Медицинская наука Армении 4.2008
Синергизм воздействия модуляторов ренин-ангиотензиновой системы, аторвастатина и аспирина в комбинации с клопидогрелем при нестабильной стенокардии (Клиническая медицина)
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, маркеры, синергизм
В патогенезе нестабильной стенокардии (НС), как проявления острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС БП ST), основные изменения, характеризующие нестабильность атеросклеротической бляшки, обусловлены различными патогенетическими механизмами, с участием воспалительного компонента, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), с сопутствующей дисфункцией эндотелия. При повреждении липидного ядра атеросклеротической бляшки тромбогенные субстанции попадают в кровоток, что приводит к адгезии и активации тромбоцитов. Из активированных тромбоцитов происходит выброс вазоактивных и прокоагулянтных веществ, что также приводит к агрегации тромбоцитов.
Важная ключевая роль тромбоцитов в развитии и исходах ОКС БП ST несомненна. Фибриноген участвует в процессе тромбоза через фибринообразование, агрегацию тромбоцитов. Имеются указания на прогностическое значение уровня фибриногена при ОКС БП ST [5, 16]. Известно, что аспирин, угнетающий образование тромбина посредством блокады синтеза тромбоксана, является общепринятым антитромбоцитарным средством [10,14]. В литературе имеются данные о целесообразности использования нескольких антитромбоцитарных средств при лечении больных с ОКС [6]. Тиенопиридины (и, в частности, клопидогрел, оказывающий аналогично аспирину антиагрегантное воздействие, но в отличие от него – путем блокирования АДФ механизма) входят в число средств, рекомендованных для усиления эффектов аспирина [15]. Данные об эффективности подобного лечения немногочисленны, дискутабельны и практически отсутствуют сведения о комбинированном применении статинов, модуляторов РААС–ИАПФ, БАТ1Р, аспирина в сочетании с клопидогрелем у больных с ОКС БП ST, НС. По эффективности воздействия на механизмы дестабилизации атероматозной бляшки особое место отводится статинам, обладающим, помимо липидснижающего действия, также значительными плеотропными свойствами [11, 13]. Имеются сведения об эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов АТ1 рецепторов (БАТ1Р) при НС [4,12]. В литературе и в наших предыдущих исследованиях [2, 7-9] имеются сведения о совместном применении статинов, аспирина с эффективно воздействующими на дисфункцию эндотелия модуляторами РААС-ИАПФ и БАТ1Р при НС и, вместе с тем, практически отсутствуют данные о применении тиенопиридина-клопидогрела в сочетании с вышеотмеченной комбинацией препаратов. Целесообразность отмеченной комбинации во многом обусловлена эффективностью воздействия на дисфункцию эндотелия, на важные патогенетические звенья НС через различные пути, включая действие клопидогрела на уменьшение адгезии и активации тромбоцитов, а также возможным, при совместном применении с аспирином, синергизмом действия на важные патогенетические звенья НС.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности терапии комбинацией аторвастатина, периндоприла, эпросартана и клопидогрела при НС с оценкой динамики показателей ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ параметров, липидов крови, уровня маркера воспаления С-реактивного белка (С-РБ), маркера фибринообразования и риска ишемических событий фибриногена и конечных точек.
Материал и методы
Обследованы 44 больных обоих полов в возрасте 42-70 лет (в среднем 53,3±1,1 лет). Всем больным проводилась стандартная ЭКГ в 12 отведениях. Изучались показатели суточного ЭКГ-мониторирования, осуществленного с помощью монитора «САС-282» с последующей компьютерной обработкой данных. Выполнялись двумерная эхокардиография и допплер-эхокардиография в импульсно-волновом режиме на эхокардиографах «Hewlet-Packard Sonos 100», «Aloka SSD-710». Липиды крови, фибриноген плазмы определялись с помощью наборов реактивов фирмы «Human» в лаборатории биохимии НИИ кардиологии РА. Маркер воспалительной активности С-РБ определялся в лаборатории иммунологии НИИ кардиологии РА с применением метода ELISA на анализаторе «Stat Fax 303 Plus» с использованием коммерческих наборов. Клиническая оценка заболевания по результатам лечения и развитию конечных точек проводилась с использованием разработанной нами оценочной шкалы. Пациенты обследовались в момент поступления, на исходе первых суток, а также в динамике на 7-й и 17-21-й дни лечения. Больные были разделены на две группы (по 22 в каждой). Больные I группы получали аторвастатин (липримар) по следующей нисходящей схеме: 80мг/сут в течение 1-й недели, 40мг/сут в течение 2-й и 3-й недель лечения; периндоприл (престариум) 4мг/сут, эпросартан (теветен) 300мг/сут в сочетании с клопидогрелем (плавиксом), получаемым по следующей схеме: 1-е сутки 300мг на один прием (нагрузочная доза), далее 75мг/сут в один прием в течение 17-21 дней. Больные II (контрольной) группы получали ту же комбинацию препаратов без клопидогрела. Всем больным назначалась стандартная антиангинальная терапия с применением нитратов, b-адреноблокаторов, антикоагулянтов (НФГ), антагонистов кальция, а также аспирина (клопидогрел) в общепринятых дозах и кваматела в дозе 40мг/сут с целью предотвращения желудочных осложнений.
