Исторические аспекты хирургического лечения острого холецистита

История хирургического лечения острого холецистита началась с холецистостомии. Это событие связано с именем J.L.Petit, который в 1735 году доложил Королевской Академии в Париже о трех холецистостомиях, одна из которых завершилась благополучно. Холецистостомия им выполнялась в два этапа. Первым этапом формировались сращения между передней брюшной стенкой и стенкой желчного пузыря, вторым этапом формировалась холецистостома. Операция получает широкое распространение, однако претерпевает некоторые изменения. В 1881 году W.Holsted выполняет одномоментную холецистостомию, в 1883 году “идеальную холецистостомию” выполняет Meredit, название “идеальной холецистостомии” принадлежит Мс Burney.

Первую плановую холецистэктомию 15 июля 1882 года выполняет Лангенбух. В 1890 году Н.В.Склифосовский сообщил об успешном применении холецистотомии у больной 43 лет. Спустя год украинский хирург А.Т.Богаевский производит с благополучным исходом идеальную холецистото- мию через поясничный доступ. Г.И.Волынцев, сопоставляя удаление желчного пузыря с идеальной холецистотомией, относит холецистэктомию к числу плановых операций, холецистостомию считает менее выгодной для больного. В 1895 году А.Ф.Каблуков в Симферополе выполняет холецистэктомию по поводу осложненного холецистита, в 1897 по поводу перфоративного холецистита холецистэктомию выполняет А.А.Троянов, а в 1898 году П.И. Дьяконов. В 1908 году Н.М.Волкович публикует работу, в которой, на основании личного опыта (19 холецистэктомий, 1 холецистостомия), предсказывает хирургии желчных путей большое будущее. До 1918 года С.П. Федоров считает необходимым удаление желчного пузыря во всех случаях, считая желчный пузырь главным вместилищем инфекции при холецистите. С накоплением опыта холецистостомия постепенно уступает место холецистэктомии. В 1934 году С.П. Федоров в своей книге пишет: “Холецистостомию делают теперь почти исключительно у очень слабых людей, как более легкую и менее продолжительную операцию, чем эктомия”. Эффективность холецистостомий у ослабленных больных подтверждает П.Н.Петров в 1961 году (на 170 больных, опе-рированных в состоянии “крайней тяжести”, 124 перенесли холецистостомию и выписались в удовлет-ворительном состоянии. Воспалительные изменения при рецидивирующем осложненном холецистите могут быть настолько значительными, что выполнение традиционной холецистэктомии становится опасным и технически сложным (Лупальцев В.И.). С 1923 года Pribram пропагандирует операцию мукоклазии (mukoklasa). А.А.Шалимов подчеркивает, что этот метод предложил впервые Мауо в 1900г. Pinto из Бразилии в 1955 году сообщает о снижении леталь-ности с 2% при холецистэктомии до 0,5% при мукоклазии.

Таким образом, открытая холецистостомия занимает свое место среди других вмешательств на желчном пузыре, как операция технически легко вы-полнимая, несущая в себе минимальный травматизм в хирургии острого холецистита. Однако она не обе-спечивает радикального излечения от холецистита. Источник инфекции сохраняется. Открытая холеци- стэктомия, на протяжении более чем 100 лет своего применения явилась основным способом хирурги-ческого лечения желчнокаменной болезни, а так же острого холецистита. Однако, результаты применения этой операции в плановом и в экстренном порядке далеко не одинаковы. Так, если после холецистэк- томии, выполненной в плановом порядке, летальность составляет в среднем 0,8%, то после холеци- стэктомии, выполненной по неотложным показаниям - 4-6%. При этом частота ранних послеоперационных осложнений у больных с острым холециститом составляет 7,5-17%. К основным интраопераци- онным осложнениям открытой холецистэктомии относят: отрыв и повреждение пузырной артерии, повреждение печеночной артерии и воротной вены, отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока, повреждение общего печеночного, общего желчного протока, вскрытие просвета двенадцатиперстной и ободочной кишок. Одним из наиболее существенных недостатков открытой холецистэктомии является ее достаточно большая травматичность, что особенно актуально в экстренной хирургии для лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Взамен своему радикализму эта операция порой просто непереносима пациентами пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Неудовлетворенность результатами лечения этого контингента больных потребовала поиска новых, менее травматичных операций.

