Микробиоценоз нижних отделов полового тракта у женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита

Вагинальный микробиоценоз у женщин репродуктивного возраста состоит из постоянно обитающих и транзиторных микроорганизмов. Нормальная микрофлора влагалища - динамическая система, подверженная в физиологических условиях гормональному влиянию менструального цикла, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. На микрофлору воздействуют инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. Однако, несмотря на постоянные изменения, микрофлора гениталий относительно стабильна [3,4,7]. В настоящее время установлено, что влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и другие функции. Её следует рассматривать не только как индикатор состояния влагалища. Нормальная бактериальная микрофлора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. Нормальный биоценоз влагалища способствует поддержанию высоких концентраций факторов его самоочищения и является первой линией защиты полового тракта от инфекций [3,7]. Нередко развитие воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин происходит на фоне нарушений баланса микрофлоры влагалища и цервикального канала. Хронический эндометрит занимает важное место среди воспалительных заболеваний женской половой сферы. Он встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте, и ведет к нарушению менструальной и детородной функции, нередко являясь причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также служит причиной невынашивания беременности и бесплодия. Частота ХЭ варьирует в широких пределах от 0,2% до 66,3% [8].

Целью настоящей работы явилось изучение видового состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности (НБ).

Материал и методы

Проведено исследование 66 женщин с невынашиванием беременности, с гистологическими критериями хронического эндометрита (основная группа). Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. Было проведено ком-плексное обследование пациенток с НБ, включаещее общеклиническое, гинекологическое, гормональное, гистологическое, бактериологическое, генетическое, гемостазиологическое и УЗИ органов малого таза. Проведена микроскопия влагалищных мазков (нативных препаратов для выявления Trichomonas vaginalis, окрашенных 1% раствором метиленого синего, по Граму и по Романовскому-Гимзе для обнаружения грибов рода Candida, Neisseria gonorrhoeae). Диагноз бактериального вагиноза устанавливался при положительном аминотесте, наличии “ключевых“ клеток, при показателях рН влагалищного отделяемого выше 4,5. Оценка состояния микрофлоры влагалища проведена по классификации микроскопической характеристики биоценоза влагалища, предложенной Е.Ф.Кирой (1995) [2]. В этой классификации отражены 4 типа (состояние) микробиоценоза влаглища, микроскопические признаки каждого типа и соответствующие каждому типу нозологические формы. Картина нормоценоза отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища. Промежуточный тип микробиоценоза влагалища - пограничный тип, его часто наблюдают у здоровых женщин без субъективных жалоб и клинической симптоматики. Дисбиоз влагалища соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза. Вагинит соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении возбудителей специфических инфекций (гонококков, трихомонад, мицелл, псевдогифов, спор и т.д.) ставят этиологический диагноз.

Статистическая обработка полученных данных проведена по методам вариационной статистики с вычислением достоверности различий по критерию Стьюдента. Оценка достоверности проводилась согласно общепринятому в медицине и биологии критерию р‹0,05 [6].

Результаты и их обсуждение.

Возраст обследованных женщин колебался в пределах от 18 до 40лет, составляя в среднем 28,1±6,9 лет. Наиболее часто у обследованных женщин наблюдалось 2 и 3 самопроизвольных выкидыша: 46,6 % и 20 % соответственно. 17 пациенток имели от 1 до 3 случаев неразвивающейся беременности (НРБ). У 7(23,3%) пациенток наблюдались сочетание самопроизвольных выкидышей и НРБ. Данные бактериоскопического исследования вагинальных мазков у обследованных женщин с НБ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты бактериоскопического исследования влагалищных мазков у обследованных женщин

* Примечание: нд- недостоверно

Как видно из представленных данных (таблица 1), у пациенток с НБ выявлен трихомониаз в двух (3%) случаях, тогда как данная патология у пациенток контрольной группы не была выявлена ни в одном случае. Большое количество лейкоцитов во влагалищном отделяемом регистрировано только у пациенток с НБ (20-40,9%) (р‹0,001). У пациенток основной группы кандидоз и бактериальный ваги- ноз (БВ) регистрирован в 2 и 1,9 раза чаще, чем у женщин контрольной группы. Так, кандидоз выявлен у 30,3% пациенток с НБ, тогда как только у 15% женщин контрольной группы. Бактериальный вагиноз регистрирован в 39,4% и 20% случаев в основной и контрольной группах соответственно. Данные оценки состояния микрофлоры влагалища у обследованных женщин, проведенной по классификации ми-кроскопической характеристики биоценоза влагалища [2] приведены в таблице 2.