Результаты и обсуждение
Исходно группы не различались по клиническим и демографическим признакам. Не включались в исследование больные с явлениями сердечной недостаточности, требующей неотложного введения мочегонных препаратов, тахикардии более 130 в минуту, анемией с уровнем гемоглобина менее 90г/л, с любым кровотечением. Критерием исключения из исследования было наличие в анамнезе геморрагического инсульта, непереносимость к клопидогрелю или аспирину, тромбоцитопения, желудочно-кишечные кровотечения.
При анализе данных ЭКГ мониторирования у больных с НС использованы общепринятые критерии ишемии миокарда: преходящая или стойкая депрессия сегмента ST более 1мм, с инверсией или без инверсии зубца Т, инверсия зубца Т более 1мм с наличием сохранного зубца R, глубокие, негативные, симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях; среднее суммарное количество и продолжительность эпизодов болевой и безболевой депрессии сегмента ST, а также средняя суммарная степень болевой и безболевой депрессии сегмента ST. Динамика суммарных показателей продолжительности ишемических эпизодов за сутки в исследуемых группах представлена в виде диаграммы на рис.1.
Как видно из представленных данных, в обеих группах отмечается положительная динамика суточного ЭКГ мониторирования в сравнении с исходными данными, которая проявляется достоверным уменьшением средних суммарных показателей продолжительности ишемических эпизодов за день, выраженных в мин/сутки, достигающая значительных изменений уже на исходе 1-го дня заболевания в обеих группах, нарастающая к 7-му дню с констатацией положительной динамики к 17-21-му дням заболевания. При этом наилучшие результаты отмечены в группе больных, получавших липримар, престариум, теветен, аспирин в комбинации с клопидогрелем (плавиксом).
Рис.1. Динамика данных суточного холтеровского мониторирования под влиянием ранней краткосрочной комбинированной терапии двух групп больных
Вышеотмеченная закономерность наблюдалась у 73% больных контрольной группы и у 82% больных, получавших те же препараты в комбинации с клопидогрелем. При этом у 75% больных I группы уже на исходе 1-го дня полностью исчезли эпизоды депрессии сегмента ST, а в группе лечения без клопидогреля отмеченная динамика изменения сегмента ST наблюдалась лишь у 62% больных. Ранее в наших работах отмечено, что нарушение сократимости сердца является чувствительным тестом ишемии миокарда, одним из диагностических критериев риска развития тромбоза, острого ИМ и смерти, особенно в тех случаях, когда ЭКГ данные оказываются малоинформативными. В этой связи нами изучено влияние раннего, краткосрочного применения вышеотмеченной комбинации препаратов на показатели сократительной функции сердца у больных с НС, что представлено в табл.1.
Таблица 1
Динамика показателей эхокардиографии под влиянием ранней, краткосрочной комбинированной терапии двух групп больных с НС
* р‹0,05 в сравнении с исходными величинами
Как видно из представленных данных, в момент поступления больных в стационар на пике острой ишемии миокарда выявлены значительные патологические изменения эхокардиографических параметров (снижение Е/А, ФВ, увеличение ИЛС, КСО, КДО), свидетельствующие о систоло-диастолической дисфункции сердца.
Под влиянием лечения наблюдалась положительная динамика эхокардиографических параметров, проявляющаяся уменьшением КСО, КДО, ИЛС, увеличением ФВ, Е/А. Следует подчеркнуть положительную динамику со стороны КСО, КДО, ИЛС уже на исходе 1-х суток, в особенности в группе больных, леченных клопидогрелем. На 17-21-е сутки отмечено дальнейшее достоверное улучшение эхокардиографических параметров, в том числе увеличение показателей Е/А, ФВ, с наилучшими результатами в I группе больных.
