В борьбе с мошенничеством в здравоохранении играет роль не исправление, а предотвращение

Репортаж Бена Джонса (Ben Jones) и Эми Джинг (Amy Jing) об усилиях по борьбе с этой "последней значительной не сниженной группой расходов в области здравоохранения".

Для Стивена и Линды Шнайдер игра была окончена. Муж и жена – он врач, она дипломированная медсестра – занимались незаконным распространением отпускаемых по рецептам лекарств в штате Канзас. В прошлом году они были осуждены за мошенничество и другие правонарушения и приговорены к 30 и 33 годам тюремного заключения, соответственно.

Их незаконные действия привели более чем к 100 случаям лекарственной передозировки, при которой потребовалась неотложная помощь, и были причастны к 68 случаям смерти. В 2010 году Национальная ассоциация Соединенных Штатов Америки (США) по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения признала четырехлетнее расследование этого дела, в котором принимали участие целый ряд американских правоохранительных и медицинских организаций, "расследованием года". Лекарства, отпускаемые по рецептам, могут быть мишенью для мошенников.

Но, по мнению Лу Саккочио (Lou Saccoccio), исполнительного директора ассоциации, для фронтального наступления на мошенничество в области здравоохранения вынесения строгого приговора не достаточно. "Совершено преступление. Потеряны деньги. Нам необходимо уделять больше внимания предотвращению таких случаев".

По оценкам Саккочио, к концу 2011 года из-за мошенничества США понесет убытки на сумму 75 миллиардов долларов США, однако есть признаки перемен. "Частные страховые компании и государственные программы начинают уделять больше внимания предотвращению и его системным аспектам".

В отличие от дела Шнайдеров большинство случаев мошенничества в области здравоохранения представляют собой действия, которые, по словам таких специалистов, как Саккочио, проводятся "в широких масштабах и на небольшую стоимость". Подделка подписи врача на рецепте и кража основного медицинского оборудования могут показаться несущественными, но если сложить все вместе, то ежегодные убытки измеряются миллиардами долларов, которые можно было бы потратить на медицинскую помощь пациентам.

По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодные глобальные расходы на здравоохранение составили 5,7 триллиона долларов США (2008 год). Каждый год 7,29% из этой суммы, или предположительно 415 миллиардов долларов США, теряется из-за мошенничества (и ошибок). Об этом свидетельствуют данные, опубликованные в прошлом месяце Центром исследований в области борьбы с мошенничеством при Университете Портсмута и аудиторской фирмой PKF, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии. Джим Джи (Jim Gee), директор Службы PKF по борьбе с мошенничеством, называет мошенничество в области здравоохранения "последней значительной несниженной группой расходов в области здравоохранения".

"Чем скорее мы станем относиться к мошенничеству как к какой-либо другой группе расходов, которые можно измерить и свести к минимуму, тем быстрее мы сможем получить больше денег на лучшую медицинскую помощь для пациентов", – говорит Джи, возглавлявший Службу по борьбе с мошенничеством в рамках Национальной службы здравоохранения (НСЗ) в Соединенном Королевстве в 1998-2006 годах. После ухода из НСЗ Джи работал с провайдерами медико-санитарных услуг в разных странах и оказывал помощь при подготовке первых всемирных оценок масштабов мошенничества в области здравоохранения.

"Эти новые данные свидетельствуют об огромных масштабах проблемы, – говорит Джи. – Ни одна страна не является исключением. Эта проблема затрагивает каждую систему здравоохранения, какой бы она не была – государственной или частной".

В отношениях между врачом и пациентом необходимо доверие
Мошенничество в области здравоохранения обнаруживается в многочисленных формах: от кражи инвалидной коляски до рэкета преступных организаций, занимающихся похищением информации о пациентах и созданием существующих только на бумаге компаний для выставления счетов страховым компаниям за оказанные пациентам фиктивные услуги. Так, например, в Китае некоторые семьи используют страховые карты члена семьи с наилучшими страховыми услугами. В Южной Африке люди требуют возмещения за услуги, которые они не получали, а в таких странах, как США, где провайдеры выставляют счета напрямую страховым компаниям, мошенничество в области здравоохранения может принимать форму завышения стоимости, то есть указываются коды услуг с более высокой стоимостью, чем стоимость реально оказанных услуг.

