Հայ | Рус
Вход Регистрация
Med-Practic
 
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну
Услуги Организации Врачи Болезни Лекарства Первая помощь Новости Публикации Галерея Связь

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема
 
БЫСТРАЯ ПОИСКОВАЯ СИСТЕМА
Добавить объявление

Рубрики

Научная медицинаНаучная медицина БолезниБолезни Традиционная медицинаТрадиционная медицина Здоровый образ жизниЗдоровый образ жизни КосметологияКосметология Медицинское правоМедицинское право Алгоритмы, тестыАлгоритмы, тесты Цифры, факты, случаиЦифры, факты, случаи Историческая хроникаИсторическая хроника АфоризмыАфоризмы Карьерная лестницаКарьерная лестница ДетиДети ЖенщинаЖенщина МужчинаМужчина Рейтинговая системаРейтинговая система

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

22 декабря 1939г. родился российский кардиохирург, ученый и организатор медицинской науки, академик Лео Бокерия
22 декабря родился русский военный врач, основатель отечественной эпидемиологии Даниил Самойлович
20 декабря 2000 г. 12 лет назад Парламент Великобритании одобрил клонирование, но исключительно в медицинских целях
20 декабря: Ночь матери
19 декабря - Международный день помощи бедным
Все статьи

Последние новости

Спорт и сахар: какие виды физической активности приносят пользу при диабете?
В России создали вещества-хамелеоны для медицины
Риск рака груди растет с увеличением веса после 35 лет — ученые
Китайские учёные доказали пользу чая и кофе
Укол жизни: Вакцину от рака впервые испытают в России на больных меланомой
Все новости

Дыхательная система

Клиническое течение туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении

С внедрением в практику программы DOTS контингент больных, нуждающихся в повторном лечении, расширился. Кроме понятия “рецидив” экспертами ВОЗ введены такие формулировки показаний к повторному лечению, как “неблагоприятный исход предыдущего лечения”, “нарушение режима предыдущего курса лечения” и “другие” [4]. В связи с этим представляется интересным изучение клинического течения туберкулеза легких у контингента больных, нуждающихся в повторном лечении, как целостной категории, так как лечебно-профилактические мероприятия для отдельных составляющих этой группы одинаковы.

 

По данным литературы при повторном заболевании значительно чаще регистрируются остропрогрессирующие формы туберкулеза и осложненное течение процесса [3]. Рецидивы туберкулеза легких всегда отличались большей частотой распада легочной ткани, обильным бактериовыделением, обширностью поражения и тяжелым клиническим течением [1].

Материал и методы

С целью выяснения особенностей клиники туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен ретроспективный анализ анкет диспансерного наблюдения 250 пациентов, лечившихся по программе DOTS II в 1998-2007гг. в Ереванском противотуберкулезном диспансере. Результаты ретроспективного исследования были обработаны с применением t-критерия Стьюдента и вычислением 95% доверительного интервала.

Результаты и обсуждение

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза представлено в таблице 1. 


Таблица 1. Клинические формы туберкулеза исследованного контингента.


Клинические формы

Количество больных

(n = 250)

абс.

M ± m

Инфильтративный туб.

171

68,4 ± 2,94%

Очаговый туб.

8

3,2 ± 1,11%

Диссеминированный туб.

14

5,6 ± 1,45%

Фиброзно-кавернозный туб.

51

20,4 ± 2,55%

Кавернозный туб.

2

0,8 ± 0,56%

Туберкулема

1

0,4 ± 0,39%

Первичный туб. комплекс

1

0,4 ± 0,39%

Цирротический туб.

2

0,8 ± 0,56%

Всего

250

100%


Как видно из таблицы, в клинической структуре значительно преобладал инфильтративный туберкулез (68,4%) при резком снижении очагового туберкулеза (3,2%).

Показания к необходимости повторного лечения определялись в соответствии с критериями программы DOTS. Распределение больных по показаниям к повторному лечению представлено на рисунке 1.
 

Рис. 1. Показания к повторному лечению в соответствии с критериями программы DOTS.