Таблица 2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища у обследованных женщин

*Примечание: нд- недостоверно

Биоценоз влагалища, классифицируемый как нормоценоз (доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелл, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и “чистых” эпителиальных клеток) статистически достоверно чаще наблюдался у пациенток контрольной группы (р‹0,001). Так, нормоценоз регистрирован у 12 (60%) пациенток контрольной группы, тогда как в основной группе - у 3 (4,5%). Частота промежуточного типа мазка (умеренное или незначительное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток) статистически достоверно не отличалась у пациенток основной и контрольной групп, составляя 12% и 5% соответственно. Полученные данные свидетельствуют, что у женщин с НБ наблюдается тенденция к увеличению частоты дисбиоза влагалища (соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза). Так, дисбиоз влагалища наблюдался у 26 (39,4%) женщин основной группы и у 4 (20%) - контрольной. Воспалительный тип мазка (большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз) ста-тистически достоверно чаще регистрирован у паци-енток с НБ (29-43,9%) по сравнению с пациентками контрольной группы (3-15%), (р‹0,001).

У здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной среде доминируют лактобациллы, составляющие 95-98% биотопа. Эстрогензави- симая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препят-ствуют размножению ацидофобных бактерий и росту условнопатогенных микроорганизмов. По данным Е.К. Назаровой и соавт. (2003) и И.С. Сидоровой и соавт. (2005) содержимое цервикального канала в физиологических условиях стерильно. Однако, у наружного зева шейки матки могут высеиваться микроорганизмы, видовой состав которого соот-ветствует вагинальному, с некоторым преобладанием анаэробов. Известно, что снижение количества лак-тобацилл сопроваждается изменением состава ми-крофлоры не только влагалища, но и цервикального канала, что увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [4]. По данным литературы в результате уменьшения количества лактобацилл нарушается баланс микрофлоры влагалища и цервикального канала, что способствует восхождению инфекции из нижнего отдела полового тракта в верхние. Шейка матки является второй линией защиты репродуктивной системы от инфекций. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактериальной флоры из влагалища в верхние отделы полового тракта. Защитные свойства слизистой пробки обусловлены бактерицидностью, проте- олитической и иммунологической активностью. Доказано, что восходящая инфекция чаще распространяется каналикулярно (через цервикальный канал) [5,9,10]. Исходя из этого, нами проведена оценка частоты выделения лактобацилл и оценка видового состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с НБ (таблицы 3 и 4). Данные бактери-ологического исследования влагалищной микрофлоры обследованных женщин представлены в таблице 4. 

Таблица 3. Частота высеиваемости лактобацилл из влагалища и цервикального канала у обследованных женщин

Таблица 4. Результаты бактериологического исследования влагалищной микрофлоры у обследованных женщин

