Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом

Введение. Выбор метода лечение больных с острым калькулезным холециститом, поиск новых малотравматичных методик, по прежнему остается актуальной и не до конца решенной проблемой неотложной хирургии органов брюшной полости. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста представляет одну из наиболее сложных и трудных задач. Не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения острог холецистита, при любом варианте хирургиче-ской тактики, обусловлены наличием «угрожающей» группы, а именно - больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжёлые сопутствующие заболевания и низкая сопротивляемость к операционной травме, служат причинами высокой частоты послео-перационных осложнений и летальных исходов. Послеоперационная летальность в группе больных старше 60 лет достигает 11-13%, в возрасте 80 лет умирает около 2/3 оперированных, в то время как у пациентов моложе 60 лет летальность не превышает 1%. В структуре всех оперированных больных с данной патологией 70-80% составляют больные с осложненными и деструктивными формами острого холецистита. Достаточно велико (48-68%) число пациентов, посту-пающих в поздние сроки от начала заболевания.

Неудовлетворенность результатами лечения, прежде всего, перечисленных выше контингентов больных способствовала разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда малотравматичных вмешательств: лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической холецистостомии (ЛХС), открытой холецистостомии, чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) под ультразвуковым наведением. Эти операции сопровождаются значительно меньшим числом послеоперационных осложнений и летальности. Ультразвуковое исследование позволяет не только с высокой точностью диагностировать острый холецистит, своевременно выявлять деструктивные и осложненные формы болезни, прогнозировать течение заболевания и контролировать эффективность проводимой консервативной терапии, но также применяется и с целью лечения - ЧЧМХС под контролем ультразвука. Также, требуют пересмотра и новой оценки показания и оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства у больных с острым холециститом. Особое значение имеет изучение возможности применения малотравматичных (лапароскопических, лапаротомных из минидоступа, чрескожных пункционных и др.) вмешательств у больных с острым холециститом вышеуказанных групп, а также частоты и характера послеоперационных осложнений и причин летальности.

Материл и методы. Изучены материалы комплексного обследования и результаты лечения 733 больных с острым холециститом, находившихся на стационарном лечении в отделении общей и лапаро-скопической хирургии медицинского центра «Ереван» (г.Ереван) с 2007 по 2011 год. Всего 733 пациентов - 201 мужчина и 532 женщин в возрасте от 18 до 93 лет. Все пациенты разделены на 2 группы: группу сравнения вошел 361 больной, оперированный в период применения «старой» хирургической тактики, основную группу составили 372 больных, которых оперировали в период применения усовершенствованной лечебной тактики. Распределение 733 больных по возрасту представлено в таблице. Больные пожилого и старческого возраста составили 66,1% - более половины исследуемых. Средний возраст больных составил 64,8±11,7 лет. Холецистэктомия (первым этапом) выполнена 668 (91,1%) пациентам. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена 534 (71,3%) больным, открытая холецистэктомия (ОХЭ) - 134 (17,9%). Паллиативные операции выполнены 65 больным: 12 - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим наве-дением, 20- лапароскопическая холецистостомия и у 33 больных открытая холецистостомия. Из 65 больных вторым этапом радикальные операции выполнены у 31 (48,1%) пациентов. Среди них 26 (84,2%) -ЛХЭ и 5 (15,8%) - ОХЭ. У 34 больного холецисто- стомия явилась завершающей операцией в лечении острого холецистита.

Таблица. Распределение 733 больных по возрасту (группа сравнения и контрольная группа)

Острый катаральный холецистит среди 733 больных диагностирован у 199 (27,2%) пациентов, острый флегмонозный холецистит - у 381(52%) и острый ган-гренозный холецистит - у 167(22,8%). Паравезикальный инфильтрат интраоперационно подтвержден у 241(32,9%) оперированных, местный перитонит у 226 (30,8%), диффузный перитонит у 44 (6%). Сопутствующая патология среди всех 733 оперированных выявлена у 538 (73,4%), сочетание двух, трех и более заболеваний в стадии относительной компенсации диагностировано у 362 (49,4%) пациентов. Позднее 24 часов с момента появления первых признаков заболевания в клинику обратились и были госпита-лизированы 52,5% всех больных. Позднее 48 часов обратились и были госпитализированы 38,7% оперированных. Общая летальность составила 1,5% (11 больных). Умерли 9 (1,2%) больных после радикальных вмешательств. Из них 8 (1,1%) после открытой холецистэктомии, 1(0,18%) - после лапароскопической холецистэктомии. После ЧЧМХС умерли 2(0,3%) пациента, причинами смерти в последних двух случаях явилось прогрессирование фоновых заболеваний. Общая послеоперационная летальность в группе сравнения составила 2,2% и в контрольной группе 0,8% При обследовании больных с острым холециститом наряду с общеклиническими были использованы следующие методы исследования:

1. сонографическое исследование желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, печени;
2. исследование общеклинических и биохимических анализов крови;
3. морфологическое исследование операционного и секционного материала;
4. бактериологическое исследование пункционного материала, полученного при холецистостомии;
5. математический анализ проблемы определения факторов операционного риска и прогноза исхода операции;
6. статистическая обработка полученных данных.

Сонографические исследования выполнены всем больным, госпитализированным в клинику с подозрением на острый холецистит. Больных с подозрением на острый холецистит обследовали в первый час от обращения в клинику, или в ближайшие 14-16 часов от госпитализации, при необходимости сонография имела динамический характер. При диагностике у больных группы высокого операционного риска деструктивной формы холецистита, в первые 2-18 часов после краткой предоперационной подготовки выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия методикой “свободной руки” под местной анестезией с предварительной седацией больного сибазоном, димедролом и наркотическим аналгетиком. Применялись стилеткатетеры с памятью формы “pig tail” типоразмера F-7 фирмы “Angiomed”, Германия и набор игл и проводников, позволяющих дренировать желчный пузырь по методике Сельдингера (фирм “Angiomed” и “Cook”, Германия). Больным, которым выполнялась ЧЧМХС, сонографический мониторинг проводили на 2, 3-4, и 5-6 дни после операции и по необходимым показаниям.

Результаты и обсуждение. С целью выявления причин осложнений и летальных исходов проанали-зированы результаты хирургического лечения 361 больного (группа сравнения). В данной группе выбор способа и объема хирургического вмешательства не зависел от факторов операционного риска. Во вторую группу (контрольную) вошло 372 больных. В данной группе выбор способа и объема хирургического вмешательства основывался на разработанных критериях операционного риска, полученных на основании изучения результатов лечения первой группы. В анализируемой группе экстренные операции (в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации) выполнены 23(6,4%) больным, ранние отсроченные (в ближайшие 5-24 часа) - 126(34,9%), поздние отсроченные (в ближайшие 25- 72 часа) - 115(31,8%) и ранние плановые (позднее 72 часов) - 97 (26,9%). Операцией выбора в первой группе больных была лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена 258 больным. Частота перехода на ОХЭ составила 6,5%. Основной причиной перехода явился инфильтрат желчного пузыря (61,1% от общего числа конверсий к ОХЭ). Ранние послеоперационные осложнения воз-никли у 8(3,1%) больных. Умерла 1(0,8%) пациентка. Открытая холецистэктомия выполнена 103 больным. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 17(16,5%) больных, умерли 7(6,8%) больных.

Анализ полученных нами данных показал, что результаты применения у больных ЛХЭ лучше, чем открытой холецистэктомии, что в значительной сте-пени обусловлено травматичностью ОХЭ. Вместе с тем наш опыт показывает, что невозможно полностью отказаться от выполнения данной операции; для нее имеются свои показания. Однако ее использование, особенно у больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией (больных с высокой степенью операционного риска), сопряжено с увеличением числа ранних послеоперационных осложнений и летальности. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что для улучшения результатов хирургического лечения острого хо-лецистита необходимо выделить больных с высокой степенью операционного риска, у которых операцией выбора должно быть минимальное вмешательство, направленное на декомпрессию желчного пузыря и спасение жизни больного. Однако, реализовать это возможно лишь при условии выделения факторов операционного риска и оценки их значимости.

Для определения и классификации факторов операционного риска был использован дискриминантный анализ, объектом исследования которого явились пациенты группы сравнения (361 больной - первая группа) и дополнительной группы (24 больных, умершие в клинике в период с 2004 по 2007 годы, ко-торые в группу сравнения и в основную группу не вошли) - всего 385 больных. Полученные данные по-зволили установить, что в прогнозе группы высокого операционного риска по наибольшим значимым ко-эффициентам в дискриминантном прогнозе опреде-лены следующие факторы, существенно влияющие на исход хирургического лечения: возраст пациента, мужской пол, время от начала заболевания до госпи-тализации, сонографическая характеристикам стенки желчного пузыря и околопузырных тканей, уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов, уровень фибриногена в сыворотке крови, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, дыхательная недостаточность, признаки органической и токсической энцефалопатии.

Мы пришли к выводу, что у больных с острым калькулезным холециститом и низкой степенью операционного риска возможно выполнение радикальной операции (открытой или лапароскопической холецистэктомии). Вместе с тем, предпочтение следует отдавать ЛХЭ, как менее травматичному хирурги-ческому вмешательству. У пациентов с высокой степенью операционного риска предпочтение следует отдавать минимальному хирургическому вмешательству, направленному на спасение жизни больному - декомпрессии желчного пузыря и санации очага воспаления. Следует отметить, что у большинства из этой категории больных (59,4%) операция выполняется в самый неблагоприятный период - первые сутки с момента госпитализации по поводу деструктивного холецистита и у хирурга практически отсутствуют возможности полноценного обследования и адекватной подготовки больного к хирургическому лечению. Используя показания и сроки выполнения операции, как в группе сравнения, хирургические вмешательства выполнены 372 больным с острым холециститом, которые составили контрольную (вторую) группу. Однако, у этих больных объем хирургического вмешательства определялся в зависимости от степени операционного риска. Радикальные операции выполнены 307(79,5%) больным, лапароскопическая холецистэктомия выполнена 276(89,6%) пациентам, а открытая 31(10,4%). Ранние послеоперационные осложнения возникли у 8(2,6%)%: нагноение раны - у 3, инфильтрат в правом подреберье - у 1, билома - у

2,пневмония - у 1, панкреонекроз - у 1. Умер 1(0,3%) больной, причиной смерти явился острый панкреоне-кроз после открытой холецистэктомии.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что применение в контрольной группе больных с острым холециститом усовершенствованной хирургической тактики лечения, основанной на кли-нических проявлениях заболевания, сонографиче- ских данных об изменениях в стенке желчного пузыря и в околопузырных тканях, а также бальной оценке степени операционного риска, позволило избежать выполнения радикальных операций у пациентов с высокой степенью операционного риска, снизить число ранних послеоперационных осложнений по сравнению с первой группой больных с 6,9% до 2,6%, т.е. в 2,7 раза, а послеоперационную летальность с 2,2% до 0,3%, т.е. в 7,3 раза. Причем, удалось избежать таких осложнений, как наружное желчеи- стечение, эвентерации, тромбоэмболии легочной артерии, а также - острая сердечно-сосудистая недостаточность и сепсис. У больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска выполняли минимальное по объему вмешательство - холецистостомию, направленную на спасение жизни больному. Операцией выбора считали чрескожную чре- спеченочную микрохолецистостомию под сонографическим контролем, как наиболее щадящее вмешательство, требующее лишь проведения местной анестезии брюшной стенки. Однако, проведение данного вмешательства оказывалось возможным при отсутствии технических «преград», наличии каменистого инфильтрата, а также, наличии крупного конкремента, заполняющего большую часть полости желчного пузыря. После ЧЧМХС умерли два пациента, по-слеоперационная летальность составила 16,7%. Причиной смерти явились: острая коронарная недостаточность - у 1 больного, острое нарушение мозгового кровообращения - у 1. Осложнений, связанных с проведением ЧЧМХС не наблюдали. Лапароскопи-ческая холецистостомия выполнена 20(30,8%) больным. Осложнений и умерших в этой группе больных не было. Открытая холецистостомия и холецистоли- тоэкстракция выполнена 33(50,8%) больным. Осложнений и умерших в данной группе больных не было.

Проведенное исследование позволило установить, что УЗ-ЧЧМХС является минимально травматичным хирургическим вмешательством, обеспечивающим адекватное дренирование и санацию очага воспаления. Это позволило нам считать ЧЧМХС методом выбора у больных с высокой степенью операционного риска. Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору способа и объема хирургического вмешательства при остром холецистите в зависимости от степени операционного риска, позволило на первом этапе снизить частоту ранних послеоперационных осложнений в основной группе (386 больных) по сравнению с группой сравнения с 6,9% до 2,1%, т.е. в 3,3 раза, а летальность с 2,2% до 0.8.,т.е. в 2,3 раза.

Выводы

1. У больных с острым холециститом и низкой степенью операционного риска возможно выполнение радикальной операции, при этом частота возникновения ранних послеоперационных осложнений и летального исхода составляет со-ответственно 2,6% и 0,3%. Операцией выбора у данной группы больных следует считать лапароскопическую холецистэктомию.
2. У больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска на первом этапе целесообразно выполнять минимальное по объему вмешательство, направленное на спасение жизни больному путем декомпрессии желчного пузыря. Предпочтение следует отдавать чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением, как наиболее щадящей операции.
3. При отсутствии технических возможностей для выполнения ЧЧМХС, местного перитонита, плотного инфильтрата, целесообразно выполнять лапароскопическую холецистостомию. При невозможности выполнения ЧЧМХС и ЛХС, наличии разлитого или тотального перитонита, заполнении конкрементами большей части желчного пузыря, показано проведение открытой холецистостомии из мини-доступа.
4. Оптимальными сроками выполнения второго этапа - радикальной операции являются 7-9 сутки после декомпрессии желчного пузыря, при условии снижения степени операционного риска. Улучшению результатов хирургического лечения больных с острым холециститом способствует применение лечебной тактики, в основу которой положены клинические и сонографические показания к операции и сроки выполнения операции, определение степени операционного риска, дифференцированный подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства, а также мероприятия, направленные на профилактику ряда операционных осложнений.

Список литературы

1. Брискин Б.С., Брюнин А.В., Гудков А.Н. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. c.67-68.
2. Бухарин А.Н., Рамазанов Б. А., Мамедов С.Х., Константинова И.В. Третий конгресс ассоциации хирургов им.
3. Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с. 106.3.Васильев А.А. Эндоскопическая хирургия. 2001. 2. с.12.
4. Голубев А.А., Никольский А.Д. Эндоскопическая хирургия. 2000. 2, с.21.
5. Дадвани С.А., Веткеев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. Москва, 2000.
6. Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. c.110-111.
7. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Джарасова Г.Ж., Блинов В.Ю. Тез. докл. 4-го Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. с.98-100.
8. Кондратенко П.Г, Васильев А.А., Конькова М.В., Элин А.Ф. Третий конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с.82-83.
9. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Бабаниязов А.А. Эндоскопическая хирургия, 2001, 4. с.22-24.
10. Кулиш В. А., Бусюк А.Ф., Солдатов А. А., Чернеховская Н.Е., Лапшин В.В. Сб. тезисов
11. 4-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. с.144-145.
12. Павелкин Г.А., Голубев А.Г., Вилков А.В., Макушкин А.В. Третий конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с.88.
13. Романченко И.М., Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.
14. Москва, 2001. с.119.
15. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Череватен- ко А.М. Эндоскопическая хирургия. 2000. 3, с.61-62.
16. Araujo-Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Carbal A., Barros H., Saraiva A.C., Araujo-Teixeira A.M.Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis. Chirurgie. 1999. Vol. 124, 5. P. 529-35.
17. Avrutis O., Friedman S.J., MeshoulmJ., Haskel L., Adler S.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000. Vol.10, 4, P.200-207.
18. Bakke K., Navjord D., Nilsen B.H. Tidsskr Nor Laegeforen.1999.Vol.119, 22, P.3260-3262.
19. Bedirli A., Sakrak O., Sozuer E.M., Guler I. Hepatogastro- enterology. 2001. 48, 41, P. 1275-1278.
20. Benfatto G., Catania G., Licari V., Benfatto S., Giovinetto A.G. Chir. 2001. Vol. 22, 1-2. P.15-17.
21. Brunt L.M., Quasebarth M.A., Dunnegan D.L., Soper N.J. Surg. Endosc. 2001. Vol.16, 3. P.524-532.
22. Catani М., De Milito R., Chiaretti М., Antoniozzi A., Rengo M. G. Chir. 2000. Vol.21, 10. P.409-16.
23. Glavic Z., Begic L., Simlesa D., Rukavina A. Treatment of acute cholecystitis. Surg Endosc. 2001, Vol.15, 4, P.398-401.
24. Granlund A., Elvin A., Rasmussen I. Langenbecks Arch Surg. 2001,Vol. 386, 3, P. 212-217.
25. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D., Brickman М., Tronco G.T., Love C., Yao J., Simms H.H., Marini C.P. J Am Coll Surg. 2001. Vol.193, 6, P.609-613.
26. Krahenbuhl L., Sclabas G., Wente M.N., Schafer М. World J Surg. 2001.Vol.25,10. P.1325-1330.
27. Lebigot J., Aube С., Vuillemin E., Adam B., Caron C. J. Radiol. 2000. Vol.81,11. P.1627-1632.
28. Matthias R., Arkan C., Kleeman N., Nier H. Surg. Endosc.2000.Suppl. S.93.
29. Patel М., Miedema B.W., James M.A., Marshall J.B. Am. Surg. 2000. Vol.66, 1. P.33-37.
30. Pisanu A., Altana M.L., Cois A., Uccheddu A.G. Chir.2001.Vol.22, 3. P. 93-100.
31. Suter M, Meyer A. Surg Endosc. 2001. Vol.15, 10, P.1187- 1192.
32. Zuckerman R., Gold М., Jones М., Heneghan A. Surg. Endosc. 2001. Vol.16, 3. P.524-532.

Вопросы, ответы, комментарии