Динамика уровней фибриногена, как одного из основных показателей гемостаза, нами была исследована в течение всего периода лечения. Эти данные представлены на рис.2.
Рис.2. Динамика уровня фибриногена под влиянием ранней краткосрочной, комбинированной терапии двух групп больных
Средний уровень фибриногена внутри групп по отношению к исходному статистически значимо не различался. К первым суткам отмечалось повышение уровня этого показателя в обеих группах. Некоторое снижение показателей отмечалось уже к 3-му и 7-му дням. На 17-21-й дни показатели повышались, причем оказались более высокими в группе клопидогрела. По среднему уровню фибриногена ни на одном этапе исследования группы статистически значимо не различались. Такая динамика наблюдалась у 65% больных I группы и у 58% больных контрольной группы.
Таким образом, можно констатировать, что клопидогрел у большинства больных не предотвратил «острофазовое» повышение этого показателя. Однако разнонаправленность полученных данных (понижение или отсутствие динамики у почти 40% больных), требует дальнейших исследований.
Анализ липидного спектра свидетельствовал о быстром снижении уровней общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) соответственно до 3,51 (р‹0,05) и 2,10ммоль /л (p‹0,05) в первой группе и до 3,71 (p‹0,05) и 2,13 ммоль /л (p‹0,05) во второй группе.
Исходные средние величины С-РБ в обеих группах существенно не различались. Понижение величины С-РБ наблюдалось в обеих группах (в первой группе у 75% больных, во второй – у 72%). Отмеченные положительные изменения липидного спектра и маркера воспаления объясняются эффективностью воздействия аторвастатина и модуляторов РААС – престариума и теветена при НС, что представлено в наших предыдущих работах.
В вышеотмеченном контексте примененная комбинация препаратов патогенетически обоснована, так как с учетом синергизма их положительного взаимодействия позволяет эффективно корригировать все возможные механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки, включая антитромботические и противовоспалительные составляющие. Вышеотмеченные закономерности находят свое подтверждение при оценке клинического течения и развития конечных точек у больных с НС (табл.2). Как видно из представленных данных, улучшение наблюдается в обеих группах с лучшими результатами в I группе, в которой больные получали комбинированную терапию с клопидогрелем. В целом клиническое улучшение в группе клопидогрела отмечено у 95,46% больных, а в группе контроля у 81,8% больных.
Таблица 2
Оценка клинического течения НС по двум группам при ранней краткосрочной комбинированной терапии
Вышеизложенное позволило нам сделать следующие выводы:
- Раннее краткосрочное применение клопидогрела у больных с НС, получающих стандартное базовое лечение, включающее также аспирин и подкожные инъекции нефракционированного гепарина в комбинации с аторвастатином, престариумом и теветеном, характеризуется выраженным синергизмом их положительного действия, что проявляется заметной, достоверной положительной динамикой холтеровских ЭКГ показателей ишемии миокарда, улучшением диастолической и систолической фунции сердца, коррекцией липидного спектра крови, снижением уровней маркеров воспаления, благоприятным влиянием на клиническое течение и развитие конечных точек.
- Раннее краткосрочное применение клопидогрела у больных с НС, получающих стандартное базовое лечение, включающее также аспирин и подкожные инъекции нефракционированного гепарина в комбинации с аторвастатином, престариумом и теветеном, не предотвратило «острофазовое» повышение маркера фибринообразования и агрегации тромбоцитов – фибриногена, сохранившееся до конца периода лечения.
Литература
- Аверков О.В. , Затейщиков Д.А., Грацианский Н.А. и др. Кардиология, 1993, 8, с.16-22.
- Габриелян Р.С., Давтян А.В., Габриелян А.Н. Науч.труды V Конгр.кардиол. РА, 2005, с.28-34.
- Al-Nozha M., Gader A.M.A., Al-Momen A.K. et al. Int. J. Cardiology, 1994;43:269-277.
- Atheros V.G., Mikhailidis D.P., Papageorgiou A.A. et al. J. Hum. Hypertens., 2004; 18(11):781-788.
- Becker R.C., Cannon C.P., Tracy R.P. et al. J.Am.Coll. Cardiol., 1997; Abstr. Suppl: 1033-1042.
- Boersma E., harrington R.A., Moliyerno D. et al. Lancet, 2002; 359:189-198.
- Gabrielyan R.S., Davtyan A.V., Gabrielyan A.B. Eur. Heart J. Suppl., 2005; 26:p.3445.
