Клинико-лабораторные особенности остеонекроза челюстей у наркозависимых больных, принимающих наркотик “крокодил“ (дезоморфин)

Каждый период развития цивилизации имел свойственные себе болезни и пороки. Одним из пороков двадцатого и двадцать первого веков стала наркомания, которая влечет к себе все больше людей, особенно молодых и трудоспособных. Широкую распространенность находят дешевые наркотики кустарного приготовления, такие как “крокодил“, “винт“ и т.д. Среди наркоманов в Армении распро-странен наркотик “крокодил“ (который еще называется “бензин“). Это можно объяснить дешевизной и доступностью веществ, применяющихся при синтезе наркотика, еще и легкостью и общедоступностью метода синтеза. Действующее вещество наркотика - дезоморфин, относится к ряду опиатов. При

Рис.1. Больные, принимающие наркотик “крокодил “ - а) оголение альвеолярного отростка верхней челюсти, б) оголение альвеолярного отростка нижней челюсти

Рис.2. Локализация свищей у больных, принимающих наркотик “крокодил“ (указаны стрелками) - а) свищ в подчелюстной области, б) свищи в области носа и глазницы, в)внутриротовой свищ

Рис. 3(а, б). Отек мягких тканей у больных, принимающих наркотик “крокодил“

синтезе используются: кодеин (входит в состав пре-паратов седалгин, пенталгин и т.д.), бензин, фосфор (от покрытия спичечных коробок), соляная кислота, йод, пищевая сода. Это наркотик внутривенного при-менения и вместе с дезоморфином в кровь попадают и другие крайне токсические компоненты смеси, которые наносят разрушительное влияние на организм человека. Одним из проявлений действия этого наркотика на организм являются гнойно-некротические осложнения в челюстно-лицевой (ЧЛ) области, которые главным образом проявляются в виде остеонекроза челюстей (ОНЧ), осложненным вторичным инфицированием. ОНЧ главным образом проявляется болью, оголением альвеолярного отростка челюстей (рис.1а,б), внутриротовыми и внеротовыми свищами (рис.2 а,б,в), отечностью мягких тканей (рис. 3а, б).

Цель работы - определение клинических и лабораторных особенностей ОНЧ у больных, принимающих наркотик “крокодил“ (дезоморфин) (“крокодил"-ОНЧ).

Материал и методы исследования

Нами были обследованы 49 больных с ОНЧ, принимающих наркотик “крокодил“. У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр ЧЛ области, определено наличие вирусов гепатита В, С и ВИЧ, проведено рентгенологическое обследование челюстных костей ( в этой работе мы не рассматриваем рентгенологические особенности). 19 больным было проведено комплексное лечение (остальные больные или отказались от лечения, или не были допущены к операции по общим показаниям), им проведен общий анализ крови.

Результаты и их обсуждение

За период с октября 2009 до февраля 2012 к нам обратились 49 больных с “крокодил“-ОНЧ, все мужского пола, в возрасте 24-53 лет, т.е. все в тру-доспособном возрасте. Больные к нам обращались 1-24 месяцев после начала заболевания, предъявив следующие жалобы: боль в области поражения (40 больных-81,6%), отек окружающих мягких тканей (35б.-71,4%), оголение кости в полости рта (46б. -93,9%), наличие свищей в ЧЛ области (21б.-42,9%). Все больные отмечали применение наркотика “кро- кодил“ (дезоморфин), срок применения которого составлял 2-36 месяцев. Некоторые из них продолжали применение наркотика в момент исследования. У 48 больных диагностирован гепатит С (97,9%), у одного кроме гепатита С выявлен еще и гепатит В (2%), у 5 - ВИЧ (10,2%), у 7 - туберкулез легких (14,3%), у 6 -сахарный диабет (12,24%), только у одного больного (2%) не было обнаружено никаких хронических и инфекционных заболеваний в момент обследования.У больных были обнаружены 81 очаг ОНЧ. 72 очагов (88,9%) образовались после удаления зуба (зубы были удалены стоматологами по месту жительства,некоторые подвижные зубы были удалены больными или самопроизвольно выпали). Не исключено, что зубы были удалены уже из некротизированной кости. 8 очагов ОНЧ (9,9%) образовались самопроизвольно (в этих случаях причинами образования ОНЧмы считаем некачественные съемные и несъемные протезы, некачественное эндодонтическое лечение,периодонтиты, пародонтиты, микро- и макро травма слизистой оболочки полости рта, анатомические особенности челюстных костей (экзостозы, торусы),плохая гигиена полости рта). В одном случае (1,2%)ОНЧ развился в областинеправильно сросшегося перелома нижней челюсти (со слов больного, после получения травмы он не обратился в специализированное учреждение для получения квалифицированной медицинской помощи по поводу перелома нижней челюсти).Травму больной получил около 3,5 года до применения наркотика “крокодил“ (рис. 4).

Рис.4. Ортопантомограмма больного Р. Картина неправильно сросшегося перелома и диффузной резорбции кости нижней челюсти слева

 Рис.5. Резецированный участок верхней челюсти, виден некроз твердого неба

В некоторых случаях, как отмечали больные, после удаления зубов в лунке не образовывался сгусток крови, или образовавшийся сгусток нагнаивался, не происходило организации сгустка, после чего развивался альвеолит. Больные отмечали оголение кости сразу после удаления зубов или через 1-12 ме-сяцев. Сперва они обнаруживали маленькие участки оголения кости, который в дальнейшем распространялся на соседние участки. В этот период некоторые больные отмечали образование абсцессов окружающих мягких тканей, вскрытие которых только временно улучшало их состояние. Часто в областях внутриротовых разрезов рана не закрывалась, увеличивая площадь оголения кости. Мы считаем, что в таких случаях инфекция имеет вторичный характер и происходит вторичное нагноение уже некротизированной кости. Клинически “крокодил“-ОНЧ похож на остеомиелит челюстей. Главным сходством этих заболеваний является то, что в обоих случаях образуется некроз челюстных костей, однако механизм образования некроза разные. Патогенез образования 

“крокодил“-ОНЧ полностью не ясен и нуждается в дальнейших исследованиях. Главным фактором образования “крокодил“-ОНЧ мы считаем красный фосфор, который используется при изготовлении “крокодил“-а и относим “крокодил“-ОНЧ к фосфорным некрозам челюстей [5].