Симанга Мсане (Simanga Msane), сотрудник по вопросам развития бизнеса фирмы "Qhubeka Forensic Services", занимающейся расследованиями мошенничеств и базирующейся в Йоханнесбурге, считает, что система здравоохранения Южной Африки ежегодно теряет из-за мошенничества от 4 до 8 миллиардов рэндов (0,5-1 миллиард долларов США). По результатам исследования Университета Портсмута, в 2008-2009 гг. примерно 3% расходов НСЗ в Соединенном Королевстве было потеряно из-за мошенничества. 10 лет назад аналогичный показатель составлял более 5%.

По словам Саккочио, в США достигнут некоторый прогресс в обеспечении большего противодействия систем здравоохранения мошенничеству. Федеральное агентство "Centers for Medicare and Medicaid Services" (CMS), управляющее программой страхования для пожилых людей и программой общественного здравоохранения для людей с низким уровнем дохода, начинает использовать технологии прогнозного моделирования для выявления моделей мошенничества в области здравоохранения. Это делается через систему, разработанную в частном секторе и предназначаемую для выявления мошенников до нанесения ими ущерба.

"Система использует алгоритмы и аналитический процесс для изучения заявлений о выплате страхового возмещения по мере их поступления в Medicare, определения шкалы риска и предупреждения CMS до выплаты страхового возмещения по этим заявлениям, – говорит Саккочио и добавляет, что CMS может использовать эту информацию для выявления потенциально мошеннических заявлений и проведения их последующего анализа.

Субъекты, оплачивающие медицинскую помощь, включая государственные программы и коммерческие страховые компании, могут защитить себя, – говорит Саккочио, – путем проведения справочных проверок провайдеров, отсрочивания платежей при подозрении на мошенничество и обмена информацией о новых тенденциях и схемах.

По словам Грэйсона Кларка (Grayson Clarke), эксперта по вопросам управления фондами Проекта Европейского союза-Китая по социальному обеспечению, Правительство Китая "опробовало целый ряд микромер" по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения. Эти меры включают обеспечение централизованного снабжения лекарственными средствами в больницах, что позволяет предотвратить получение врачами взяток за рекомендации и продажу фармацевтической продукции.

Как и во многих других странах, в Китае в качестве сдерживающего фактора для правонарушителей предусмотрены строгие наказания. "В контексте медицинского страхования органы на уровне некоторых провинций и муниципалитетов приняли систему наказаний для больниц, клиник и фармацевтов за обнаруженные превышения стоимости услуг. Это включает штрафы и, теоретически, временное исключение из списка одобренных поставщиков для служб медицинского страхования", – говорит Кларк.

Ранее в этом году в Китае произошло важное событие - вступил в действие Закон о социальном страховании, который, как ожидается, будет способствовать значительному уменьшению масштабов мошенничества. По словам Ху Джие (Hu Jiye), профессора Китайского университета политической науки и права, этот закон объединяет многочисленные типы медицинского страхования и включает меры по борьбе с мошенничеством. Джие является одним из экспертов, помогавших в составлении нового законопроекта в качестве составной части инициативы Китая по обеспечению всеобщего доступа к службам здравоохранения к 2020 году.

Как и в других странах, в Китае имеется мало данных о мошенничестве в области здравоохранения, но, как считает Ху, мошенничество в отношении медицинского страхования широко распространено. Он говорит, что на основе обследования, проведенного в 18 китайских провинциях, "мошенничество в отношении медицинского страхования существует во всех провинциях и происходит на каждой стадии – от сбора до платежа".