*Примечание: нд- недостоверно 

Частота выделения лактобацилл из влагалища у женщин основной группы составила 20%, тогда как у женщин контрольной группы 75% (р‹0,001) (таблица 3). Лактобациллы были выделены из цер-викальной слизи у 7,5% и 60% женщин основной и контрольной групп соответственно (р‹0,001). Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток с НБ наблюдается статистически достоверное уменьшение частоты высеиваемости лактобацилл как во влагалищной микрофлоре, так и в цервикальной слизи. Как видно из приведенных в таб. 4 данных у женщин с НБ во влагалищной микрофлоре преобладают Corinobacter (20-50%), St. еpidermidis (18-45%) и Enterococcus (13-32,5%). В 3 (7,5%) случаев высеивались Proteus spp. В влагалищном отделяемом у женщин с НБ регистририван рост E. coli и St. aureus в 13 (32,5%) и 2 (5%) случаев соответственно. Таким образом, видовой состав вагинального микробиоценоза женщин с НБ на фоне ХЭ характеризовался низкой частотой выделения лактобацилл (20%), высокой частотой высеивания St.epidermidis (45%), Enterococcus (32,5%) и E.Coli (32,5%). Снижение количества лактобацилл и увеличение удельного веса условнопатогенной микрофлоры во влагалище приводит к снижению естественной защитной функции влагалища, повышая риск развития ВЗОМТ [4]. Доказано, что многие условно-патогенные микроорганизмы могут вызвать острые и хронические неспецифические заболевания урогенитального тракта [3]. Следовательно, в этиопатогенезе НБ на фоне ХЭ важное значение приобретают не только представители микфлоры влагалища, но и цервикального канала.

Нами проведена также оценка видового состава микрофлоры цервикальной слизи у женщин с НБ. Как видно из представленных данных (таблица 5), у женщин с НБ из цервикальной слизи наиболее часто высеивались St. еpidermidis (17 - 42,5%), Corinobacter (16-40%), Enterococcus(11 - 27,5%). В 2(5%) случаях регистрирован рост Proteus spp. E. Coli и St. aureus высеивалиь у 9 (22,5%) и 1 (2,5%) женщин с НБ соот-ветственно. В контрольной группе рост E. Coli и St. aureus в цервикальной слизи не наблюдался.

Таблица 5. Результаты бактериологического исследования цервикальной слизи у обследованных женщин

*Примечание: нд- недостоверно

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита наблюдаются выраженные изменения в биоптатах репродуктивного тракта женщин. Последний выражается уменьшением количества лактобацилл, увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов. Все вышеописанное приводит к нарушению баланса микрофлоры влагалища и цер-викального канала, способствуя тем самым восхождению инфекции из нижнего отдела полововго тракта в верхние. Полученные данные свидетельствует о возможной патогенетической роли в развитии НБ на фоне хронического эндометрита нарушений микробиоценоза влагалища и цервикального канала. Доказана, что персистенция в эндометрии условно-патогенных микроорганизмов и вирусов приводит к активации иммунопатологических процессов, что служит препятствием для создания в преимплантационный период локальной иммуносупрессии, которая необходима для формирования защитного барьера и предотвращения выкидыша [1]. Полученные данные позволяют рекомендовать оценку состояния микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита для разработки адекватной предгравидарной терапии.

Список литературы

1. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т.,Озерова Р.И. Инфекционно-иммунологические аспекты неразвивающейся беременности: возможности цитокинотерапии в программе реабилитации в раннем послеабортном периоде. Проблемы репрод. 2006. 1.с.15-20.
2. Кира Е.М. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. д-ра мед.наук Л.,1995.
3. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. Н. Новгород. Мед. Акад., 1999. 400с.
4. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Клин лаб. диагн. 2003. 2. с.25-32
5. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хла- мидиоз у женщин и его последствия. Н.Новгород: НГМА, 1998, 182 с.
6. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математичекая статистика в клинических исследованиях. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001. 256 с.
7. Сидорова И.С., Воробьев А.А., Боровкова Е.И. Ми-кробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста. Акуш и гинекол. 2005. 2. с.7-9.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: ООО “Мед. Ин- форм. агенство”, 2005. 632с.
9. Holmes K., Sparling P., Mardh P. et al. Sexually treansmitted diseases. McGraw-Hill Companies Inc.,WC, 1999,3rd ed.,1449 p.
10. Toth M., Patton D.,Campbell A. et al. Detection of chlamydial antigenic material in ovarian, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of culture-negativ subjects. Am. J. Reprod Immunol. 2000. v. 43, 4, p.218-222.

Вопросы, ответы, комментарии