- Gabrielyan R.S., Davtyan A.V., Gabrielyan A.B. European J. of Echocardiography, Suppl., 2006;7:515.
- Gabrielyan R.S., Davtyan A.V., Gabrielyan A.B. European J. of Echocardiography, Suppl., 2006;7:516.
- Kessels H., Beguin S., Andree H. et al. Thromb. Haemost., 1994; 72:78-83.
- Meier Ch.R. Jama, 2000;283:3205-3210.
- Pizzi C., Manfrini O., Fontana F et al. Circulation, 2004;109:53-58.
- Spin J.M., Vagelos R.H. Curr. Atheroscler. rep., 2003;5;44-51.
- Szczeklik A., Krzanawski M., Gira P. et al. Blood, 1992; 80: 2006-2011.
- Quinn M.J., Fitzgerald D.J. Circulation, 1999;12:1667-1672.
- Verheggen P., de Maat M., Cats V. M. et al. J. Am. Coll. Cardiol., 1997; Abstr. Suppl., 791-793.
Читайте также
Ключевые слова: экстренная медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях, правовое поле и организация управления службы медицины катастроф, медицинские ресурсы страны, оптимальная система медицинского обеспечения возможных катастроф
Множество катастроф, происходящих в мире, в частности в Армении, а также возможность возникновения новых крупных бедствий на территории различных государств диктует необходимость с особым вниманием рассмотреть проблему медицинского обеспечения катастроф в нашей стране...
Ключевые слова: стихийное бедствие, экология, эпидемиология, гигиена, риск, эпидемия, организация, водоснабжение, инфекция, профилактика, заболеваемость
Исполнилось 20 лет одного из самых трагических событий в истории армянского народа – Спитакского разрушительного землетрясения 1988 года...
Ключевые слова: медицина катастроф, землетрясение, организация помощи
7 декабря 1988 г. в Армении произошло землетрясение, уничтожившее город Спитак, разрушившее города – Ленинакан, Степанаван, Кировакан...
Ключевые слова: землетрясение, социально-экономические последствия, детское население, скрининг, школьники, патология глаз, гигиена зрения, школы-домики, организация здравоохранения, офтальмологическая помощь
Стихийное бедствие 7 декабря 1988 года в Армении, сильнейшее по масштабам разрушения и числу жертв и охватившее 1/3 территории нашей республики, вошло в историю как Спитакское землетрясение...
Ключевые слова: катастрофы, их особенности, эпидемия травматизма, медицинская помощь, лекарственное обеспечение госпитализированных больных, ближайшие и отдаленные результаты лечения, моделирование потребности населения в различных видах медицинской помощи при крупных катастрофах.
Характерной особенностью XX и начала XXI веков являются возникновение значительного числа различных видов катастроф, уносящих десятки тысяч, а порой и сотни тысяч жизней...
Ключевые слова: фосфолипиды, антиоксиданты, свободнорадикальное окисление липидов, a-токоферол, перекисное окисление липидов
В современном осмыслении особенностей функционирования биологических систем клетки и организма в целом особое место отводится регуляторной роли различных категорий липидов...
Ключевые слова: He-Ne лазер, аргинин, мозг, синтаза оксида азота, цитруллин
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) способствует улучшению микроциркуляции, нейропротекции, антипатогенной защиты и успешно применяется во всех областях медицинской практики– кардиологии...
Ключевые слова: агрегация тромбоцитов, ГАМК, конъюгат ГАМК с докозагексаеноилдофамином, афобазол
Цереброваскулярные расстройства продолжают занимать одно из первых мест во всем мире в качестве причины смерти и инвалидизации населения...
Ключевые слова: постинфарктное ремоделирование, перестройка левого предсердия, инфаркт миокарда
Сразу после инфарцирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) начинаются процессы, приводящие к изменению его структуры и функционального состояния [1-3, 12, 17]...
Ключевые слова: вариативность внимания, умственная нагрyзка, сердечный ритм, гемодинамика, функциональное состояние, компьютерная оценка
Внимание занимает важное место в психической деятельности человека. Для процесса внимания, как и любого регулируемого процесса в управляемых и самоорганизующихся системах...
Ключевые слова: кровоток, оксид азота, гемодинамика
Анализ данных литературных источников показывает, что количество работ, посвященных изучению внутрисистемных сложных и многогранных процессов и их взаимосвязей в сердечно-сосудистой системе...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе