Тактика хирургического лечения гнойничковых поражений кожи промежности и Крестцово-копчиковой области

До настоящего времени гнойничковые поражения кожи  промежности и крестцово-копчиковой области остаются одной из актуальных проблем современной медицины, а в частности колопроктологии. За последнее десятилетие отмечается постоянный рост числа больных с гнойничковыми поражениями кожи промежности и крестцово-копчиковой области. ГПК составляет 30-40% в общей структуре кожной патологии по частоте занимает первое место в общей структуре дерматологической заболеваемости и пятое место среди общепроктологических заболеваний [8,10,11,12,14,15,16].

Данные литературы убеждают, что лечение больных с хронической пиодермией промежности хирургическое, так как образованные при этой нозологии множественные гнойные очаги и свищевые ходы не поддаются консервативной терапии, и все еще является одной из наиболее насущных проблем современной колопроктологии, т.к. результаты лечения неудовлетворительны и колеблются в пределах от 12-32% [3,5,8,10,15].

Эти данные, прежде всего, подчеркивают отсутствие единого мнения о выборе оптимального метода лечения ГПК, принимая во внимание стадию заболевания, распространенность патологического процесса, наличие сочетанной проктологической патологии, анатомо-топографические особенности и т.д. Одни авторы предлагают многоэтапное лечение, другие - одномоментно выполнять радикальную операцию, многие хирурги идут по пути глухого ушивания, другие - по типу частичного ушивания ран или аутопластики.

Патогистологические, бактериологические, микологические исследования дают противоречивые результаты, что служит основанием для более тщательной научной разработки и экспериментального исследования. Некоторые авторы рассматривают гнойничковые поражения кожи как глубокие микозы, другие – как пио-микотическое поражение, были предположения о пиококковой и туберкулезной природе заболевания [6,8, 10,11,12,13,15].

Особая актуальность лечения ГПК промежности связана с тем, что эта патология встречается преимущественно у людей молодых и среднего возраста, т.е. страдают люди наиболее трудоспособного возраста. Вот почему проблема лечения гнойничковых поражений кожи имеет не только научно-практическое, но и социальное значение.

Классификация гнойничковых поражений кожи

(Назаров Л.У., Энфенджян А.К., Амбарцумян Р.А.)

• Ограниченные, или локальные формы заболевания, характеризующиеся расположением зоны воспаления на ограниченном участке; 
• Регионарная форма заболевания, когда площадь поражения занимает какую-то конкретную область промежности или крестцово-копчиковой области; 
• Обширный гнойно-воспалительный процесс с вовлечением всей промежности, крестцовых и паховых областей; 
• Обширно-сложные формы: 
• Острая либо подострая стадия болезни в одной или одновременно нескольких регионарных зонах на фоне обширного хронического дермоидоза; 
• Наличие одновременно нескольких сочетанных проктологи-ческих патологий (эпителиальный копчиковый ход, свищи прямой кишки, геморрой, анальная трещина); 
• Осложнения основного заболевания (рубцовая деформация промежности, распространение процесса не только на окружающие ткани, но и вглубь, с захватом параректального и пресакрального пространств, анемия, интоксикация и др.). 

Целью нашего исследования явилась разработка дифференцированной (оптимальной) тактики хирургического лечения больных с гнойничковыми поражениями кожи промежности и крестцово-коп-чиковой области.

В основу работы положены наблюдения за 121 больными, получившими  стационарное  лечение  в Научном Центре Колопроктологии Института Хирургии “Микаелян”, Ереван, Армения, базы кафедры колопроктологии ЕрГМУ им. Гераци с  2002-2011гг.

Как видно из представленной таблицы, по половому составу группы больных были различны с почти полным преобладанием мужского контингента, всего было 8 женщин (6,6%) и 114 (93,4%) мужчин. Пациенты были в возрасте от 17 до 77 лет. Средний возраст составил 41,3 года. Большая часть больных была в возрасте от 30 до 50 лет (58,2%  больных) т.е. в наиболее активной, трудовой деятельности.

Анализ данных показал, что лица физического труда намного чаще обращались по поводу данной патологии. 

Большая часть больных были жителями сельских местностей – 66 больных (54,5%), где преобладает физический труд, притом в жарких климатических условиях, тогда как жители Еревана составили 55 больных (45,5%), где превалировал умственный характер труда.  

