններով և այլ օրգան-համակարգերի ախտահարմամբ։

Ի տարբերություն խրոնիկական ոչ օբստրուկտիվ բրոնխիտի՝ օբստրուկտիվի դեպքում դիտվում է շնչուղիների մշտական օբստրուկցիա, որը հիմնականում անդառնալի է կամ քիչ դարձելի՝ բրոնխալայնիչների ազդեցությունից։ Ի տարբերություն բրոնխային ասթմայի՝ խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի դեպքում բորբոքային գործընթացին մասնակցող հիմնական բջջային տարրերն են նեյտրոֆիլները և ալվեոլային մակրոֆագերը, որոնք, արտադրելով մեծ քանակությամբ պրոտեոլիտիկ ֆերմենտներ՝ էլաստազա, միելոպերօքսիդազա և այլն, հանգեցնում են հավասարակշռության խանգարման պրոտեոլիզ-հակապրոտեոլիզ և օքսիդիչ-հակաօքսիդիչ համակարգերում, քայքայում թոքերի առաձգական գոյացությունները՝ առաջացնելով ֆիբրոզ և անդառնալի օբստրուկցիա։ Օբստրուկտիվ բրոնխիտի դեպքում որոշ չափով առկա է նաև դարձելի օբստրուկցիայի բաղադրիչը, որի հիմքում ընկած է բրոնխների հարթ մկանների սպազմը և լորձի առատ արտադրությունը։ Լորձի առատ արտադրությունը պայմանավորված է նեյտրոֆիլային էլաստազայի գրգռիչ ազդեցության հետևանքով առաջացած բրոնխային գեղձերի հիպերպլազիայով։

Խրոնիկական ոչ օբստրուկտիվ բրոնխիտի առանձնահատկությունները

• Ախտահարվում են խոշոր, պրոքսիմալ բրոնխները։
• Առկա է հազ, խորխարտադրություն։
• Տարածուն կոշտացած շնչառություն, ցրված չոր սուլող խզզոցներ՝ առավելապես ցածր տոնի։
• Ընթացքը համեմատաբար բարվոք է։

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի առանձնահատկությունները

• Անդառնալի ախտահարվում են մանր, դիստալ բրոնխները։ Ինֆեկցիոն-դեստրուկտիվ գործընթացի մեջ ընդգրկվում է նաև թոքային հյուսվածքը։
• Առկա է հազ, խորխարտադրություն, մշտական հարաճող հևոց, ֆիզիկական լարման հանդեպ տոլերանտության անկում։
• Տարածուն թուլացած շնչառություն՝ երկարացած արտաշնչումով, ցրված չոր սուլող խզզոցներ՝ առավելապես բարձր տոնի։
• Պերկուտոր հնչյունը՝ տուփային երանգով։
• Ստոծանու գմբեթը՝ հարթված, իջած։
• Դիտվում է «շնչառական դիսկոմֆորտ», որը վերածվում է շնչահեղձության նոպաների և ասթմանման բաղադրիչի։
• Ընթացքն անբարենպաստ է։

Անամնեզի տվյալները խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի դեպքում

• Ծխելը
• Շնչուղիների կրկնվող վարակային հիվանդություններ (հաճախ՝ ձմռան ամիսներին)
• Հիվանդության ընթացքի մշտական հարաճուն բնույթ և ախտանիշների արտահայտվածության աճ
• Տարիների ընթացքում անընդհատ հարաճող հևոց՝ կապված ֆիզիկական լարման հետ
• Ֆիզիկական ակտիվության սահմանափակում
• Հազ (հիմնական նշաններից է, սովորաբար ուղեկցվում է խորխարտադրմամբ, որն առավել արտահայտված է առավոտյան ժամերին)
• Արյունախխում (թարախային խորխում արյան ձգաններ)
• Տարածուն, տարբեր տրամաչափի սուլող խզզոցներ

Խրոնիկական թոքային սրտի սկզբնական շրջաններում օբստրուկտիվ բրոնխիտի հիմնական նշաններին միանում են արտահայտված հևոց, որը չի համապատասխանում կատարվող ֆիզիկական աշխատանքին, սրտխփոց, սրտի ռիթմիկ աշխատանքի խաթարման զգացում։ Հետագայում նշվում են աչքի սպիտապատյանի ինյեկցիա, տեսանելի լորձաթաղանթների կապտություն, ափերի մշտական տաքություն, պարանոցի երակների լայնացում (հատկապես արտահայտված հազի և ֆիզիկական լարման պահին), աջ թուլակողի ցավեր, վերորովայնի պուլսացիա։ Վերջնական շրջաններում ի հայտ են գալիս վերջույթների այտուց, ասցիտ, մեզի քանակի նվազում։