Эти недавно принятые административные и правовые меры должны уменьшить масштабы мошенничества в области здравоохранения, однако усилиям Китая препятствует неспособность измерить проблему. "Снижение расходов и успешную борьбу с мошенничеством можно оценить лишь при наличии надежной, прозрачной и систематической медицинской и финансовой информации", – говорит Кларк.

"Страны, добившиеся более значительных успехов в борьбе с мошенничеством, имеют сильные системы финансовой и медицинской подотчетности, то есть надлежащие бухгалтерию и отчетность, подкрепляемые надежными формами аудита", – говорит Кларк. Необходимо, чтобы страны могли сравнивать стоимость на одни и те же виды лечения или лекарства в разных районах и объяснять причины различий.

При создании надлежащих систем финансовой бухгалтерии важную роль сможет играть технология. Пол Винке (Paul Vincke), президент Европейской сети по борьбе с мошенничеством и коррупцией в области здравоохранения, рассказывает о компьютерной программе, используемой провайдерами медицинских услуг в Норвегии, которая позволяет предотвратить мошеннические платежи до их выхода из системы. Винке говорит, что в результате этого было выявлено предположительно 60% злоупотреблений в системе здравоохранения Норвегии.

Джи считает, что многие люди, работающие в области здравоохранения, отрицают проблему мошенничества в своем секторе. Ни одна организация, тесно связанная с общественным доверием, такая как система здравоохранения, не захочет признать крупномасштабные потери. "Когда я начинал работать в НСЗ, – говорит Джи, – финансовые директора крупных больниц с годовыми бюджетами в 200 миллионов фунтов стерлингов иногда говорили мне: "В моей больнице мошенничества нет"".

Но те, кто работает в области борьбы с мошенничеством, утверждают, что до тех пор, пока не будут признаны масштабы этой проблемы, невозможно предпринимать шаги для ее решения.

Позитивным признаком того, что страны признают проблему, является организация первой в истории глобальной конференции по вопросам мошенничества в области здравоохранения. Это мероприятие, состоявшееся 15 ноября, было организовано Глобальной сетью по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения в Атланте, США. В ней приняли участие представители разных стран, включая Канаду, Новую Зеландию, Южную Африку и некоторые европейские страны, в том числе Соединенное Королевство.

По словам Винке, признание мошенничества во Франции привело к созданию службы по борьбе с мошенничеством, в основу которой положены наилучшие практические методики Бельгии, Нидерландов и Соединенного Королевства. За период 2006-2010 гг. эта служба смогла взыскать 250 миллионов евро (346 миллионов долларов США).

Эксперты в области борьбы с мошенничеством соглашаются с тем, что мошенников объединяют общие мотивы – желание получить больше денег и уверенность в том, что им все сойдет с рук. В прошлом году судья, председательствующий на процессе Шнайдеров, назвал это дело "предотвратимой трагедией из корыстных побуждений".

"Здравоохранение, как сектор, в действительности ничем не отличается от других секторов; основные формы поведения людей остаются теми же", – говорит Джи. Для успешного снижения расходов, связанных с мошенничеством, требуется не просто реакция на его отдельные случаи после того, как убытки уже нанесены. – "Необходима работа по укреплению общих познаний в области борьбы с мошенничеством, принятие мер по удержанию от совершения мошенничества и по устранению систематических слабых мест, открывающих возможности для мошеннических действий", – говорит Джи.

Саккочио соглашается: "Для сведения масштабов мошенничества к минимуму профессиональная этика работников сектора здравоохранения должна быть на высоком уровне". Это, как говорит Джи, имеет основополагающее значение. "Исследования, проводимые на протяжении последних лет, показали, что полностью ликвидировать нечестное меньшинство невозможно, но с помощью развития мощной культуры, не приемлющей мошенничества, и сильного давления со стороны коллег можно максимально увеличить численность честного большинства".

Вопросы, ответы, комментарии