Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1,3,5,7,11]. В последние годы, в связи с улучшением диагностики врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, а также увеличением прерываний бе-ременности по показаниям экстрагенитальных за-болеваний матери, особенно остро встает проблема обеспечения безопасности прерывания беременности в поздние сроки [2,3,10]. Наибольшее распро-странение имеют консервативные (амниоинфузии гипертонического раствора, простагландинов, при-менение ламинарий, окситоцина, антипрогестинов) методы прерывания беременности в поздние сроки [6,8,9]. В последние годы опубликованы данные многочисленных исследований об эффективности консервативных методов прерывания беременности, однако не оценено их влияние на состояние репродуктивной системы, в частности на эндомиометрий.

Поэтому разработка наиболее безопасных методов прерывания беременности в поздние сроки, а также сравнительная оценка их влияния на репродуктивную функцию представляются важными и ак-туальными [2,4,6].

Материал и методы

Нами изучена морфологическая картина эндомиометрия 128 пациенток при прерывании беремен-ности во II триместре различными методами. Обследованные беременные, в зависимости от метода прерывания, были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 76 женщин, которым прерывание беременности выполнялось препаратами мифепристона и мизопростола, а в группу сравнения - 52 жен-щины, которым прерывание беременности прово-дилось, так называемым «традиционным методом»-интраамниональным введением 20% раствора хлорида натрия. Для определения травматичности раз-личных методов прерывания беременности в поздние сроки было проведено исследование плаценты, а также кусочков эндометрия после прерывания беременности у пациенток двух групп. Основная группа, в зависимости от применяемых медикаментов, была разделена на две подгруппы.

Первую подгруппу (IА) составили 35 женщин, которым проводилось медикаментозное прерывание беременности мифепристоном, с последующим добавлением мизопростола по следующей схеме: 200 мг мифепристона, через 36-48 часов 400 мкг мизопростола внутривагинально, затем через каждые 3 часа 400мкг, максимально 4 приема препарата. У 29 (82,85%) женщин наблюдалось прерывание беременности после 2- кратного приема (800 мкг) мизопростола, и только у 6 (17,15% ) - после 4-х кратного приема.

Вторую подгруппу (Ш) составили 41 женщина, которым проводилось медикаментозное прерывание беременности только мизопростолом, в дозе 400 мкг перорально, затем через каждые 3 часа - 400 мкг внутривагинально, максимально 5 раз. У большинства беременных 35 (78,04%) данной подгруппы наблю-далось прерывание беременности после 3- кратного приема (1200 мкг) мизопростола, у остальных 6 (21,96% ) -после 2-кратного приема (800 мкг).

Гистологическое исследование плаценты, пуповины и эндометрия, а также патологоанатомическое вскрытие плодов проведено в обеих группах у всех женщин. Материал фиксировался в растворе нейтрального формалина. Кусочки тканей заливались в парафиновые блоки, готовили микротомные срезы толщиной 5-7мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону. При просмотре микропрепаратов выявлялись изменения в пределах эндометрия, в пограничных слоях миометрия, а также в имеющейся хориальной ткани или элементах плаценты.

Результаты и их обсуждение

Как показали морфологические изменения эндометрия и миометрия, после интраамниального введения гипертонического раствора, во всех случаях обнаружены выраженные структурные повреждения, которые максимально выявляются в плодных оболочках, пуповине, плаценте и фрагментах эндометрия (материал выскабливания). Первоначальное поступление гиперосмолярного раствора в плодов- местилище обусловило полную или частичную десквамацию и некроз амниального эпителия. Плодные оболочки были утолщены, деформированы из-за их сморщивания, как за счет складчатости амниальной поверхности, так и вовлечения в этот процесс децидуальной части. Доминировал выраженный отек компактного слоя, что привело к фактическому раз-общению остатков амниального эпителия и слоя цитотрофобласта, где выявлена тотальная воспалительная инфильтрация, проникающая со стороны материнских тканей эндометрия и миометрия.

Столь же характерными изменениями стали ретроплацентарные гематомы, которые в том или ином объеме регистрировались у всех женщин макроскопически, при визуальном анализе материнской поверхности плацент или микроскопически, в суббазальной зоне. Во всех выявленных гематомах отмечен тотальный гемолиз материнских эритроцитов с выходом свободных гранул гемосидерина на краевую плазмолемму эритроцитов, что придавало ретроплацентарным гематомам своеобразную мелкосетчатую структуру. Распад материнских эритроцитов с выходом гемосидерина подтверждает обилие сидерофагов - макрофагов, поглощающих гемосидерин - среди ретроплацентарных гематом. Тесный контакт хориальной пластины плаценты с околоплодными водами обусловил столь же тяжелый характер повреждения выстилающего ее эпителия и ворсинок, которые подвергались воздействию раствора хлорида на-трия через тонкую хориальную пластину, где отмечен распространенный некроз эпителия. Нельзя исключить и непосредственное проникновение гиперосмолярного раствора в межворсинчатое пространство путем частичной отслойки плаценты. Этот механизм повреждения плаценты подтверждается как обнаружением ретроплацентарных гематом, так и выявлением обширных зон некротизированных ворсин в субхориальном и суббазальном пространствах. Некротизированные ворсины не воспринимали красители, хотя в соседних участках они были относительно нормальными.

При изучении фрагментов плацентарной ткани из центральной и краевой зон, включая место пе-рехода плодных оболочек в плаценту, обнаружены массивные скопления материнских воспалительных клеток, главным образом, сегментоядерных лейкоцитов. Через маточно-плацентарные артерии, открывающиеся непосредственно в межворсинчатое пространство, они проникали в плаценту и концентрировались в виде плотных скоплений среди ворсин. Это соответствовало патогистологической картине распространенного интервиллузита в сочетании с межворсинчатым тромбозом. В строме ворсин также обнаруживались материнские лейкоциты, но их количество явно уступало массивной лейкоцитарной инфильтрации межворсинчатого пространства плаценты.

Пуповина как неотъемлемая часть последа, находящаяся в плодовместилище, подвергалась прямому химическому воздействию 20% хлорида натрия, что выражалось в тотальном некрозе эпителиального покрова, в резком отеке Вартонова студня, сплошной воспалительной инфильтрации стенок вены и двух артерий. Наличие инфицированных, обтурирующих тромбов в просветах пупочных вен, подтверждало остановку плацентарно-плодного кровотока и антенатальное инфицирование плода. Важную информацию о глубине химического повреждения эндометрия раствором хлорида натрия дает микроскопический анализ соскобов из полости матки. Так, среди фрагментов децидуальной оболочки выявлена выраженная лимфолейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся среди децидуальных клеток эпителиоидного типа. Только небольшая их часть относительно сохранна, большинство находится на разных стадиях дистрофии и некроза. Кроме того, в децидуальной оболочке видны расслаи-вающие кровоизлияния, инфицированные тромбы в маточно - плацентарных артериях. Повреждающий эффект хлорида натрия выявляется даже в прилежащих пучках миометрия, где прослеживается глубокое проникновение воспалительного инфильтрата по межмышечным прослойкам, а также миолиз составляющих клеток пучков миометрия.

Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, который выражается в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с мощным притоком в зону повреждения материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий непосредственно в межворсинчатое пространство и через вену пуповины - к плоду. Кроме ожидаемой гибели плода, действие хлорида натрия распространяется на всю репродуктивную систему женщины, приводя к многочисленным, нежелательным последствиям (гемолиз эритроцитов, глубокая лейкоцитарная инфильтрация плодных оболочек, плаценты, эндометрия и миометрия с некрозом состав-ляющих мышечных пучков).

Патоморфологический анализ основных компонентов плодных оболочек, плаценты и пуповины позволил выявить их структурные повреждения, которые в целом были схожи в обеих подгруппах, но с некоторыми особенностями. Так, изучение плодных оболочек подтвердило относительную сохранность амниального эпителия и эпителия на поверхности хориальной пластины плаценты. Но несмотря на общность резкого отека компактного слоя и оболочечно- го цитотрофобласта, а также гематом и кровоизлияний в децидуальной части у женщин с пероральным введением мифепристона, гораздо чаще и более выражена была избыточная складчатость амниального эпителия. Это подтверждает более интенсивную сократительную функцию матки, приводящую к быстрому изгнанию плода; данный главный механизм способствует также возникновению гематом и частичной отслойке плодных оболочек. Быстрое сокращение матки объясняет также тотальный тромбоз маточно-плацентарных артерий в составе плацентарного ложа. Он прекращает приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты, приводя тем самым к смертельной гипоксии плода. Одновременный тромбоз венозных кол-лекторов ложа способствует формированию ретро-плацентарных гематом, которые образуются быстро, в пределах 8-10 часов после введения мифепристона.