Ֆիզիկական հետազոտություններ

• Հիվանդները հաճախ թերսնված են (հիվանդության հարաճին զուգընթաց առաջանում է անօրեքսիա, և նկատվում է քաշի կորուստ)։
• Պերկուտոր՝ պարզ թոքային կամ տուփային հնչյուն, սրտի աջ սահմանի տեղաշարժ դեպի աջ։
• Աուսկուլտատիվ՝ օբստրուկցիայի (սուլող խզզոցներ, կոշտացած շնչողություն) և (կամ) էմֆիզեմայի նշաններ (թուլացած շնչառություն)։ Խրոնիկական թոքային սրտի դեպքում եռփեղկ փականի վրա I տոնն ուժեղացած է, թոքային զարկերակի վրա II տոնը շեշտված, լսվում են սիստոլիկ, դիաստոլիկ և Գրեխեմ-Սթիլլի աղմուկ թոքային զարկերակի վրա։
• Կրծքավանդակը հաճախ էմֆիզեմատոզ տեսք ունի։ Կրծքավանդակի էքսկուրսիան սահմանափակ է, օժանդակ մկանները մասնակցում են շնչական ակտին։ Առկա է կենտրոնական ցիանոզ։ Այդ ախտանիշները կրում են մշտական հարաճուն բնույթ։ Խրոնիկական թոքային սրտի դեպքում ներշնչման և արտաշնչման պահին պարանոցի երակներն արտափքվում են։

Լաբորատոր և գործիքային հետազոտություններ

• Արտաքին շնչառության ֆունկցիայի հետազոտություն (ՂԹԺ)։ Կարող են հայտնաբերվել բրոնխային օբստրուկցիայի նշաններ.

1. մեկ վայրկյանում արագացված արտաշնչման ծավալի (ԿՂԹ1) իջեցում (մեկ տարում 50 մլ-ից ավելի ԿՂԹ1-ի իջեցումը վկայում է հիվանդության հարաճի մասին),
2. ԿՂԹ1-ի հարաբերությունը թոքերի կենսական տարողությանը (Իժխ) (Տիֆնոյի ցուցանիշ) իջած է,
3. ԿՂԹ1-ի հարաբերությունը պատշաճ մակարդակից իջած է (այս ցուցանիշի հիման վրա տրվում է խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի դասակարգումն ըստ ծանրության),
4. բրոնխային օբստրուկցիայի անդառնալիություն (β2-ագոնիստներով ինհալյացիոն փորձի արդյունքում՝ ԿՂԹ1-ի աճը 20%-ից քիչ է),
5. թոքերի կենսական տարողությունը բնականոն է կամ իջած,
6. թոքերի ընդհանուր տարողությունը բնականոն է կամ բնականոնից բարձր։

• Խորխի ընդհանուր քննություն։ Ուշադրություն դարձնել խորխի քանակին, գույնին, կոնսիստենցիային և պարունակությանը։

Խորխի քննության տվյալները տարբեր հիվանդությունների և ախտաբանական վիճակների ժամանակ

• Խորխի մանրադիտակային և մանրէաբանական հետազոտություն (հակաբիոտիկների հանդեպ զգայունության որոշում, անհրաժեշտության դեպքում՝ խորխի ցանքս թթվակայուն մանրէների՝ տուբերկուլյոզի միկոբակտերիաների կուլտիվացիայի համար նախատեսված միջավայրերի վրա)։
• Զարկերակային արյան թթվահիմնային վիճակի քննություն։ Նպատակահարմար է կատարել միջին ծանրության և ծանր խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտով հիվանդներին՝ թոքերում գազափոխանակության վիճակը, հիվանդության հարաճի և շնչառական անբավարարության աստիճանը որոշելու համար։
• Էլեկտրասրտագրություն։ Ուշադրություն են դարձնում՝ կա՞ն արդյոք խրոնիկական թոքային սրտին բնորոշ նշաններ (աջ փորոքի գերաճ)։
• Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն։ Պարտադիր կատարվում է հիվանդի առաջնակի հետազոտության ժամանակ։ Կարող են նշվել.

