Ըստ ԱՀԿ փորձագետների սահմանման (1961)` թոքային սիրտը աջ փորոքի գերաճն է (աջ փորոքի լայնացման հետ կամ առանց դրա), որը զարգացել է թոքերի ֆունկցիան և (կամ) կառուցվածքն ախտահարող հիվանդությունների արդյունքում` բացառությամբ այն դեպքերի, երբ թոքերի նշված փոփոխությունները հետևանք են սրտի ձախ հատվածների առաջնային ախտահարման կամ սրտի բնածին արատների։

Ներկայումս «խրոնիկական թոքային սիրտ» հասկացողության տակ ենթադրում են թոքերի օբստրուկտիվ կամ ռեստրիկտիվ ախտաբանությամբ պայմանավորված թոքային հիպերտենզիա` զուգակցված աջ փորոքի գերաճի, լայնացման, աջ և ձախ փորոքների դիսֆունկցիայի հետ, որոնք առաջանում են խրոնիկական հիպօքսիայով ընթացող բրոնխաթոքային համակարգի ախտաբանության ժամանակ` թոքերի ֆունկցիոնալ և կառուցվածքային փոփոխությունների, թոքերի անոթների էնդոթելի դիսֆունկցիայի և նյարդահումորալ խանգարումների հետևանքով։

Սրտային անբավարարության, հաշմանդամության և մահացության պատճառների շարքում թոքային սիրտը 4-րդ տեղում է` աթերոսկլերոզից, զարկերակային հիպերտենզիայից և ռևմատիզմից հետո։

Խրոնիկական թոքային սրտի պատճառը 80-90% դեպքերում թոքերի խրոնիկական հիվանդություններն են, որոնք հաճախ ընթանում են թոքային հիպերտենզիայով։ Թոքային հիպերտենզիայի ի հայտ գալը արագացնում է թոքային հիվանդության ախտընթացքը` մոտ 8-10 տարում հանգեցնելով դեկոմպենսացիայի և մահացու ելքի։ Ըստ որում, հիվանդների մոտ 2/3-րդը մահանում է դեկոմպենսացիայի ի հայտ գալուց 1-5 տարի անց։ Մահացու ելքի հաճախակի պատճառը սրտային անբավարարությունն է (30-37%)։

Դասակարգում

Ըստ թոքային սրտի պատճառների` առանձնացնում են 3 խումբ հիվանդություններ (ԱՀԿ, 1960).

1. Հիվանդություններ, որոնք առաջնակիորեն ազդում են թոքերում և ալվեոլներում օդի հոսքին (թոքային սրտի բրոնխաթոքային ծագում)։ Դրանցից են խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտը, բրոնխային ասթման, թոքերի էմֆիզեման, պնևմոսկլերոզը, թոքերի ռեստրիկտիվ հիվանդությունները, տուբերկուլյոզը, պնևմոկոնիոզները, բրոնխէկտատիկ հիվանդությունը, թոքերի տարածուն ինտերստիցիալ ֆիբրոզը, սարկոիդոզը, բերիլոզը, էոզինոֆիլային գրանուլեմատոզը և այլն։
2. Հիվանդություններ, որոնք առաջնակիորեն ազդում են կրծքավանդակի շարժունակության վրա (թոք-ստոծանային ծագում). կիֆոսկոլիոզ և կրծքավանդակի ու ողնաշարի այլ ձևափոխություններ (դեֆորմացիաներ), պլևրալ ֆիբրոզ, խրոնիկական նյարդամկանային հիվանդություններ (օրինակ` պոլիոմիելիտ), ալվեոլային հիպովենտիլյացիա, այդ թվում` իդիոպաթիկ և թորակոպլաստիկայից հետո, թոքերի պոլիկիստոզ, ճարպակալում։
3. Հիվանդություններ, որոնք առաջնակիորեն ախտահարում են թոքային անոթները (անոթային ծագում). առաջնային թոքային հիպերտենզիա, հանգուցավոր պոլիարտերիիտ և այլ արտերիիտներ, թրոմբոզներ և էմբոլիաներ, թոքային զարկերակի ցողունի և թոքային երակների սեղմում միջնորմի ուռուցքներով և անևրիզմով, թոքի մասնահատում և այլն։

Ըստ Բ.Ե.Վոտչալի (1964)` տարբերում են նաև խրոնիկական թոքային սրտի 2 շրջան. կոմպենսացիա և դեկոմպենսացիա։

Ախտածագում

Թոքային սրտի ախտաբանական հիմքը թոքային անոթների գումարային միջաձիգ կտրվածքի նվազելն է։ Բրոնխաթոքային և թոք-ստոծանային ծագման դեպքում թոքային սրտի պատճառը մանր թոքային զարկերակների սպազմն է` ի պատասխան ալվեոլային հիպօքսիայի (ինտերստիցիալ ֆիբրոզի և գրանուլեմատոզի դեպքում տեղի է ունենում նաև թոքային զարկերակիկների ուղղակի քայքայում), իսկ անոթային ծագման դեպքում` ալվեոլային հիպօքսիայից անկախ առաջացող անոթների սպազմն է և թրոմբէմբոլիայի, արտերիիտների հետևանքով առաջացող դրանց լուսանցքի նեղացումն է։

Ախտածին մեխանիզմներ

• Ալվեոլային հիպօքսիա (ալվեոլային օդում թթվածնի ճնշման նվազում և ածխաթթու գազի ճնշման աճ) և զարկերակային հիպօքսեմիա։ Բրոնխաթոքային համակարգում բորբոքային և սկլերոտիկ գործընթացներին զուգընթաց խորանում են ալվեոլային հիպօքսիան և հիպօքսեմիան։ Վերջինը ռեֆլեկտոր ազդում է արյան փոքր շրջանառության զարկերակիկներին և նախամազանոթներին` առաջացնելով սպազմ (Էյլեր-Լիլյեստրանդի ռեֆլեքս)։ Սկզբնական շրջանում այդ սպազմը ֆունկցիոնալ բնույթի է, և թոքային զարկերակի համակարգում արյան ճնշումը բարձրանում է աննշան։ Նման ռեֆլեքս առաջանում է առողջ անձանց մոտ` թթվածնով աղքատ օդ շնչելիս կամ շունչը պահելիս։ Սակայն խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունների կամ բրոնխաթոքային համակարգի հարաճող այլ ախտաբանության դեպքում, երբ մշտական ալվեոլային հիպովենտիլյացիայի ֆոնի վրա թթվածնով արյան հագեցվածությունը 85%-ից ցածր է, այդ ռեֆլեքսը տևական է, զարկերակիկների մկանային շերտը ենթարկվում է գերաճի, հետագայում` սկլերոզի, հիալինոզի և միոէլաստոֆիբրոզի, իսկ անոթների սպազմն ընդգրկում է համակարգի մնացած հատվածները։ Ի հայտ են գալիս թոքային հիպերտենզիա և հետևյալ արատավոր օղակը. ալվեոլային հիպօքսիա

1. հիպօքսեմիա
2. թոքային զարկերակիկների և նախամազանոթների սպազմ
3. թոքային զարկերակներում ճնշման աճ
4. անոթային հունի դատարկում
5. ալվեոլներում գազափախանակության խանգարում
6. ալվեոլային հիպօքսիա։

Ի տարբերություն առաջնային թոքային հիպերտենզիայի, երբ թոքային զարկերակում արյան ճնշումը հավասարվում է համակարգայինին` թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության ժամանակ թոքային հիպերտենզիան շատ բարձր թվերի չի հասնում։