Катастрофические нарушения маточно-плацентарного кровообращения проявляются в пла-центе, где часто выявляется тромбоз в субхориальной зоне. В этих тромбах определяются слои разной давности: от скоплений «свежих» эритроцитов, до участков с нитями фибрина и краевого проникно-вения фибробластов. Смешанный характер тромбов в субхориальной зоне свидетельствует о постепенной остановке маточно-плацентарного кровотока, что согласуется с другими гемореологическими на-рушениями. Существенные изменения фиксируются в плацентарно-пуповинном кровотоке: в плацентарных ворсинах отмечается резкая эктазия капилляров и переполнение их плодной кровью. Часто плодные эритроциты выходят за пределы капиллярных стенок и образуют небольшие кровоизлияния в пределах стромы ворсин. B сосудах пуповины также регистрируются плотные, пристеночные тромбы, особенно распространенные в вене пуповины, что свидетельствует о полной блокаде плацентарно-плодного кровообращения.

Изолированное применение мизопростола вызывает аналогичные изменения в эндомиометрии, однако ретроплацентарных гематом было обнаружено больше, их площадь была больше, с выраженными морфологическими нарушениями. Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, ко-торый выражается в тотальном некрозе амниально- го, хориального и пуповинного эпителиев, с мощным притоком в зону повреждения материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий, непосредственно в межворсинчатое пространство и через вену пуповины - к плоду.

Таким образом, пероральное введение мифепристона с последующим добавлением мизопростола вызывают более быстрое и нарастающее сокращение миометрия, которое посредством блокады маточно-плацентарного и маточно-плодного кровотоков и формирования ретроплацентарных гематом приводит к прерыванию беременности через 8-12 часов.

Список литературы

1. Баринов С.В., Безнощенко Г.Б. Материнская смертность и нелегальные аборты. Ж. акуш. и женск. болезней. 2000. № 1. с.79-80.
2. Волгина В.Ф. Медико-социальные аспекты характеристики аборта в современных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. с.26.
3. Кулаков В.И, Зак П.Р., Куликова Н.П. Аборт и его осложнения. М.:Медицина, 1987. 160 с.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Т. и др. Проблемы аборта. Руководство по безопасному материнству. М: Триада-Х 1998. с. 449-468.
5. Кулаков В.И. Искусственный аборт во втором триместре беременности. М.: Радуга, 2001. 20с.
6. Хомасуридзе А.Г., Мачавариани П.А. Наш опыт проведения индукции консервативного аборта комбинированным использованием мифепристона (RU-486) с синтетическими простагландинами. Georgian Medical News, 2000; 10:16-18.
7. Bygdeman M.D., Gemzell-Danielsson K., Marions L. Medical Termination of Early Pregnancy: The Swedish Experience. JAMA, 2000; 55:195-196.
8. Edwards D., Leonhardt S., Gass-Handel E. Novel Mechanisms of ProgesteroneAntagonists and Progesterone receptor. J. Soc. Gynecol. Investing., 2000; 7(1): 22-24.
9. Elliot C.L., Brennand J.E., Calder A.A. The Effects of Mifepristone on Cervical Ripening and Labor induction in Primigravidae. Obstet. Gynecol., 1998; 92(5): 804-809.
10. Eng N.S., Guan A.C. Comparative Study on Intravaginal Misoprostol with Gemeprost as an Abortifacient in Second Trimester Missed Abortion. Aust. N Z J Obstet. Gynaecol., 1997- 37: 331-334.
11. Fiala C. et al. Rewiew of Medical Abortion Using Mifeprisone in Combination with a Prostaglandin Analogue. Contraception, 2006; 74: 66-86.

Вопросы, ответы, комментарии