Особенности гемодинамики глаза при риск-формах периферических витреохориоретинальных дистрофий у подростков г. Челябинска

Ключевые слова: периферические витреохориоретинальные дистрофии, решетчатая дистрофия, дистрофия по типу «след улитки», гемодинамика

Актуальность работы обусловлена тем, что патология сетчатки в молодом возрасте является причиной 4–9 % инвалидизирующих зрительных расстройств [4] и занимает 2-3-е ранговые места среди всех причин полной потери трудоспособности [2, 3].

Доказано, что к риск-формам, часто приводящим к отслойке сетчатки, относятся решетчатая дистрофия, клапанные и с «крышечками» разрывы и периферическая дегенерация по типу «след улитки», которую многие авторы считают одной из разновидностей решетчатой дистрофии [6-8, 13].

По мнению разных исследователей, в 35–98 % случаев периферические витреохориоретинальные дистрофии сетчатки (ПВХРД) диагнос-тируются при миопической рефракции глаза [9-11]. Однако следует отме-тить единичные работы, описывающие ПВХРД и отслойку сетчатки при эмметропии [6, 12].

Доказано, что одним из главных патогенетических факторов дистрофий сетчатки является изменение гемодинамики глазного яблока. Выска-зывается предположение о возможном нарушении метаболизма в структурах клеточных мембран на фоне недостатка питания крайней периферии сетчатки [5, 6].

Предполагается, что связь дистрофических изменений сетчатки и миопической рефракции глаза может быть обусловлена гормональной перестройкой, ростом и физическим развитием организма. В этот период у детей нередко наблюдается «скачок рефракции», по некоторым данным играющий важную роль в появлении периферической дистрофии сетчатки. При обследовании детей максимум частоты выявления ПВХРД приходится на конец второго десятилетия жизни с «пиком накопления» в возрасте 11–17 лет [1, 10], поэтому изучение этой проблемы у молодежи представляется особо актуальным.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гемодинамики в глазной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) на основе допплерогра-фических исследований пациентов молодого возраста с ПВХРД.

Материал и методы

На базе офтальмологического центра «Патологии рефракции и лазер-ной хирургии» Челябинской городской клинической больницы №2 (клиническая база кафедры офтальмологии ФП и ДПО ЧелГМА) обследовано 97 пациентов (145 глаз) в возрасте 14-18 лет. Всего 42 мужчины и 55 женщин. Из них у 21 пациента имела место эмметропия, у 24 – миопия слабой, у 31 – средней и у 21 – высокой степени. У 49 пациентов процесс носил односторонний, а у 48 – двусторонний характер. ПВХРД по типу «след улитки» была диагностирована у 29 человек, решетчатая – у 68.

Среди них были выявлены дистрофии без разрывов сетчатки у 44 (68 глаз) и с разрывами у 53 больных (77 глаз). Группу контроля составили 10 здоровых лиц того же возраста (20 глаз) с аналогичными видами патологии рефракции.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, авторефракто-метрию, тонометрию, обратную офтальмоскопию, офтальмоскопию с на-лобным офтальмоскопом Скепенса, биомикроскопию сетчатки с линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока, а также компьютерную периметрию и электроретинографию по показаниям. Осу-ществлялась видеосъемка периферии глазного дна через линзу Гольдмана или панфундус линзу на щелевой лампе Inami L-0240 (INAMI, Япония) с адаптированной видеокамерой.

Оценка показателей кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА производилась при помощи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на многоцелевой диагностической системе Vivid 3 (General Electric, Израиль) с исполь-зованием линейного датчика с частотой 13,3 МГц в импульсном режиме. Гемодинамические характеристики определяли в ГА на отрезке до образования ее дуги над зрительным нервом (на расстоянии 10,1 – 14,9 мм от заднего полюса глазного яблока), в ЦАС – 1,5 – 3,0 мм от заднего полюса в пределах диска зрительного нерва, в ЗКЦА – 0,7 – 0,33 мм от заднего полюса глазного яблока в непосредственной близости от зрительного нерва. Количественная оценка глазного кровотока включала следую-щие амплитудные параметры и индексы допплерограммы:

• максимальную систолическую скорость (V max), в м/с;
• минимальную диастолическую скорость (V min), в м/с;
• усредненную по времени скорость кровотока (V med), в м/с;
• индекс периферического сопротивления Пурсело (RI), характери-зующий тонус пиального звена (резистивность микроциркуляции) RI = V max – V min / V max;
• пульсаторный индекс Гослинга (PI), характеризующий упруго-элас-тические свойства артерий эластического типа РI = V max – V min / V med.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладного пакета программы Statistica 7.0 (Stat Soft Inc.).