• Ալվեոլային հիպովենտիլյացիա թոքերի խոշոր հատվածներում կամ ամբողջ թոքում, թոքային զարկերակիկների ընդհանրացած ապազմ և թոքային զարկերակում ճնշման բարձրացում։
• Թոքերի էմֆիզեմա և թոքային անոթների (հատկապես նախամազանոթների) սեղմվելը ներկրծքային և ներալվեոլային ճնշման աճի պայմաններում, անոթների միջաձիգ կտրվածքի բացարձակ նվազելը և թոքային զարկերակների դիմադրողականության աճ։
• Ալվեոլային հիպօքսիայի հետևանքով թոքային զարկերակիկների էնդոթելում արտադրվող ազոտի օքսիդի (NO) և էնդոթելին-1-ի մակարդակների փոփոխություն` վերջինի օգտին։ Էնդոթելին-1-ը առաջացնում է անոթների կծկում, իսկ ազոտի օքսիդը` թուլացում։ Այս ախտածին մեխանիզմի կարևոր դերի մասին է վկայում այն, որ կլինիկայում կիրառվող ազոտի օքսիդի ինհալյացիան թոքային հիպերտենզիայով հիվանդների թոքային ճնշումը արագ նվազեցնում է։ Հայտնի է նաև, որ զարկերակային հիպօքսեմիայով հիվանդների շիճուկային էնդոթելին-1-ի մակարդակը նորմայից բարձր է։
• Զարկերակային հիպօքսեմիայով պայմանավորված կոմպենսատոր էրիթրոցիտոզ։ Էրիթրոցիտոզ առաջանում է էրիթրոպոետինի քանակի աճի հետևանքով։ Էրիթրոցիտոզը բարձրացնում է արյան մածուցիկությունը։
• Ացիդոզ։ Ացիդոզը ուժեղացնում է ալվեոլային հիպօքսիայով պայմանավորված թոքային զարկերակիկների կծկանքը։
• Թոքային զարկերակներում և աջ փորոքում տեղակայված անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ակտիվության և անգիոտենզին II-ի մակարդակի աճ։ Այդ մեխանիզմի դերն ակնհայտ է հիպօքսիկ թոքային հիպերտենզիայի հետևանքով առաջացող աջ փորոքի գերաճի ախտածագման մեջ, ինչի մասին են վկայում բազմաթիվ փորձարարական և որոշ կլինիկական տվյալներ։ Անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ակտիվության աճը նպաստում է նաև թոքերում արտադրվող ազոտի օքսիդի ակտիվության նվազելուն։
• Արյան մեջ նատրիուրետիկ հորմոնի քանակի անկում, ինչը ուժեղացնում է թոքային զարկերակիկների կծկանքը։
• Թոքային զարկերակիկների վերամոդելավորում աճի գործոնների ազդեցությամբ (ուսումնասիրվել է փորձնական պայմաներում)։ Թրոմբոցիտային, անոթային էնդոթելի և մի շարք այլ աճի գործոնների մակարդակը զգալիորեն բարձրանում է հիպօքսիայի պայմաններում։ Այդ գործոնները կարող են վնասել թոքային անոթները, խթանել էնդոթելի բջիջների բազմացումը և նոր անոթների գոյացումը, ինչպես նաև դրսևորել բորբոքային ազդեցություն։

Խրոնիկական թոքային սրտի սկզբնական շրջանում թոքային անոթների գումարային միջաձիգ կտրվածքի նվազելը առաջացնում է թոքային անոթների ընդհանուր դիմադրողականության և արյան փոքր շրջանառության ճնշման աճ։ Այդ պայմաններում սրտի աջ հատվածների և հատկապես աջ փորոքի ետբեռնվածությունը աճում է (ճնշումային գերբեռնվածություն)։ Աջ փորոքը ենթարկվում է գերաճի։ Հետագայում, երբ ախտաբանական գործընթացը խորանում է և առաջանում է եռփեղկ փականի անբավարարություն, աջ փորոքի և նախասրտի խոռոչները լայնանում են, աճում է աջ փորոքի նախաբեռնվածությունը (ծավալային գերբեռնվածություն)։ Թոքային սրտի վերջնական շրջանում ի հայտ է գալիս աջ փորոքի անբավարարություն և դեկոմպենսացիա։

Կլինիկա

• Հևոց (առանց օրթոպնոյեի)։ Առաջանում է թեթև ֆիզիկական լարվածության ժամանակ, թուլանում թթվածնի և բրոնխալայնիչների ինհալյացիայից, բայց ոչ` սրտային գլիկոզիդներից։
• Կարդիալգիա։ Պայմանավորված է նյութափոխանակային խանգարումներով, սրտամկանի կոլատերալների անբավարարությամբ, աջ պսակային անոթի ռեֆլեկտոր սպազմով, աջ փորոքի վերջնական դիաստոլիկ ճնշման աճի պայմաններում պսակային անոթների լեցունության անկումով և այլն։
• Սրտխփոց։
• Տախիկարդիա։
• Առիթմիաներ։ Հատուկ են սրտի իշեմիկ հիվանդությամբ, զարկերակային հիպերտենզիայով, ճարպակալումով տառապող տարեց հիվանդներին։ Թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության մոտ 90% դեպքերում թոքային սրտին զուգահեռ ընթանում են տարբեր առիթմիաներ (առավել հաճախ` սինուսային տախիկարդիա, նախասրտային էքստրասիստոլիա, վերփորոքային պարոքսիզմային տախիկարդիա, նախասրտերի շողացում և թրթռում)։
• Ձախ միջկողային տարածությունում` բաբախ, II տոնի շեշտվածություն կամ երկատում (թոքային հիպերտենզիայի նշաններն են, որոնք սակայն ոչ միշտ են հայտնաբերվում)։
• Աջ փորոքի անբավարարության և թոքային սրտի դեկոմպենսացիայի նշաններ.