Как видно из рисунка 1, наибольший удельный вес (48,8±3,16%) имела группа больных, классифицированных, как рецидив МБТ(+). Необходимо отметить, что согласно стратегии программы DOTS, “рецидивом” считается наличие повторного бактериовыделения у больных, окончивших предыдущий курс лечения с благоприятным исходом, независимо от сроков диспансерного наблюдения. У 66 больных (26,4±2,78%) необходимость в повторном лечении возникла вследствие рентгенологического ухудшения без бактериовыделения (рецидив МБТ-). 

Учитывая важность своевременной диагностики реактивации туберкулезного процесса (на фоне постепенной утраты четких методических основ диспансерного наблюдения), проанализированы методы выявления больных, нуждающихся в повторном лечении. Больные были распределены на три основные группы, представленные на рисунке 2.
 

Рис. 2. Методы выявления больных с реактивацией туберкулезного процесса.


Как видно из рисунка 2, необходимость в повторном лечении была установлена при очередном профилактическом обследовании пациентов в противотуберкулезном диспансере в 20,8±2,56% случаев. Реактивация туберкулезного процесса у этих больных была диагностирована до манифестации клинических проявлений, что является наиболее оптимальным вариантом выявления и подчеркивает неоспоримую роль диспансеризации в борьбе с туберкулезом. Часть больных из исследованного контингента (15,6±2,29%) была включена в категорию нуждающихся в повторном лечении после неблагоприятного исхода предыдущего курса специфической терапии. Преобладающее большинство исследованного контингента (63,6±3%) самостоятельно обратилось в городской диспансер с определенными жалобами. При более детальном изучении анамнеза 159 больных, самостоятельно обратившихся к врачу, оказалось, что период между появлением жалоб и обращением к врачу значительно короче, чем у впервые выявленных больных. Эти больные обращаются с жалобами непосредственно к фтизиатру, что ускоряет диагностику реактивации туберкулезного процесса и с эпидемической точки зрения способствует сокращению периода контакта бактериовыделителя с окружающими. 
Основные жалобы, с которыми больные обратились к врачу, представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, самой распространенной жалобой на момент необходимости в повторном лечении оказался кашель с мокротой (92,4%), однако, больные часто воспринимали его как “привычное явление”, связывая с курением или перенесенным заболеванием, что значительно снижало диагностическую ценность данного симптома как сигнала активации туберкулезного процесса.


Таблица 2. Основные жалобы на момент повторного лечения.


 

Симптомы

Исследованный контингент (n =250)

абс.

M ± m

 Кашель с мокротой

231

92,4 ± 1,67%

 Кашель сухой

12

4,8 ± 1,35%

Одышка

90

36 ± 3%

t˚С

Субфебрилитет

108

43,2 ± 3,13%

38˚С - 39 ˚С

33

13,2 ± 2,14%

39˚С и выше

21

8,4 ± 1,75%


Жалобы на одышку предъявляли 90 из 250 больных (36%). Для выяснения причин одышки были оценены аускультативные данные в легких и данные рентгенологического обследования.

Результаты аускультативных изменений у пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, приведены в таблице 3. 

Таблица 3. Аускультативные данные у больных с одышкой.


Аускультативные изменения

группа (n=90)

абс.

M ± m

рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких

43

47,8 ± 5,26%

сухие и влажные хрипы в пределах доли

29

32,2 ± 4,92%

ослабленное дыхание

7

7,7 ± 2,81%

жесткое дыхание

4

4,5 ± 2,18%

бронхиальное дыхание

4

4,5 ± 2,18%

везикулярное дыхание

3

3,3 ± 1,88%

всего

90

100%


Как видно из таблицы 3, в данной группе определяется обилие и разнообразие аускультативных изменений. Рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 47,8% больных с одышкой.

По данным рентгенологических изменений у больных с одышкой, представленных на рисунке 3, видно, что у большинства больных (75,6±4,53%) имели место распространенные рентгенологические изменения, что значительно выше удельного веса аналогичных изменений среди общего контингена (53,2±3,16%, t = 4,06).
 

Рис. 3. Характер рентгенологических изменений у больных с одышкой.

Таким образом, доминирующими причинами одышки явились распространенность специфического процесса в легких и диффузное поражение бронхиального дерева, свидетельствующее о присоединении неспецифического воспалительного компонента к основному заболеванию.

Температурная реакция на момент повторного лечения наблюдалась у 162 больных (64,8 ± 3%). 

Рис. 4. Температурная реакция на момент повторного лечения (n = 162).


Как видно из рисунка 4, у большинства больных (66,7±3,7%) была субфебрильная температура, в 33,3±3,7% случаев температура тела превышала 38˚С. Важно отметить, что такая температурная реакция мало характерна для туберкулеза. Исследование пациентов данной группы показало, что лихорадка (38˚С и выше), в основном, была обусловлена интоксикацией организма на фоне прогрессирования специфического процесса. Так, распространенные рентгенологические изменения имели место у 70,4±6,21% больных с высокой температурой. Вторым по значению фактором, способствующим высокой температурной реакции, явилось присоединение неспецифического воспалительного компонента; рассеянные сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 31,5±6,32% больных данной группы.

Таким образом, исследование клинического течения реактивации туберкулезного процесса показало, что у части больных на основании жалоб на одышку, наличия хрипов в легких, повышения температуры тела выявляется симптомокомплекс неспецифического воспаления или прогрессирования распространенного процесса, что ухудшает общее состояние больных и значительно снижает эффективность противотуберкулезного лечения.
В гемограмме мы обращали внимание на изменения в виде лейкоцитоза, лимфопении, ускорения СОЭ.
Лейкоцитоз наблюдался у 99 больных (39,6±3,1%), из них у 58 лейкоцитоз сочетался с распространенными рентгенологическими изменениями в легких.
 
Интерес вызывает тот факт, что у 75 больных с распространенными рентгенологическими изменениями уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы. Аналогично, лимфопения наблюдалась всего у 29 (11,6±2%) больных. 
Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев при длительно текущем туберкулезном процессе, протекающем на фоне сниженного иммунитета, содержание лимфоцитов остается в пределах нормы. Отсюда следует, что количественное содержание лимфоцитов не всегда достаточно для оценки состояния иммунитета; более целесообразно определение функциональной активности лимфоцитов, пока не нашедшее применения в противотуберкулезных учреждениях Армении. 

Наиболее чувствительным показателем активности воспаления в общем анализе крови оказалась скорость оседания эритроцитов. Так у 201 больного (80,4±2,51%) на момент необходимости в повторном лечении наблюдалось ускорение СОЭ.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что результаты общего анализа крови не во всех случаях отражают наличие реактивации туберкулезного процесса и должны оцениваться с учетом данных комплексного обследования.
Учитывая, что в применяемой нами программе DOTS основной акцент при характеристике туберкулезного процесса ставится на бактериовыделение, нами были изучены результаты бактериоскопии мокроты до начала лечения. Анализ результатов показал, что бактериовыделение наблюдалось у 175 больных (70,0±2,9%). На рисунке 5 представлены данные бактериовыделения на момент начала лечения.
Рис.5. Результаты бактериоскопии на момент начала повторного лечения у бактериовыделителей (n=175).


Как видно из рисунка 5, пациенты с бактериовыделением 2+ и 3+ (что трактуется как массивное бактериовыделение) составили больше половины бактериовыделителей (54,3±3,77%).

Больные, нуждающиеся в повторном лечении туберкулеза легких, отличаются высокой частотой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого ряда [1,2,3]. Следовательно, для организации адекватной химиотерапии этих больных важное значение имеют данные чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда (таблица 4).

Таблица 4 Данные чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратам первого ряда.


Данные чувствительности

Исследованный контингент (n = 250)

абс.

M ± m

Чувствительность ко всем препаратам Iряда

20

8 ± 1,72%

Монорезистентность

20

8 ± 1,72%

Полирезистентность

9

3,6 ± 1,18%

Мультирезистентность

37

14,8 ± 2,25%

Чувствительность не определена

164

65,6 ± 3%

Всего

250

100 %


Как видно из таблицы, у 65,6% больных лечение по II категории DOTS проводилось без определения чувствительности к препаратам первого ряда. Этот факт вызывает тревогу, так как не только ставит под сомнение эффективность курса химиотерапии, но и создает предпосылки для трансформации полирезистентного и монорезистентного туберкулеза в мультирезистентный.

Анализ данных рентгенологического обследования на момент начала лечения по II категории DOTS показал, что распространенные специфические изменения в легких наблюдались у 133 больных (53,2±3,16%) исследованного контингента. Умеренные рентгенологические изменения наблюдались у 79 (31,6±2,94%), а ограниченные – у 38 пациентов (15,2±2,27%).
 
Для создания целостной картины клинического течения туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен анализ осложнений и сопутствующих заболеваний. Исследование показало, что самым частым осложнением явилось кровохарканье (64 больных, 25,6±2,76%). Такие осложнения как легочно- сердечная недостаточность (18 больных, 7,2±1,63%) и амилоидоз почек (2 больных) встречались довольно редко. На рисунке 6 отображены данные сопутствующей патологии среди исследованного контингента. 

 
Рис. 6. Сопутствующие заболевания.


Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием явился сахарный диабет (25 больных, 10±1,9%).

Выводы

  1. Основными факторами, обусловливающими тяжесть клинического течения туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, являются симптомокомплекс неспецифического воспаления и прогрессирование специфического процесса. 
  2. Для преобладающего большинства больных, нуждающихся в повторном лечении туберкулеза легких, характерно наличие распространенных рентгенологических изменений и массивное бактериовыделение.
  3. Учитывая высокую частоту лекарственной устойчивости у больных, нуждающихся в повторном лечении туберкулеза легких, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам играет ключевую роль в выборе адекватной схемы химиотерапии.
  4. 4. Результаты общего анализа крови не во всех случаях отражают наличие реактивации туберкулезного процесса и должны оцениваться с учетом данных комплексного обследования.

Литература

  1. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких. - Проблемы туберкулеза, 2004, № 8, с. 7-14.
  2. Риекстиня В., Торп Л., Леймане В. Факторы риска ранних рецидивов туберкулеза в Латвии. - Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2005, № 1, с. 43-46.
  3. Рукосуева О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Медведева О.А., Катулина Н.И., Яшенкова Н.А. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания. - Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2008, № 10, с. 28-31. 
  4. Varaine F. Tuberculosis, 4th edition, 2005, p. 30. 

 

 

12.07.2009
Автор. А.А. Аджемян, НИЗ МЗ РА, Ереванский туберкулезный диспансер
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 2,2009
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

НАУЧНАЯ МЕДИЦИНА
Следите за нами на Facebook!

Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Возможности повышения эффективности противовирусной терапии и профилактики ОРВИ. Новые экспериментальные данные на клеточных культурах

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями, на их долю приходится до 90% всей инфекционной патологии. Наибольшую эпидемическую значимость представляют вирусы...

18.03.2015
Инфекционные болезни ЛОР болезни Детские болезни Терапия
Лечение кашля у детей: от разнообразия подходов к логическому выводу (Treatment of children’s cough: from variety of going to inferencing)

В статье рассмотрены причины возникновения кашля у детей, обоснованы подходы к фитотерапии кашлевого синдрома...

19.02.2015
Детские болезни Терапия
Трансфер фактор в комплексной терапии бронхиальной астмы средней степени тяжести

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную проблему, как для детей, так и для взрослых. По данным ВОЗ, опубликованным в январе 2000г 100-150 млн...

09.05.2013
Аллергология Терапия Фармакология
Предложение по изучению проблем Common cold and Chronic Cough в первичном звене здравоохранения (PHC)

Ключевые слова: простуда, хронический кашель, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тренинг пациентов (patient seducation) 

С конца 90х годов прошлого столетия здравоохранение Республики Армении претерпело существенные изменения. В частности, это касается первичного звена здравоохранения...

18.01.2013
Аллергология Терапия Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Алимта при лечении немелкоклеточного рака легкого

Рак легкого занимает 1ое место по частоте заболеваемости и смертности среди мужского населения Армении...

25.05.2012
Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Потребление кислорода головным мозгом при различных режимах искусственной вентиляции легких

В настоящее время накоплен весьма обширный материал, посвященный воздействию ИВЛ на системную гемодинамику [3,4,5,8,12,13,16]...

21.02.2011
Неврология Хирургия Интенсивная терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010
Эффективность повторного лечения туберкулеза легких

Ключевые слова: туберкулез легких, излечение, курс химиотерапии, исход лечения, нарушение режима, рентгенологическая динамика, абациллирование мокроты, лекарственная устойчивость

Литературные сообщения свидетельствуют о больших трудностях, встречающихся при лечении реактиваций туберкулеза (ТБ) легких; результаты лечения значительно уступают таковым при впервые выявленных специфических процессах [2,4]...

21.07.2009
Инфекционные болезни Медицинская наука Армении 2.2009
Роль инфекционных агентов в осложнениях бронхиальной астмы

Ключевые слова: бронхиальная астма, респираторные вирусы, персистенция, гиперреактивность бронхов, Chlamydophilapneumoniae

Бронхиальная астма (БА), сопровождаясь обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов (ГРБ), на сегодняшний день является...

22.05.2009
Медицинский Вестник Эребуни 4.2009 (40) Аллергология
О некоторых социально-гигиенических аспектах респираторных аллергических заболеваний в Республике Армения

Ключевые слова: аллергические заболевания, возраст, пол

Актуальность темы. За последние десяти­ле­тия аллергические заболевания стали серьез­ной проблемой для населения всего мира – каждый третий житель планеты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый...

16.03.2009
Медицинский Вестник Эребуни 2.2009 (38) Аллергология
О распространенности респираторных аллергических заболеваний в Республике Армения

Ключевые слова: аллергические заболевания, распространенность, отличительные черты

Конец XX и начало XXI века озна­мено­ва­лись ростом аллергических заболеваний. Ши­ро­­кая распространенность аллергических за­болеваний (более 20% населения) превра­ти­ла проблему аллергии в глобальную...

15.03.2009
Медицинский Вестник Эребуни 2.2009 (38) Аллергология
Использование свободного реваскуляризируемого префабрикованного лучевого кожно-хрящевого аутотрансплантата в хирургии трахеи

Нами устранены обширные окончатые дефекты трахеи свободным реваскуляризируемым префабрикованным кожно-хрящевым аутотрансплантатом на основе лучевого аутотрансплантата предплечья у 15 пациентов (6 женщин и 9 мужчин). Возраст пациентов...

05.01.2009
Медицинский Вестник Эребуни 3.2009 (39) Пластическая хирургия
Специфика нарушений фракционного состава фосфолипидов в мембранах лимфоцитов при экспериментальном туберкулезном воспалении легких (Теоретическая и профилактическая медицина)

Ключевые слова:  туберкулезное воспаление легких, мембраны лимфоцитов, фосфолипиды, нейтральные фосфолипиды, кислые фосфолипиды, фосфатидилхолины, лизофосфатидилхолины, фосфолипаза А2

Согласно научной информации последних лет [1-6], лизофосфатидилхолины (ЛФХ) выступают в роли мощных индукторов интерферона не только в крови, но и, особенно, в мозговой ткани...

30.10.2008
Инфекционные болезни Медицинская наука Армении 3.2008
Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)

Ключевые слова: функция внешнего дыхания, спирография, обструкция, рестриктивные изменения, бронхиальное сопротивление

Роль исследования функции внешнего ды­ха­ния (ФВД) в пульмонологии трудно пере­оце­нить, а единственным достоверным кри­те­рием хронических обструктивных заболеваний лeгких являются дыхательные нарушения...

23.02.2008
Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2008 (33)
К вопросу о распространенности бронхиальной астмы в Армении

Ключевые слова: аллергические болезни, выявление истинной распространенности аллерги­чес­ких заболеваний, гиперреактивность бронхов, обратимая и необратимая обструкция, пикфлоуметрия

В начале 80-х годов группа исследователей под руководством профессора В.Г. Аматуни провела цикл работ, направленных на изу­че­ние распространенности хронического брон­хи­та...

16.02.2008
Медицинский Вестник Эребуни 1.2008 (33) Аллергология

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ

Новости Услуги Научная медицина Дети Цифры, факты, случаи События Организации Болезни Женщина Афоризмы Публикации Врачи Традиционная медицина Мужчина Галерея Анонс Болезни Здоровый образ жизни Косметология Отправить открытку Aктуальная тема Лекарства Медицинское право Алгоритмы, тесты Связь У нас в гостях Первая помощь Историческая хроника Карьерная лестница
Все права защищены © 2025, Med-Practic
Сайт подготовлен ООО ВЕБ Оптима