Результаты и обсуждение

Анализ распределения больных с ПВХРД по полу выявил преобладание женщин (56,7), однако, эти данные соответствовали репрезентативности полов в общей популяции населения. Различий между группами пациентов с дистрофиями решетчатой и «след улитки» не выявлено.

Нами проанализирована структура клинической рефракции при риск-формах ПВХРД у подростков. Данные представлены на рис.1.

Рис. 1. Структура разных степеней клинической рефракции глаза при риск-формах ПВХРД у подростков

На рис. 1 видно, что при исследуемых дистрофиях почти в равной степени часто встречаются все виды клинической рефракции глаза, однако преобладает миопия средней степени.

В процессе обследования нами были диагностированы как односторонние, так и двусторонние ПВХРД. Мы изучили частоту моно- и билатерального поражения периферии сетчатки у подростков. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура одно- и двустороннего характера поражения при риск-формах ПВХРД у подростков

В исследуемых группах больных со «след улитки» и решетчатой дистрофиями имело место в равной степени как одностороннее, так и двустороннее поражение глаз.

С целью изучения характера кровотока в сосудах глаза и орбиты мы проанализировали параметры ультразвуковой допплерографии в ГА, ЦАС и ЗКЦА.

Для оценки полученных результатов пациенты были разделены на группы в зависимости от длины переднезадней оси глаза (ПЗО). В I группу вошли пациенты с ПЗО – 23,37 ± 0,52мм, преимущественно с эмметропической рефракцией и миопией слабой степени. Во II группу были включены пациенты с миопией средней и высокой степени и средней величиной ПЗО – 26,41 ± 0,67мм. Различий в показателях кровотока в ГА выявлено не было. Показатели гемодинамики в ЦАС представлены на рис. 2.

 * P‹ 0,05,** P ‹ 0,01,*** P ‹ 0,001 относительно группы контроля

Рис. 2. Характер кровотока в ЦАС при разной рефракции у пациентов с ПВХРД

Из диаграммы следует, что у пациентов II группы в ЦАС отмечалось статистически значимое снижение V max, V min и V med. Большее изменение минимальной и средней скоростей обусловило достоверное повышение индексов резистентности и пульсаторного. На парных глазах выявлено снижение систолической и средней скорости кровотока. У пациентов I группы показатели кровотока в ЦАС не отличались от нормы.

В ЗКЦА нами диагностировано снижение всех скоростных параметров в группах пациентов с ПЗО – 23,37 ± 0,52мм и на парном глазу без дистрофии относительно контроля (V max 0,127 ± 0,01м/с, V min 0,049 ± 0,013м/с, V med 0,08 ± 0,013м/с, RI 0,63 ± 0,01, PI 1,006 ± 0,04). Так, в I исследуемой группе систолическая скорость кровотока составила 0,01 ± 0,02м/с, диастолическая – 0,037 ± 0,015м/с, а усредненная по времени – 0,062  0,017м/с; на парных «здоровых» глазах – 0,1 ± 0,03; 0,031 ± 0,015 и 0,059 ± 0,018м/с соответственно. В группе парных глаз Vmed и Vmin изменены более значительно, что отразилось в статистически значимом повышении RI и PI (0,68 ± 0,11 и 1,196± 0,35). Показатели второй исследуемой группы не отличались от контрольной.

При анализе моно- и билатерального поражения периферии глазного дна в ГА выявлено статистически значимое изменение кровотока только при одностороннем процессе на больном глазу. Уменьшение скоростных показателей в систолу и диастолу в ЦАС отмечено на глазах с двусто-ронними ПВХРД. При односторонних формах снижены V med и V min на фоне неизменной V max, что обусловило повышение относительных величин RI и PI. На парных глазах достоверно отличалась только средняя скорость кровотока в ЦАС. В ЗКЦА все скоростные показатели были низкими у пациентов с билатеральными ПВХРД. При односторонних дистрофиях уровень кровотока не отличался от группы контроля, напротив, на парных глазах выявлено снижение V med и V min.

Исследуя показатели кровотока в сосудах глаза и орбиты при неосложненном и осложненном характере течения периферической дис-трофии сетчатки, мы разделили пациентов на следующие группы:

1. группа без разрывов в зоне дистрофии,
2. группа с разрывами в зоне ПВХРД.

Сравнение производили с группой контроля и с парными «здоровыми» глазами. Так, анализ результатов кровотока в ГА выявил достоверное снижение только V max у пациентов первой группы относительно контроля, при нормальных значениях V min и V med. RI и PI были снижены. При осложненном течении и на парных глазах уровень кровотока в ГА не отличался от нормы (рис. 3).