1. տարբեր աստիճանի ցիանոզ,
2. հեպատոմեգալիա,
3. ստորին վերջույթների այտուց և ասցիտ,
4. կենտրոնական երակային ճնշման աճ, լծային երակների արտափքում ներշնչելիս և արտաշնչելիս, դրական երակային անոթազարկ, Պլեշի ախտանիշ (պառկած վիճակում աջ թուլակողին սեղմելիս լծային երակները արտափքվում են),
5. սրտի աջ սահմանի տեղաշարժ դեպի աջ, սրտի հրոց, վերորովայնի բաբախ (աջ փորոքի գերաճի կլինիկական նշաններ),
6. կրծոսկրի հիմքում լսվող սիստոլիկ աղմուկ (եռփեղկ փականի անբավարարության նշան)։

Լաբորատոր և գործիքային հետազոտություններ

• Էլեկտրասրտագրություն։ Ուշադրություն են դարձնում` կա՞ն արդյոք խրոնիկական թոքային սրտին բնորոշ նշաններ (աջ փորոքի գերաճ)։ Աջ փորոքի գերաճը հայտնաբերելու առումով ԷՍԳ-ն օժտված է բարձր յուրահատկությամբ, սակայն ցածր զգայունությամբ։ Գերաճի սկզբնական շրջանում ԷՍԳ պատկերը չի տարբերվում բնականոնից։ Ստորև նշված աջ փորոքի ԷՍԳ չափանիշները հաճախ հայտնաբերվում են արտահայտված թոքային հիպերտենզիայի ժամանակ։ Թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ ախտաբանության ժամանակ, երբ թոքային հիպերտենզիան չափավոր է և առկա է թոքերի օդատարության աճ, այդ չափանիշները ոչ միշտ են արձանագրվում.

1. սրտի էլեկտրական առանցքի շեղում դեպի աջ 110օ–ից ավելի,
2. R ատամիկն արտահայտված է V1 արտածման մեջ, իսկ S ատամիկները` I, aVL և ձախ կրծքային արտածումներում (աջ փորոքի գերաճի R- կամ S-տեսակ), անցումային գոտու տեղաշարժ դեպի V4-V6, QRS-ի լայնացում V1-V2-ում, Հիսի խրձի աջ ոտիկի մասնակի կամ ամբողջական պաշարում,
3. R/S>1 V1-ում, RV17 մմ, SV1<2 մմ, qR պատկեր V1-ում,
4. RV1 + SV5 (կամ SV6) > 10,5 մմ,
5. R/S<1 V5-ում կամ V6-ում, RV17 մմ, S V1< 2 մմ, qR պատկեր V1-ում,
6. II, III, aVF, V1 և V2 արտածումներում բարձր (2,5 մմ-ից ավելի), սրածայր (գոտիկ տեսքի) P ատամիկներ (P pulmonale` աջ նախասրտի գերբեռնվածության նշան) և նույն արտածումներում ST սեգմենտի շեղում դեպի վար։ V1-V2 արտածումներում T ատամիկները բացասական են։

• Էխոսրտագրություն և աջ փորոքի ելքային հատվածում արյան հոսքի դոպլերագրություն։ Տվյալ հետազոտությունները համարում են առավել տեղեկատվական և ոչ ինվազիվ մեթոդներ` թոքային զարկերակային հիպերտենզիայի աստիճանը գնահատելու համար։ Թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ ախտաբանության ժամանակ հիմնական արգելքը թոքերի էմֆիզեմայի հետևանքով առաջացած օդատարության աճն է, ինչը նեղացնում է «էխո-պատուհանը»։
  Աջ փորոքի առաջային պատի հաստացում 5 մմ-ից ավելի (շատ դեպքերում անհնար է տարանջատել փորոքի պատի սահմանը հարակից կառույցներից), միջփորոքային միջնապատի պարադոքսալ դիաստոլիկ շարժը դեպի ձախ փորոք, թոքային փականի ուշացումով բացվելը և սիստոլայի կեսին փակվելը, տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիա, աջ փորոքի նախաարտամղման և արտամղման ընդհանուր ժամանակահատվածների հարաբերության աճ, աջ փորոքի արտամղման սկզբից մինչև առավելագույն արագությունը ընկած ժամանակահատվածի երկարում (թոքային հիպերտենզիան գնահատելու համար նկարագրված չափանիշներից ամենահավաստին է)։
  Գործնականում թոքային զարկերակային ճնշումը գնահատելու մատչելի եղանակ կարելի է համարել աջ փորոքի ելքային հատվածում սիստոլիկ հոսքի դոպլերագրությամբ արտամղման արագացման (Acceleration Time, արտամղման սկզբից մինչև առավելագույն արագությունը ընկած ժամանակահատված) և արտամղման ամբողջ տևողության (Ejection Time) միջև հարաբերության որոշելը (AT/ET)։ Այդ հարաբերական ցուցանիշի և հատուկ մշակած աղյուսակի միջոցով որոշվում է թոքային զարկերակում միջին ճնշումը (ըստ A.Kitabatake, 1983)։ Ըստ այդմ, տարբերում են`

1. բնականոն ճնշում. մինչև 18 մմ ս.ս.,
2. չափավոր հիպերտենզիա. 20-30 մմ ս.ս,
3. արտահայտված թոքային հիպերտենզիա. 30-40 մմ ս.ս.,
4. խիստ արտահայտված թոքային հիպերտենզիա. 40 մմ ս.ս.-ից բարձր։

• Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն։ Թոքային պատկերի ուժեղացում, թոքային զարկերակի ցողունի արտափքում (լավ տեսանելի է աջ թեք դիրքում) և լայնացում (15 մմ-ից ավելի), սրտի աջ հատվածների մեծացում, սրտի ուղղահայաց դիրք։

Բուժում

Բուժման նպատակներն են.

• կանխարգելել և բուժել հիմնական թոքային հիվանդությունը,
• նվազեցնել թոքային զարկերակային ճնշումը,
• բուժել աջ փորոքի անբավարարությունը։

Բուժման արդյունքում պետք է նվազեցվի հիպօքսեմիայի արտահայտվածությունը, թոքային զարկերակների անոթային կծկանքը և դիմադրողականությունը, ու վերջինի օգնությամբ կարգավորվի աջ փորոքի կծկողունակությունը։ Ենթադրվում է, որ նշվածին կարելի հասնել առաջին հերթին թթվածնային թերապիայով։

Խրոնիկական թոքային սրտի բուժման մեջ կարևորվող միջոցառումները

• Դադարեցնել ծխելը, կարգավորել հանգստի և աշխատանքի ռեժիմը, խուսափել մրսածությունից, կանխել սուր շնչական վիրուսային հիվանդությունները (գրիպի և պնևմոկոկային վարակի դեմ ամենամյա պատվաստումներ), բրոնխաթոքային վարակի դեմ միջոցներ` ախտաբանության սրացման շրջանում, սահմանափակել իզոմետրիկ լարվածությունը (օրինակ` ծանրություն բարձրացնելը)։
• Մուկոլիտիկներ:
• Թթվածնային թերապիա. օրը առնվազն 18 ժամվա ընթացքում թթվածնով հարուստ օդի ինհալյացիա 2 լ/րոպե արագությամբ հանգիստ վիճակում և 5 լ/րոպե` ֆիզիկական լարվածության ժամանակ։
• Կալցիումի ներհակորդներ։ Կիրառելի է երկարատև (3 շաբաթից մինչև մեկ տարի) բուժում կալցիումի ներհակորդների երկարատև ազդող պատրաստուկներով
• Երկարատև ազդող օրգանական նիտրատներ.
• Ազոտի օքսիդի (NO) կարճատև ինհալյացիա։ Թոքային զարկերակում արյան ճնշումը նվազեցնելու արդյունավետ միջոց է, սակայն երկարատև կիրառության համար մատչելի չէ։ Ազոտի օքսիդի ինհալյացիայի արդյունավետությունը որոշակիորեն բարձրանում է, երբ այն զուգակցվում է թթվածնային թերապիայով։
• ԱՓՖ-ի պաշարիչներ (էնալապրիլ, կապտոպրիլ) և անգիոտենզին II-ի ներհակորդներ (օրը 50 մգ լոզարտան 12 շաբաթվա ընթացքում)։ Պատրաստուկների դեղաչափերը փոփոխում են` ըստ զարկերակային ճնշման մակարդակի։ Նախնական կլինիկական տվյալները վկայում են, որ այս խմբի դեղերը նվազեցնում են թոքային զարկերակային ճնշումը թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության ժամանակ։
• Պրոստագլանդին E1 և պրոստացիկլին։ Կլինիկական արդյունավետությունը դեռևս ապացուցված չէ։
• Միզամուղներ` կլինիկորեն արտահայտված այտուցային համախտանիշի ժամանակ. 20-40 մգ ֆուրոսեմիդ։ Ավելի բարձր դեղաչափերն առաջացնում են աջ փորոքի նախաբեռնվածության նվազում, որի հանդեպ աջ փորոքը խիստ զգայուն է։
• Սրտային գլիկոզիդներ։

