Место препаратов висмута в современных эрадикационных схемах

В данной статье приведен детальный анализ тех методов лекарственной терапии, которые, в первую очередь, можно рассматривать как методы, повышающие цитопротекторный потенциал слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Безусловно, речь пойдет об эрадикационных схемах, поскольку инфекция пилорического геликобактера (H.pylori) относится к числу наиболее значимых и распространенных факторов повреждения гастродуоденальной слизистой. Действительно, изучение и выявление целого ряда весьма важных цитопротекторных особенностей препаратов висмута за последние годы позволило пересмотреть роль эрадикационных схем, основанных на использовании этих лекарственных молекул.

На сегодня основными составляющими любой антехеликобактерной терапии являются антибактериальные препараты:

• полусинтетические аминопенициллины (амоксициллин);
• нитромидазолы (метронидазол, тинидазол);
• препараты висмута (Де-нол);
• макролиды (кларитромицин).

Конечно же, использование сложных, достаточно громоздких эрадикационных схем, которым нет тем не менее на сегодня более простой альтернативы, ставит целый ряд проблем, большинство из которых за последние годы успешно решаются. Некоторые из них пока остаются неразрешимыми: такие как антибиотикорезистентность H.pylori, снижение эффективности схем лечения H.pylori, побочные эффекты схем эрадикации (30-35%), распространение H.pylori в желудке при снижении кислотности.

В этом смысле использование схем эрадикации, содержащих препараты висмута, могут нам дать определенные преимущества, а именно: препараты к которым резистентность штаммов H.pylori практически отсутствует, что, в целом, повышает возможности успешной эрадикации. Именно поэтому, и благодаря целому ряду других причин, связанных с собственным цитопротекторным действием препаратов висмута, с отдельными стимулирующими воздействиями метаболитов этих препаратов на синтез цитопротекторных простогландинов связан тот факт, что на международном экспертногом согласительном консенсусе Маастрихт-3 в качестве терапии первой линии помимо классической тройной терапии была утверждена и квадротерапия (ИПП 2р/д # Висмут трикалия дицитрат 120мг 4 р/д # метронидазол 1500мг # тетрациклин 500мг 2 р/д), которая ранее относилась к методам лечения второй линии [1].

В этих схемах в качестве препаратов висмута прежде всего рекомендуется висмута трикалия дицитрат (Де-нол), поскольку данная лекарственная форма обладает целым рядом отдельных преимуществ. Они связаны с определенной структурой молекулы этой сложной соли висмута и лимонной кислоты Bi(OH)(C6H5O7), в которой имеется радикал лимонной кислоты и при взаимодействии трикалия дицитрата в растворе происходит образование молекул различной конфигурации, которые потом переходят в состояние коллоида с размером частиц порядка 25 ангстрем, который и является той защитной пленкой, значительно более стабильной и более устойчивой, чем пленка, образуемая всеми другими цитопротекторами.

Глобально препараты висмута имеют два направленного вида деятельности на физиологию пилорического геликобактера (см. рис).

Рис. Направленные виды деятельности на физиологию H.pylori

Все это позволяет повышать эффективность применяемых схем эрадикации согласно рекомендациям международного экспертного согласительного консенсуса Маастрихт-3. 

По данным двух крупных мета-анализов: Rojas и Salces (2005-2007) было показано, что в странах, где эрадикационная терапия проводится достаточно долго, схемы с использованием препаратов висмута оказались наиболее эффективными [2].

Накопленный в течении десятилетий мировой опыт проведения эрадикационной терапии и последующего наблюдения больных с различными стадиями гастрита в постэрадикационном периоде позволяет выявить еще одну проблему. В условиях уже сформировавшейся атрофии слизистой оболочки желудка эрадикация инфекта не позволяет решить проблему контаминации слизистой оболочки желудка не-Hр микроорганизмами, в том числе Proteus mirabilis, Citrobacter, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Staphylococcus aureus с выработкой этими бактериями нитрозаминов, несущих проканцерогенный потенциал. Аналогичная картина может сформироваться и при естественном течении гастрита, известном клиницисту в качестве "каскада P.Correa" [3]. Как должен поступить врач в этой ситуаци? Должен ли проводить повторные курсы антибактериальной терапии? По данным крупных проспективных мультицентровых исследований, в такой ситуации клиницисту следует наряду с клинико-биопсийным контролем рассмотреть включение в программу курации пациента проведение курсов терапии препаратами висмута (Де-нол) [4]. Во-первых, не являясь антибиотиком, висмута трикалия дицитрат подавляет активность бактериальной флоры без риска формирования резистентности, что успешно применяется уже в течении многих лет в стандартной эрадикационной терапии. Во-вторых, в условиях персистенции воспаления становятся необходимыми свойства де-нола, влияющие на активность воспалительного процесса, а именно снижение содержания провоспалительных цитокинов и наличие антиоксидантного эффекта [5]. Следует отметить, что эти свойства препарата успешно используются и при лечении других заболеваний, в т.ч. и кишечника. В-третьих, пациенты с атрофическим гастритом особенно нуждаются в мукоцитопротекторной терапии с повышением продукции слизи, простагландинов, улучшением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Таким образом, анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют утверждать, что сохранение воспалительного инфильтрата требует активной курации пациента для максимально быстрой редукции изменений слизистой оболочки желудка и предотвращения прогрессирования гастрита. Для эффективной и безопасной терапии больных в постэрадикационном периоде следует рассматривать в качестве препаратов выбора, особенно при атрофии слизистой оболочки желудка и высокой степени гастрита, препараты висмута (Де-нол) [6, 7].

Литература

1. Malferthainer P. Guidelines for the management of H.pylori infection, summary of the Maastricht-3/Consensus report., 2005, P. 59-60.
2. Tulassay Z., Herszenyi L. Gastric mucosal defense and cytoprotection. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2010, V. 24(2), P. 99-108.
3. Correa P.A. Human model of gastric carcinogenenesis. Cancer Res., 1988, V. 48, P. 3544-3560. 
4. Осипенко. М.Ф. Программа для участковых терапевтов "Эффективная эрадикация", Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008, N 2-3, С. 91.
5. Dai Y.C., Tang Z.P. How to assess the severity of atrophic gastritis. World J. Gastroenterology, 2011, V. 17(13), P. 1690-1693.
6. Goldman C.G. , Mitchell H.M. Helicobacter pylori, Blackwell Publishing Ltd., helicobacter 15 (Suppl.1), 2010, P. 69-75.
7. Кононов А.В. Воспаление как основа Helicobacter pylori-ассоциированных болезней: от гастрита до рака желудка, Труды II съезда Российского общества патологоанатомов, М:.- 2006, С. 229-231.

Вопросы, ответы, комментарии