Таблица 1. 

Распределение больных гнойничковым поражением кожи промежности

и крестцово-копчиковой области по полу и возрасту

Анализ клинических наблюдений показал, что заболевание в каждом случае длилось не меньше года, а максимально доходило до 30 лет и выражалось в частых, иногда непрерывных обострениях воспалительного процесса с образованием и самопроизвольным вскрытием многочисленных гнойников. Средняя длительность заболевания составила 6.8 лет. Наиболее часто заболевание длилось от 1 до 5 лет (49,2%).

39 больных (32,0%) были ранее оперированы в других медицинских учреждениях по поводу различных проктологических патологий. Из них по поводу гнойничкового поражения кожи оперированы ранее 23 больных (18,9%).

По основным признакам и течению данного заболевания всех больных мы распределили на 3 группы. В первую группу вошли больные с ограниченным или локальным ГПК - 37 больных (30,3%). Во вторую группу вошли больные с регионарной формой ГПК - 57 больных (46,7%). И в третью группу вошли больные с обширной формой ГПК - 28 больных (23,0%).

43 (35,2%) больных с ГПК имели сочетанные проктологические заболевания, такие как эпителиальный копчиковый ход – 9 больных (7,4%), свищ прямой кишки – 10 больных (8,2%), парапроктит – 5 больных (4,1%); геморрой  - 10 больных (8,2%); анальная трещина - 1 больной (0,8%): одновременно несколько проктологических заболеваний - 8 боль-ных (6,5%). 

Все больные проходили комплексное обследование с целью исключения органических и системных заболеваний: тщательное изучение анамнеза; наружный осмотр области заднего прохода и крестцово-копчиковой области; пальцевое исследование прямой кишки; аноскопия; ректороманоскопия; ЭКГ; клинико-биохимические анализы крови и мочи; гистологические и микробиологические исследования, а при необходимости и фистулография; фиброколоноскопия, гастроскопия, ирригография и УЗИ органов брюшной полости.

Клинические симптомы. Анализ данных показал, что одним из основных и частых симптомов гнойничкового поражения кожи было гнойное выделение из свищей, которые отмечали почти все больные (98,2%). Вторым частым симптомом ГПК было мокнутие и зуд в области поражения (95,6%). Боль в области поражения отмечали 91,3% больных. В 23% случаев боли носили настолько интенсивный характер, что больные жаловались на ограничение движения. В эту группу входили больные с регионарными и обширными формами ГПК. Наличие уплотненных инфильтратов, резко пигментированных, покрытых рубцами отмечали 81,9% больных. Более половины больных (58,2%) отмечали наличие мелких гнойников, которые в ряде случаев вскры-вались самопроизвольно или, по словам больных, были вскрыты хирургами в поликлиниках.

При гистологическом исследовании участков кожи выявлено:   

• утолщение эпидермиса с дистрофическими изменениями в нем
• гиперкератоз, пигментация
• эпидермальные и глубокие кисты
• отек стромы сосочкового слоя
• отек и утолщение сетчатого слоя
• зоны полной деструкции волокон вплоть до некроза и лизиса
• зоны склероза сосочкового и сетчатого слоев дермы
• множество коротких, слепо заканчивающихся свищей
• тромбирование сосудов
• гидраденит, фолликулит.

При микробиологических исследованиях отделяемого из свищей выявлено почти полное превалирование патогенных стафилококков (эпидермальных и золотистых) - 90% выделенной микрофлоры. И в 10% случаев грамотрицательной условно-патогенной энтеробактeрии, в основном, эшерихии коли. 

Хирургическому лечению были подвергнуты 121 больной гнойничковым поражением кожи промежности и крестцово-копчиковой области. 

Как уже говорилось выше, 23 пациента были оперированы ранее по поводу хронической пиодермии неадекватно либо нерадикально. 

Способ и объем оперативного вмешательства зависел от локализации хронической пиодермии, ее распространенности и анатомо-топографических особенностей, наличия сочетанной проктологической патологии, от стадии процесса, осложнения основного заболевания.

Таблица 2.

 Результаты анализа микробного ценоза гнойничковых поражений

кожи промежности и крестцово-копчиковой области

При анализе данных видно, что при ограниченных гнойничковых поражениях кожи всем 37 больным (100,0%) выполнены одномоментные операции, большинству из них (28 больным) выполнена операция с глухим ушиванием раны. Лишь 9 больным при ограниченном гнойничковом поражении кожи  выполнено  иссечение  патологических  тканей  с  частичным  ушиванием раны или аутопластикой, а средний послеоперационный койко-день у больных этой группы составил 13,8 дней.

В отличие от первой группы больных, четверым больным (7,2%) из второй группы, т.е. с регионарной формой ГПК, выполнены многоэтапные операции. Остальным 52-м больным (92,8%) этой группы выполнены одномоментные операции. Средний послеопера-ционный койко-день у этой группы больных составил 18,4 дней.

При анализе данных выявлено, что из 28 больных, опери-рованных по поводу обширных форм гнойничкового поражения кожи, более половины из них – 16 больным (57,2%), выполнены многоэтапные операции, а остальным – 12 больным (42,8%) – одномоментные операции. При обширных формах ГПК только 3 больным удалось выполнить глухое ушивание раны после их иссечения. 

Суть подобной тактики сводилась к предупреждению образо-вания больших дефектов кожи, прикрытие которых одновременно не представлялось возможным. Как правило, на 1 этапе производили иссечения в одной или двух зонах пораженных тканей с глухим ушиванием или аутопластикой кожи, но с обязательным дренированием оставшихся очагов воспаления, а последующие этапы производили по мере заживления ран. Средний послеоперационный койко-день у этой группы больных составил 33,4 ±15,0 дней.

Таблица 3.

 Виды оперативных вмешательств при гнойничковых поражениях

кожи промежности и крестцово-копчиковой области

Во всех случаях сочетанных форм хронической пиодермии (43 больных), при одномоментных вмешательствах, операцию по поводу сочетанной проктологической патологии выполняли одновременно. При наличии острого процесса сперва местно вскрывались гнойники широкими разрезами и дренировались, наряду с дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапией,  после чего,  на 3-4 сутки, проводилась радикальная операция. При многоэтапных вмешательствах, сочетанную проктологическую операцию выполняли на последнем этапе операции, когда иссекались гнойничково пораженные ткани оставшихся зон, где и локализовалась сочетанная патология. 

Наряду с ежедневными перевязками, в послеоперационном периоде 42 больным проводилась гелий-неоновая лазеротерапия аппаратом АФЛ-1. Длина волны 0.63 мкм (632 нм), мощность излучения на выходе оптической насадки – 20 мвт. Облучение ран проводили путем сканирования ран нерасфокусированным пучком круговыми движениями от периферии к центру раны. Время облучения составляло 10-15 мин, а плотность 30-40 мвт/см². Длительность проведения лазеротерапии зависела от размеров послеоперационных ран и составляла в среднем 5-10 дней.

Анализ общеклинических данных заживления ран у больных с хронической пиодермией показал, что сочетанное применение гелий-неонового лазера в послеоперационном периоде способствует купированию воспаления на 1,3 дня быстрее, сокращению сроков заживления послеоперационных ран в среднем на 2,2 суток, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 4 суток. 

Отдаленные результаты лечения прослежены у 79 (65,2%) из 121 оперированных больных. Сроки наблюдений составили 1-12 лет. Из прослеженных 79 больных, у 3 (3,8%) больных возник рецидив болезни в отдаленные сроки наблюдения. 

К рецидивам заболевания мы относили те случаи, когда вновь возникшие очаги пиодермии локализовались в той же зоне, где и производилось ранее оперативное вмешательство. Случаи появления новых очагов пиодермии в других, ранее здоровых и неоперированных областях рецидивами заболевания не считались, а регистрировались как появление лишь повтора, нового эпизода заболевания. Все больные с рецидивами заболевания оперированы повторно с благоприятным исходом.

Таблица 4.

 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с гнойничковыми поражениями кожи промежности и крестцово-копчиковой области

Таким образом, дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с ГПК с учетом распространенности заболевания, стадии процесса, анатомо-топографических особенностей и наличии сочетанной проктологической патологии ведет к стойкому выздоровлению больных в 96,2% случаях.

Литература

1. Archer C.L. et al. Treatment of recurrent staphylococcal furunculosis (letter) // Med. – J. – Aust.; 1992 Feb 17; 156 (4), p. 292
2. Ben-Aharon U et al. Hidradenitis suppurativa involving the perineal region. Harefuah. 1991 Jan 15;120(2):74-6.
3. Bocchini SF et al. Gluteal and perianal hidradenitis suppurativa: surgical treatment by wide excision. Dis Colon Rectum. 2003 Jul;46(7):944-9.
4. Honda T, Tachibana T, Kitoh A, Morita K, Onodera H, Miyachi Y. A case of chronic perianal pyoderma treated with the recycled skin graft method. J Dermatol. 2002 Feb;29(2):96-9.
5. Kuo HW, Ohara K. Surgical treatment of chronic gluteal hidradenitis suppurativa: reused skin graft technique. Dermatol Surg. 2003 Feb;29(2):173-8.
6. Агавелян А.М., Саркисян Н.Ф., Энфенджян А.К. Результаты лечения  гнойничкового поражения кожи промежности и крестцово-копчиковой области.// Сб. “Актуальные проблемы колопроктологии”  №19, Москва 2006, с.17-20.
7. Агавелян А.М., Энфенджян А.К. и др. Единичные случаи гнойничкового поражения кожи в практике проктолога. – 2005. – 2 (46). – с. 112-114
8. Агавелян А.М., Энфенджян А.К. Тактика лечения острых неопухолевых проктоло-гических заболеваний // Журн. “Вестник хирургии Армении”. -  2001. - с. 193-197
9. Агавелян А.М., Энфенджян А.К., Саркисян Н.Ф., Абрамян А.Ф. Единичные случаи гнойничкового поражения кожи в практике проктолога.// Журнал “Вестник хирургии Армении”, №2, Ереван 2005, с.112-114.
10. Амбарцумян Р.А. Хроническая пиодермия промежности и крестцово-копчиковой области у проктологических больных. Автореф. дис. канд.мед.наук. М 1985
11. Глухенький Б.Т., Федоровская Р.Ф., Делекторский В.В. Хроническая пиодермия кожи. – Киев: Злоров’я,1983. – 136 с.
12. Захаров А.Ю., Бечвая Л.Д., Кошкелян А.Э., Долгицер Г.Л. Опыт лечения хронической неспецифической пиодермии промежности и крестцово-копчиковой области. Сборник «Проблемы колопроктологии», выпуск 18, 2002, 78-79
13. Масюкова С.А. Хроническая пиодермия: патогенетическое значение структурно-функциональных изменений иммунокомпетентных клеток, иммунного статуса и новые методы корригирующей терапии. Автореф. дис. докт.мед.наук. М. 1993.
14. Назаров Л.У., Энфенджян А.К., Амбарцумян Р.А. Эпителиальные ходы и гной-ничковые поражения крестцово-копчиковой области и промежности. Ереван, “Айастан”, 1990 г.
15. Саркисян Н.Ф. Гнойничковые поражения кожи промежности и крестцово-коп-чиковой области – состояние проблемы и нерешенные вопросы (Обзор литера-туры).// “Научно-медицинский журнал” НИЗ МЗ РА им. С.Х. Авдалбекяна,  №2, Ереван 2007
16. Саркисян Н.Ф., Агавелян А.М., Энфенджян А.К., Шахназарян К.Л., Агавелян М.А. Диагностика и лечение гнойничкового поражения кожи с сочетанными проктоло-гическими заболеваниями.// Мат. конф, посв. 60-летию НЦО, Ереван 2006, с.174-175.
17. Саркисян Н.Ф., Энфенджян А.К., Агавелян А.М. Профилактика местных послеопера-ционных осложнений у больных с гнойничковыми поражениями кожи промежности и крестцово-копчиковой области.// Мат. конф. 2-го всероссийского съезда колопрок-тологов, Уфа, 21-22 мая 2007
18. Федорова С.М., Резайкина А.В., Куршакова Т.С., Тимошкин Г.Г., Гвоздева И.Н. Ком-бинированный метод лечения хронической пиодермии. Вестник дерматологии и ве-нерологии, 5’1995, стр.6.
19. Энфенджян А.К., Агавелян А.М., Саркисян Н.Ф. Гнойничковое поражение кожи про-межности и крестцово-копчиковой области. Учебное пособие. Ереван-2008.

Вопросы, ответы, комментарии