Գրականություն

1. Внутренние болезни.- В 2-х тт.- Т. 2.- Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Галявича.- Москва: «ГЭОТАР-МЕД», 2001.- 648 с.
2. Задионченко В.С., Погонченкова И.В., Гринева З.О. и др. Хроническое легочное сердце // Рос. кардиол. журнал.- 2003.- N4.
3. Казанбиев Н.К. Особенности лечения легочно-сердечной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких // Рос. мед. журнал.- 1998.- N2.- С. 16-21.
4. Катюхин В.Н., Мурашова Н.В. Диагностика и лечение хронического легочного сердца // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2000.- N3.- C. 85-89.
5. Сарыбаев А.Ш. Подходы к диагностике и лечению больных с гипоксической легочной гипертонией при хронических обструктивных заболеваниях легких (продолжение) // Центрально-Азиатский мед. журнал.- 1996.- Том 2, N2.- С. 95-100.
6. Спутник терапевта (внутренние болезни в вопросах и ответах).- Под ред. Ю.Р.Ковалева.- Санкт-Петербург: «Фолиант», 1997.- 448 с.
7. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine.- Ed. E.Braunwald, D..P. Zipes, P. Libby.- 6th ed.- Vol. 1-2.- Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto: «W.B.Saunders», 2001.

Կլինիկական խնդիր

Սրտաբանական բաժանմունք է ընդունվել 62 տարեկան տղամարդ հետևյալ գանգատներով. շնչարգելություն, հևոց, կրծքավանդակի սեղմող ցավ, մածուցիկ խորխարտադրություն, ստորին և վերին վերջույթների այտուցներ, աջ թուլակողի ցավ, գլխացավ, գլխապտույտ, անքնություն։

Իրեն հիվանդ է համարում մոտ 15 տարի։ Նախկինում ախտորոշվել է հաճախակի սրացումներով խրոնիկական բրոնխիտ, որի կապակցությամբ վերջին 3 տարիներին տարին առնվազն 2 անգամ ստանում էր ստացիոնար բուժում։ Նախկինում ախտորոշվել են հաճախակի թոքաբորբեր, թոքերի պնևմոսկլերոզ, թոք-սրտային անբավարարություն, կայուն ստենոկարդիա։ Հիվանդը երկար տարիներ անընդմեջ աշխատել է Մարալիկի քարի հանքում, որտեղ շփվել է քարի փոշու հետ` աշխատելով քարտաշ։ Երկար տարիներ ծխել է, չարաշահել է ալկոհոլը։ Այժմ ալկոհոլ չի ընդունում, իսկ ծխախոտը` օրը 1-2 գլանակ։ Անամնեզում նշում է ալերգիա ռեոպոլիգլյուկինի հանդեպ, ինչը դրսևորվել է անաֆիլակտիկ շոկով։ Հակաբիոտիկների հանդեպ ալերգիա չի նշում։

Հիվանդի դիրքը անկողնում հարկադրական` օրթոպնոե, մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` ցիանոտիկ, առկա են վերին և ստորին վերջույթների այտուցներ, մատների ծայրային ֆալանգները` թմբկաձև, լիմֆատիկ հանգույցները մեծացած չեն։

Շնչառական համակարգ. շնչառությունը քթով ազատ է, շնչառական շարժումները` 26՝ մեկ րոպեում։ Թոքերի բոլոր դաշտերի վրա պերկուտոր նշվում է թոքային հնչյունի կարճացում, տեղ-տեղ տուփային հնչյուն, աուսկուլտատիվ` խիստ թուլացած շնչառության ֆոնի վրա լսվում են տարածուն չոր և ստորին բլթերում` կանգային թաց խզզոցներ։ Սրտանոթային համակարգ. սրտի հարաբերական բթության ձախ և աջ սահմանները լայնացած են 1-1,5 սմ, սրտի աշխատանքը կանոնավոր, հաճախացած, տոները խլացած։ Զարկերակային ճնշումը` 120/80 մմ ս.ս., անոթազարկը` 120՝ մեկ րոպեում։ Աղեստամոքսային համակարգը. լեզուն պատած է սպիտակավուն փառով, որովայնի չափերը խիստ մեծացած են, առկա է ֆլյուկտուացիա։ Լյարդը դուրս է գալիս աջ թուլակողից 6 սմ, մակերեսը` հարթ, շոշափելիս` ցավոտ։ Աղիների աշխատանքը խանգարված է, առկա է փորկապություն։ Միզասեռական համակարգ. միզարտադրությունը ազատ է, անցավ, օրը՝ մոտ 700 մլ։ Գոտկային շրջանը բախելիս անցավ է երկու կողմից։ Նյարդային համակարգ. գիտակցությունն ու կողմնորոշումը տարածությունում և ժամանակում պահպանված են։ Նշվում են գլխապտույտ, գլխացավ, ականջներում աղմուկ և անքնություն։

Նախնական ախտորոշումը` խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտ, պնևմոսկլերոզ, թոքերի էմֆիզեմա, դեկոմպենսացված թոքային սիրտ, շնչառական անբավարարություն II աստիճանի, սրտի իշեմիկ հիվանդություն, կայուն ստենոկարդիա։

Հետազոտությունների արդյունքները հետևյալն են։ Արյան ընդհանուր քննություն. տվյալները նորմայի սահմաններում են։ Մեզի ընդհանուր քննություն. մեզի տեսակարար կշիռը` 1020, սպիտը` 0,099‰։ Արյան կենսաքիմիական քննություն. միզանյութը` 14,6 մմոլ/լ (նորմա` 2,5-8,3)։ Ֆիբրինոգենը` 400 մգ/դլ (նորմայում` 200-400)։ Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն հետազոտություն. թոքային պատկերի դեֆորմացիա և ուժեղացում պնևմոսկլերոզի տեսքով, թոքերը` տարածուն ինֆիլտրացված, աջից` ծոցի օբլիտերացիա, երկու կողմից` թոքամզաստոծանային կպումներ։ Ստոծանու ձախ գմբեթը ունի բարձր դիրք։ Միջնորմի վերին հատվածը լայնացած։ Առկա է սրտի փորոքների գերաճ։ Սոնոգրաֆիա. լյարդի եզրը հասնում է պորտի մակարդակին, չափերը խիստ մեծացած են, եզրերը հարթ, պարենխիման տարածուն փոփոխված, առկա են պորտալ հիպերտենզիայի նշաններ (դռներակի տրամաչափը` 1,7 սմ, ստորին սիներակը` 3,0 սմ, լյարդային երակները` լայնացած։ Լեղապարկի չափերը` նորմայի սահմաններում, պատերը` պնդացած։ Ենթաստամոքսային գեղձը. պարենխիման տարածուն համասեռ փոփոխված։ Փայծաղի երկարությունը` 13,8 սմ։ Առկա է արտահայտված ասցիտ։ Երիկամների չափերը մեծացած չեն, եզրերը` խորդուբորդ, պարենխիման` պահպանված, տարածուն փոփոխված։ ԷՍԳ-ի վրա հայտնաբերվել է ձախ և աջ փորոքների գերաճ, սրտամկանի սնուցման տարածուն խանգարում։

Հիվանդին նշանակել են սպիրոնոլակտոն, ֆուրոսեմիդ, էնալապրիլ, դիգոքսին, նիտրոգլիցերին, հեպարին, պենիցիլին, նիստատին, թեոֆիլին, արյան բացթողում (մոտ 200 մլ)։

1. Ինչո՞վ է պայմանավորված տվյալ հիվանդի պրոտեինուրիան։
2. Հիմնավորվա՞ծ է արդյոք դիգիտալիսի պատրաստուկ նշանակելը։
3. Ի՞նչ նպատակով է նշանակվել հակաբիոտիկ։