Рис. 3. Спектр кровотока в ГА при осложненном характере течения ПВХРД

Параметры гемодинамики в ЦАС имели особенности в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2

Характер кровотока в ЦАС и ЗКЦА при неосложненном и осложненном характере течения ПВХРД у подростков

* P ‹ 0,05 относительно группы контроля, ** P ‹ 0,01 относительно группы контроля и II группы, *** P ‹ 0,01 относительно группы контроля, II группы и парных глаз

Из анализа таблицы следует, что у пациентов I группы в ЦАС все скоростные показатели снижались равномерно (рис. 4), поэтому относительные величины (RI, PI) оставались неизменными. При осложненном течении отмечалась тенденция к нормализации Vmax на фоне достоверно низких Vmin и Vmed. На парных «здоровых» глазах изменения соответствовали II группе. В ЗКЦА снижение максимальной, минимальной и средней скоростей относительно нормы выявлено у пациентов с неосложненным течением (рис. 5) и на парных глазах.

Рис. 4. Спектр кровотока в ЦАС  при неосложненном характере течения ПВХРД	Рис. 5. Спектр кровотока в ЗКЦА при  неосложненном характере    течения ПВХРД

Изменения показателей в ЦАС в обеих исследуемых группах и в ЗКЦА в I группе обусловили дефицит питания крайней периферии сетчатки, что, вероятно, вызвало ишемию этих зон.

При исследовании пациентов подросткового возраста с ПВХРД отмечена несколько большая частота у лиц женского пола и при миопии средней степени. Выявленные изменения были однотипными независимо от рефракции, как при эмметропии, так и при миопии всех степеней. Снижение скоростных показателей кровотока наблюдалось при одностороннем и двустороннем процессе, а также при неосложненном и осложненном разрывами сетчатки течении дистрофии, в том числе на парном глазу.

Таким образом, мы пришли к следующим выводам:

1. Изучение характера нарушений местной гемодинамики у подростков с дистрофическими изменениями на периферии сетчатки выявило максимальные изменения в системе ЦАС и ЗКЦА.
2. Установлено снижение всех скоростных параметров в ЦАС и ЗКЦА при неосложненном течении ПВХРД у пациентов с ПЗО – 23,37 ± 0,52мм и билатеральном поражении.
3. Отмечены нормальные показатели гемодинамики в ГА, ЗКЦА и систолической скорости кровотока в ЦАС при осложненном тече-нии, отличающимся наличием разрывов в зоне дистрофии. Данное обстоятельство доказывает роль механизмов реперфузии и реоксигенации в формировании осложнений.

Литература

1. Киселева Т.Н. Ультразвуковые методы исследования кровотока в диагностике ишемических поражений глаза. Вестн. офтальмологии, 2004, 4, с. 3-5.
2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. VII съезд офтальмологов России. Тез. докл.  М., 2000, ч. 2, с. 209-214.
3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России . VIII съезд офтальмологов России. Тез. докл.  М., 2005, с. 78-79.
4. Мелкумянц Т.А. Особенности клинико-экспертного подхода к оценке состояния трудоспособности больных инвалидов, оперированных по поводу высокой осложненной близорукости. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при патологии органа зрения. М., 1982, с. 49-55.
5. Поздеева О.Г. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностика, патогенез, комплексное лечение. Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.08, М., 2005. 
6. Саксонова Е.О., Елисеева Р.Ф., Нестеров В.А., Малашенкова Е.Н. О классификации периферических витреохориоретинальных дистрофий. Мат. V Всесоюзного съезда офтальмологов. М., 1979, т .3, с. 106-108.
7. Саксонова Е.О., Захарова Г.Ю., Платова Л.А. и др. Периферические витреохо-риоретинальные дистрофии и профилактика отслойки сетчатки. Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва. Респ. сб. науч. тр. М., 1982, с. 144-152.
8. Тарутта Е.П. Возможности склеропластики в профилактике витреохориоретинальных дистрофий при миопии. Патология глазного дна и зрительного нерва. Сб. науч. тр.  М., 1991, с. 97-106.
9. Тарутта Е.П., Иомзина Н.Н., Кушнаревич М.Ю. и др. Исследование глазного дна у детей с миопией: Пособие для врачей. М., 2000.
10. Тарутта Е.П., Саксонова Е.О. Состояние периферических отделов глазного дна при высокой прогрессирующей близорукости. Вестн. офтальмологии, 1991, 1, с. 54-58.
11. Тарутта Е.П., Кушнаревич Н.Ю. Участие биомеханического и гемодинами-ческого факторов в генезе хориоретинальных дистрофий при миопии. Вестн. офтальмологии, 1997, 4, с. 21-23.
12. Francois J., Verbbraeken H. Hereditary detachment of the retina in emmetropes and hypermetropes. J. Francois,  Mod. probl. ophthal., 1975, vol. 15, p. 6-9.
13. Shukla M. A possible relationship between lattice and snail track degeneration of the retina. Amer. J. Ophthal., 1981, vol. 92, 4, p. 482-485.

Вопросы, ответы, комментарии