1. բուլլաներ, թոքի օդատարության աճ, ստոծանու իջեցում և (կամ) հարթեցում, կողմնային պատկերի վրա՝ հետկրծոսկրային տարածության լայնացում,
2. թոքային պատկերի ուժեղացում, թոքային զարկերակի ցողունի լայնացում, աջ փորոքի ստվերի մեծացում, սրտի ուղղահայաց դիրք (այս նշանները հայտնաբերվում են խրոնիկական թոքային սրտի դեպքում)։

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի սրացման շրջանում պարտադիր պետք է կատարել այս հետազոտությունը՝ թոքաբորբը, սպոնտան պնևմոթորաքսը կամ այլ բարդությունները բացառելու համար։

• Բրոնխոսկոպիա (թոքի քաղցկեղի, տուբերկուլյոզի կասկածի դեպքում)։
• Բրոնխոգրաֆիա (բրոնխէկտազների կասկածի դեպքում)։
• Համակարգչային տոմոգրաֆիա (թոքի քաղցկեղի, թարախակույտի, բրոնխէկտազների կասկածի դեպքում)։
• Ռինոսկոպիա և (կամ) հարքթային ծոցերի ռենտգեն հետազոտություն (սինուսիտի կասկածի դեպքում)։
• Աղեստամոքսային ուղու վերին հատվածների էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որկորում թթվայնության մակարդակի որոշում (ստամոքս-որկորային ռեֆլյուքսային հիվանդության կասկածի դեպքում)։
• Քրտինքում քլորիդների մակարդակի որոշում (մուկովիսցիդոզը բացառելու համար)։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի սրացման շրջանում պետք է ժխտել թոքաբորբն ու սպոնտան պնևմոթորաքսը։ Դրանից բացի, խրոնիկական բրոնխիտ ախտորոշելիս բացառում են.

• բրոնխային ասթման,
• բրոնխէկտազները,
• թոքի ուռուցքները,
• տուբերկուլյոզը,
• մուկովիսցիդոզը,
• օրգանների տրանսպլանտացիայի, տոքսիկ քիմիական նյութեր ներշնչելու, ծանր վիրուսային վարակի հետ կապված օբլիտերացնող բրոնխիոլիտը,
• ընդհանուր ճարպակալումը, որն առաջացնում է հևոց, ցերեկային քնկոտություն, գիշերային ապնոյեի համախտանիշ, կյանքին վտանգ սպառնացող առիթմիաներ։

Նշանակություն ունի նաև խրոնիկական հազով հիվանդների շրջանում ախտորոշման ճշգրտելը և օբստրուկտիվ բրոնխիտով հիվանդների վաղ հայտնաբերելը, ինչը հնարավորություն կտա իրականացնել համապատասխան բուժում և հսկողություն ու կանխել բրոնխիտի բարդությունների ի հայտ գալը։

Հայտնի է, որ զարգացած արդյունաբերությամբ երկրների բնակչության շրջանում հազը հանդիպում է 30%-ի մոտ, որոնցից 10%-ը տառապում է խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտով։ Ըստ որում, խրոնիկական հազը կարող է լինել բրոնխիտի միակ և առաջին դրսևորումը, որը հաճախ առաջանում է տարվա ցուրտ ժամանակահատվածում, զուգակցվում վերին շնչուղիների բորբոքային հիվանդություններով, և որին հետագայում միանում է հևոցը։

Հազը շնչառական ռեֆլեքս է, որն ուղղված է շնչուղիներից օտար մարմիններ, փոշի և բրոնխային արտադրուկի ավելցուկ հեռացնելուն և շնչուղիների մեխանիկական պաշտպանությանը (‚ՍՈՔպսՖ – րՑՏՐՏՋպՉՏռ տպր սպչՍՌւե)։ Այն առաջանում է, երբ շնչափողում և բրոնխներում արտադրվում է մեծ քանակությամբ փոփոխված լորձ, որը չի հեռացվում թարթչավոր էպիթելի օգնությամբ։

Պետք է հաշվի առնել, որ հազային ռեֆլեքսը ծագում է ինչպես շնչուղիներում, այնպես էլ թոքամզում տեղադրված թափառող նյարդի վերջավորությունների գրգռման հետևանքով։

Կայուն հազն ախտաբանական երևույթ է։ Այն կարող է լինել սուր և խրոնիկական (4-8 շաբաթից ավելի տևողությամբ), խորխարտադրությամբ և առանց դրա (պրոդուկտիվ և ոչ պրոդուկտիվ)։

Հազի մասին ամբողջական պատկերացում ստեղծելու համար պետք է ճշտել.

• առաջացման ժամանակը (առավոտյան, ցերեկային, երեկոյան կամ գիշերային հազ),
• հնչեղությունն ու արտահայտվածությունը,
• բնույթը (մշտական, նոպայական),
• խորխարտադրության բնույթը,
• հազն առաջացնող, ուժեղացնող և մեղմացնող գործոնները,
• ուղեկցող ախտանիշների առկայությունը։

Հազի առանձնահատկությունները տարբեր հիվանդությունների և ախտաբանական վիճակների ժամանակ

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի բուժում

Բուժման արդյունավետությունը և հիվանդության հետագա ընթացքը մեծապես կախված են ռիսկի գործոնների՝ հատկապես ծխելու դեմ իրականացվող միջոցառումներից։ Ըստ ժամանակակից տվյալների` գոյություն չունեն այնպիսի դեղեր, որոնք կարող են դանդաղեցնել թոքերի արտաքին շնչառության ֆունկցիայի վատթարացումը, եթե հիվանդը շարունակում է ծխել։

Ոչ դեղորայքային միջոցառումներ

• Շնչառությանը մասնակցող մկանների մարզում՝ բուժական ֆիզկուլտուրայի մեթոդների կիրառմամբ։
• Մեծ քանակությամբ դյուրամարս սննդի օգտագործում։
• Կոտորակային սննդակարգ (սննդի ընդունում օրը 5-6 անգամ, քիչ քանակով)։
• Երկարատև թթվածնային թերապիա. օրը առնվազն 18 ժամվա ընթացքում (ներառյալ քնի ժամանակահատվածը) թթվածնով հարուստ օդի ինհալյացիա 2-5 լ/րոպե արագությամբ (ցածր հոսքի թթվածնային թերապիա)։
• Ֆիզիոթերապիա՝ կրծքավանդակի բախում, վիբրոմերսում, բրոնխների պոստուրալ (դիրքային) դրենավորում։

Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի դեղորայքային բուժումը հիմնականում իրականացվում է խոլինոլիտիկներով, β2-ագոնիստներով և երկարատև ազդող մեթիլքսանտիններով։ Դրանց անարդյունավետության և ախտանիշների խորացման դեպքում նշանակում են նաև ինհալյացիոն գլյուկոկորտիկոիդներ։ Համակարգային գլյուկոկորտիկոիդներից (պրեդնիզոլոն) պետք է հնարավորին չափ խուսափել՝ նկատի ունենալով վերջիններիս կողմնակի ազդեցությունը մկանների, այդ թվում նաև՝ ստոծանու և այլ շնչառական ակտին մասնակցող օժանդակ մկանների վրա (միոպաթիա), ինչը կարող է խորացնել շնչառական անբավարարությունը։

Հազն անհրաժեշտ է ճնշել, երբ այն սպառում է հիվանդի ուժերը, խանգարում քնին, առաջացնում ցավ։ Հազի դեմ կարճատև օգտագործում են հակահազային և խորխաբեր միջոցներ։ Խորխաբեր միջոցներ օգտագործելու հետ մեկտեղ հիվանդը պետք է մեծ քանակությամբ հեղուկներ ընդունի (տաք թեյ, հանքային ջրեր և այլն)։ Թանձր խորխի դեպքում նշանակում են խորխալույծ միջոցների՝ ացետիլցիստեինի ինհալյացիաներ։ Ֆերմենտային պատրաստուկների՝ տրիպսինի և այլնի նշանակումը խորհուրդ չի տրվում՝ հաշվի առնելով դրանց գրգռիչ ազդեցությունը։

Գրականություն

1. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Концепция этапного развития, ее суть и значение // Врачебное дело.- 1991.-N12.- С. 8-10.
2. Кокосов А.Н. Хронический бронхит обструктивная болезнь легких: особенности клинической картины, клинико-функциональная диагностика и принципы лечения // // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 1999.- N1(7).- С. 15-18.
3. Овчинников А.А. Патогенез и дифференциальная диагностика хронического кашля // Туберкулез.- 2002.- N1.- С. 54-58.
4. Руководство по фармакотерапии для врачей и фармацевтов.- Под ред. Э.С.Габриеляна, Р.Г.Борояна.- Ереван: «Гитутюн», 2001.- С. 186-205.
5. Сарыбаев А.Ш. Подходы к диагностике и лечению больных с гипоксической легочной гипертонией при хронических обструктинвых заболеваниях легких (продолжение) // Центрально-Азиатский мед. журнал.- 1996.- Том 2, N2.- С. 95-100.
6. Спутник терапевта (внутренние болезни в вопросах и ответах).- Под ред. Ю.Р.Ковалева.- Санкт-Петербург: «Фолиант», 1997.- 448 с.
7. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития // Пульмонология.- 1998.- N4.- С. 6-22.
8. Mannino M. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology and evaluation // Hospital physician.- 2001.- October.- P. 22-31.- www.turner-white.com

Հեղինակ :     Նազարեթյան Է. Ե., Գասպարյան Ա. ՅՈՒ.
Աղբյուր :     Ներքին հիանդություններ
Տեղեկատվություն :     med-practic.com