В 1987 году Ph.Mouret в Лионе выполняет ла-пароскопическую холецистэктомию. В лечении жел-чнокаменной болезни (ЖКБ) открывается новая эра. Мс Sherry в 1989 году декларирует открытую холецистэктомию (ОХЭ) как “золотой стандарт” в лечении симптомного холецистолитиаза, как операции с минимальным числом интраоперационных ослож-нений. Он приводит результаты лечения 14232 боль-ных: 10794 из них выполнена ОХЭ, 599-холецисто- стомии. Летальность после ОХЭ составила 0,55%. Спустя три года, в 1992 году Soper N.J. вводит термин “нового золотого стандарта” применимо к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Повсеместно внедряя ЛХЭ в хирургию острого холецистита (ОХ) и расширяя к ней показания, многие авторы, наряду с очевидными преимуществами ЛХЭ (снижение операционной летальности, малый травматизм, сокращение сроков стационарного лечения и реаби-литации) отметили заметное увеличение числа ин- траоперационных осложнений, особенно повреждений внепеченочных желчных протоков.

Основные принципы активно-выжидательной тактики лечения больных ОХ, которые применяются по настоящее время, были разработаны Б. А. Петровым. На большом числе выполненных операций была показана зависимость исхода лечения от сроков выполнения хирургического вмешательства. Так, летальность у больных, оперированных в экстренном порядке составила 29,4%, оперированных в интервале 72 часа - б суток - 2,S%, оперированных в интервале 7-11 суток - 1,5%. Б .А. Петров, А.Н.Бакулев, А.Т.Лидский, Ф.Г.Углов подчеркивали необходимость активного хирургического лечения ОХ. В 195б году VI пленум Правления Всесоюзного научного Общества хирургов (Ленинград) по предложению Б.А.Петрова дал рекомендации относительно сроков оперативного лечения острого холецистита, а Резолюцией XV Объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов в 197б были внесены коррективы в терминологию оперативных вмешательств и показаниям к их применению. О высокой информативности диагностической лапароскопии и об эффективности лапароскопической холецистостомии сообщали Шевчук М.Г. и соавт., 19SS; Меджидов Р.Т. и соавт., 1992., Дуденко Г.И. и соавт., 1993. Шевчук М.Г. и соавт., 19SS г. указывает, что холецистостомия вынужденное оперативное вмешательство, применимо у больных деструктивным холециститом с явлениями сердечнососудистой недостаточности, печеночно-почечной и легочной недостаточностью, при нарастающей интоксикации. Холецистостомия позволяет снизить летальность у этой категории больных. Р.Т.Меджидов в 1992г. сообщил о лечебной лапароскопии у 475 больных, из них у 12G больных произведено длительное дренирование желчного пузыря, а у 355 одномоментная декомпрессия и санация желчного пузыря.

Совершенствование диагностических технологий внесло существенные изменения в тактические установки лечения холецистита. Применение неот-ложной одномерной сонографии, внутридуоденаль- ной электротермографии и экстренной лапароскопии позволило эффективно прогнозировать форму острого холецистита и определять тактику лечения. Б.М.Даценко и соавт. в 19SS году сообщили об эхо-графических критериях формы острого холецистита и об эхографической симптоматике паравезикально- го инфильтрата и абсцессов. Информативность метода сонографии составила 9S,1%. Срочное инструментальное обследование больных позволило активизировать и своевременно менять тактику лечения. Авторами был предложен и широко использован способ лапароскопической чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии. Впервые об успешном приме-нении чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под сонографическим наведением (ЧЧМХС) сообщили Makuuchi М. и соавторы в 1998 году. Стремительное и широкое внедрение в хирургию желчно-каменной болезни лапароскопической холецистэктомии внесло предпосылки к уточнению действующих тактических рекомендацией. Если на заре лапа-роскопической холецистэктомии ожирение пациента, перенесенные в прошлом лапаротомии, обтурационная желтуха и острый деструктивный холецистит являлись противопоказанием к ее выполнению, то по мере накопления опыта и технологическое со-вершенствование лапароскопического оборудования определили лапароскопическую холецистэктомию операцией выбора в лечении больных острым холециститом.

В России, одновременно со стремительным развитием эндоскопических технологий в хирургии острого холецистита, профессором Прудковым М.И. и его коллективом разработаны минилапаротомные холецистэктомии; за период 1990-1997гг. в Екатеринбурге их выполнено 2683, из них по неотложным показаниям произведено 824 холецистэктомий из минидоступа. В дальнейшем эти операции получили название “русской лапароскопии” или “открытой ла-пароскопии”. Летальность при минилапаротомной холецистэктомии при остром холецистите составила 0,7%, а осложнения отмечены в 5,6% случаев. Очевидные преимущества ЛХЭ в хирургии острого хо-лецистита послужили и к разработке безгазовых, так называемых, лифтинговых вариантов операции, что было обусловлено существующей проблемой карбоксиперитонеума у больных высокого операционного риска с сердечно-сосудистой недостаточностью. Совершенствование сонографических методов диагностики определило возможность объективного отражения динамики воспалительного процесса. По данным проф. Ю.М.Дедерера 95-97% наблюдений острого холецистита составляет обтурационный холецистит, при котором внутрипузырное давление достигает 400-500 мм вод. ст., что ведет к прогрессивному ухудшению кровообращения в стенке желчного пузыря, возникновению в ней некротических изменений.

Сегодня в декомпрессивных операциях предпочтение отводится чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением (Ермолов А.С., 1995г.; Праздников Э.Н., 2000г.; Davis C.A., 1999; Kim H.J., 2000). При относительной простоте и малой инвазивности ЧЧМХС у 94% больных удается быстро купировать воспалительнодеструктивные изменения в желчном пузыре.

Однако, неоднозначным остается ответ на вопрос -когда выполнять чрескожную микрохолецистостомию? Одни авторы предлагают выполнять микрохолецистостомию при неэффективности консервативных мероприятий, что отвечает принципам активно-выжидательной тактики, другие применяют ее у всех пациентов при первичной ультразвуковой диагностике деструктивного холецистита. Клиническая эффективность метода ЧЧМХС при ультразвуковом на-ведении составила 98,2%. Значительный вклад в совершенствование тактики хирургического лечения острого холецистита внесла неотложная сонография изменений стенки желчного пузыря и околопу- зырных тканей. Информативность метода по данным Шапошникова А.В. и соавт. составила 96,8%.

Исследования последних лет показали, что уль-тразвуковая диагностика форм воспаления желчного пузыря при остром процессе позволяет выделять среди обследованных группу больных, нуждающихся в раннем неотложном хирургическом вмешательстве, а так же прогнозировать эффективность лапароскопической холецистэктомии и конверсию от ЛХЭ к открытой холецистэктомии. Разработка методов диагностики форм воспаления желчного пузыря и достоверных критериев в дооперационной оценке морфологических изменений в стенке желчного пузыря, окружающих его тканей и желчных протоков стали разрешающими в проблеме выбора лечебной тактики и метода хирургического пособия. К.В. Лапкиным и соавт. была предложена активноизбирательная хирургическая тактика. Информативность ультразвуковой диагностики деструктивных форм холецистита составила 98,4-99,4%. Ультразвуковая диагностика форм холецистита позволила разграничить показания к ЛХЭ и традиционной холеци- стэктомии. В.М.Буяновым и соавт. была разработана и предложена классификация форм острого холецистита, определяемых сонографически, которая выделяла: 1) острый холецистит без деструкции стенки ЖП, 2) острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений, 3) острый деструктивный холецистит осложненный инфильтратом или паравези- кальным абсцессом и 4) острый холецистит, осложненный перитонитом. Руководствуясь приведенной классификацией Иванов С. В. и соавт. приняли актив-ную тактику ведения больных старше 60 лет. Всем больным старше 60 лет выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим наведением.

Эффективность двухэтапного хирургического лечения больных с острым холециститом и повышенным операционным риском с применением малоинвазивных вмешательств показали А. Г. Бебуришвили и соавт.. Авторами в период 1987-1995гг. было выполнено 344 лапароскопических холецистостомий (ЛХС) у больных с обтурационным холециститом и повышенным операционным риском в возрасте от 61 до 89 лет, послеоперационная летальность составила 5,5%. Вторым этапом холецистэктомии выполнены 278 больным, контактный литолиз 43 больным и 23 пациентам извлечение холецистостомического дренажа. Для второго этапа операции авторы определили временной интервал в 10 суток. Получившие распространение малотравматичные декомпрессивные вмешательства на желчевыводящих путях в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии, микрохолецистостомии под контролем лапароскопии и сонографии, а так же возрождающийся интерес к хирургической холецистостомии с холецистолитотомией открыли новые возможности к улучшению результатов оперативного лечения осложненных форм ЖКБ.

В начале нового столетия, спустя более 100 лет после первой холецистэктомии, обладая огромным опытом применения различных видов хирургических вмешательств на желчном пузыре, используя различные тактические подходы в лечении больных с острым холециститом, активизируя тот или иной современный способ лечения, многие хирурги пришли к настойчивой необходимости определить объективные аргументы, оправдывающие ту или иную тактику путем математического анализа данных доо- перационного обследования пациентов с острым холециститом и прогнозирования результата лечения. Дискуссия по проблеме острого холецистита ведется преимущественно по следующим вопросам: показания и сроки выполнения хирургического вмешательства, выбор способа и объема операции, тактика лечения больных с острым холециститом, оптимальные сроки выполнения паллиативных вмешательств и выделение среди общего числа больных, группы пациентов, которым показано двухэтапное хирургическое лечение с паллиативной операцией на первом этапе, объективные критерии диагностики формы острого холецистита. Анализ литературных данных показывает, что многообразие мнений по различным аспектам лечения острого холецистита является следствием отсутствия единого методического подхода к решению проблемы в целом

Список литературы

1. Кулик Я.П., Хижняк А.Ю. Эндоскопическая хирургия.2000,2, c.37.
2. Кулиш В.А., Бусюк А.Ф., Солдатов А.А., Чернехов- ская Н.Е., Лапшин В.В. Сб. тезисов 4-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. c.144-145.
3. Напалков П.Н., Качурин B.C., Иванова Т.А. Советская медицина. 1974. 4. c.11-17.
4. Никольский В.И. Эндоскопическая хирургия. 1999. Т.5,2. c.57-58.
5. Петров Б.А. Хирургическое лечение острого холецистита. “VI Пленум Правления Всесоюзного научного общества хирургов”. Ленинград, 1956.
6. Праздников Э.Н., Габуния З.Р., Каракетова М.Ю., Ве- лыпер Л.З., Семенов М.В., Мешков В.М., Шахназаров З.Ш. и др. Тез. докл. 4-го Моск. междун. конгр. по эн-доскопической хирургии Москва, 2000. с. 236-237.
7. Романченко И.М., Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Москва, 2001. с.119.
8. Сандаков П.Я., Зубарева Н.А., Ершов О.Ю., Карпунина Т.И. Малоинвазивные вмешательства в хирургии.1996.c.190-192.
9. Томашук И.П., Кукуруз Я.С., Томашук И.И., Кочерга B.C. Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т 3. 3.c.108-109.
10. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л: Медицина, 1934. 381с.
11. Шапошников А.В., Атоян Н.К., Салех Али Кузам.Клин. хирургия. 1986. 9. с. 54-55.
12. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданьян В.К.Хирургия. 1983. 1. с. 61-66.
13. Шулутко А.М., Лукомский Г.И., Сурин Ю.В., Жигалкин Г.В. Хирургия. 1989. 1. с.29-32.
14. Araujo-Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Carbal A.Chirurgie. 1999. Vol. 124, 5. P.529-35.
15. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. World J. Surg.1997.Vol 21, 5.P.534-539.
16. Avrachami R., Badani E., Watemberg S., Nudelman I. Int.Surg. Vol. 80, 2, P111-114.
17. Avrutis O., Friedman S.J., MeshoulmJ., Haskel L., Adler S. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000. Vol. 10, 4, P. 200-207.
18. Barrat C, Turner R, Rizk N, Vinurel M, Champault G. J Chir. 1996, Vol. 133, 9-10. P.414-417.
19. Ido K., Suzuki T, Kimura K., Taniguchi Y. Gastroenterol. Hepatol. 1995. Vol. 10, 5. P.517-522.
20. Johnson A.B., Fink A.S. Semin Laparosc Surg. 1998. Vol. 5, 2, P. 115-20.
21. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D., Brickman М. J Am Coll Surg. 2001.Vol. 193, 6, P. 609-613.
22. Pisanu A., Altana M.L., Cois A., Uccheddu A.G. Chir. 2001. Vol. 22, 3. P.93-100.
23. Rosen C.L., Brown D.F., Chang Y., Moore C. Am. J. Emerg. Med. 2001. Vol. 19, P.32-36.
24. Schafer М., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Am J Surg. 2001. Vol. 182, 3. P.291-297.
25. Schietroma М., Carlei F., Ciuca B., Risetti A. Minerva Chir. 1997. Vol. 52, 5. P.515-522.

Вопросы, ответы, комментарии