При обследовании 49 больных мы обнаружили следующее соотношение поражения лицевых костей: нижняя челюсть -22 больных (44,9%)(рис.1б), верхняя челюсть - 15б. (30,6%)(рис.1а), поражение 2-х челюстей -12б. (24,5%), поражение носовых ко-стей -1 б. (2%)(рис. 2б), поражение скуловых костей -3б. (6,1%)(рис. 2б), поражение твердого неба -3б. (6,1%)(рис.5). Число очагов поражения колебались от 1 до 4: 1 очаг нами выявлен у 25больных (51,02%), 2очага -17б. (34,7%), 3 очага - 6б. (12,24%), 4 очага -1б. (2,04%), в общем количестве 81 очаг. У 46 больных (93,9%) (77 очагов) мы обнаружили оголение кости в полости рта. Оголенная часть составляла от 1-3 зубных альвеол (рис.6а,б) до всего альвеолярного отростка (рис. 1а): 1-3 альвеол - 35 очагов (45,4%), 4-6 альвеол - 25 очагов (32,5%), больше 6 альвеол- 12 очагов (15,6%), весь альвеолярный отросток -5 очагов (6,5%). В 15 случаях (44,1%) поражения нижней челюсти была поражена еще и ветвь нижней челюсти. При хроническом остеомиелите челюстей оголение челюстных костей обнаруживается в 18,7% случаев [4]. При осмотре лица и полости рта у 15 больных (30,6%) были обнаружены внеротовые свищи, у 3 больных (6,1%) -внутриротовые свищи, у 3 больных (6,1%) -внутри- и внеротовые свищи. Внеротовые свищи в основном были связаны с нижней челюстью, только у одного больного внеротовой свищ находился в средней 1/3 лица (рис.2б).

Рис. 6 а, б. Оголение альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей у больного с “крокодил “-ОНЧ.

У 19 больных (55,9%) с пораженной нижней челюстью выявлен симптом Венсана. Со слов больных симптом появился 1-20 месяцев (в среднем 4,53±1,08 месяцев) после начала заболевания. В отличие от “крокодил“-ОНЧ, при остеомиелите симптом Венсана появляется в острой стадии и, в первом месяце заболевания и считается его ранним симптомом [2]. У 3 больных отмечался патологический перелом нижней челюсти. 19 больным был проведен общий анализ крови. Полученные данные о клеточном составе крови представлены в табл.1.

Таблица 1. Средние данные о клеточном составе крови у больных с “крокодил“-ОНЧ

Таблица 2. Средние данные коагулограммы у больных с “крокодил“-ОНЧ

Как видно из табл.1, средний уровень гемоглобина в крови был у нижней границы нормы 132,21±4,99г/л (100-180г/л, норма 130-160г/л), цветной показатель у всех больных в пределах нормы, уровень СОЭ повышен, в среднем 30,68±4,77мм/ч (3-65мм/ч, норма 2-10мм/ч). Общий белок в крови в среднем составлял 7,71±0,10 (от 6,55 до 8,06, норма 6,5-8,5)(похожие результаты получил Иващенко А. Л., при исследовании атипичного остеомиелита челюстей у больных, принимающих наркотик “винт“ [1]). Полученные данные совпадают с данными при хроническом остеомиелите, так как даже при нормэргическом течении острого остеомиелита показатели довольно различны: лейкоциты 10-12*109/л, нейтрофилы 70-80%, палочкоядерные 15-20% [3]. Только у некоторых больных данные СОЭ совпадают с данными острого остеомиелита. Уровень билирубина у всех больных был в пределах нормы.Полученные результаты коагулограммы приведены в таблице 2. Из полученных результатов видно что несмотря на то, что почти у всех больных есть гепатит С, данные коагулограммы и уровень билирубина резко не отличаются от нормы.

Таким образом, у наркоманов, принимающих кустарно изготовленный наркотик“крокодил“, как осложнение в ЧЛ области развивается остеонекроз лицевых костей, который не ограничивается челюстными костями и может распространяться на другие кости лицевого скелета. “Крокодил“-ОНЧ главным образом проявляется в виде оголения челюстных костей. В 88,9% случаев ОНЧ развился после удаления зуба. Однако не исключается и спонтанное образование “крокодил“-ОНЧ. Главным фактором образования ОНЧ является красный фосфор, который используется при изготовлении “крокодил“-а. Из полученных лабораторных данных ясно, что “крокодил“-ОНЧ имеет хроническое течение, которому может присоединиться вторичная инфекция, что может привести к гнойным осложнениям. У 97,9% больных был обнаружен гепатит С, у некоторых больных были обнаружены еще и гепатит В, ВИЧ, туберкулез легких,сахарный диабет. Показатели крови особо не отличаются от нормы.

Список литературы

1. Иващенко А.Л., Матрос-Таранец И.Н., Прилуцкий А.С. Питання експериментальноï та клıнıчноï медицины, зборник статей, 2009, випуск 13, том1.
2. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей. Издательство Медицина. 1986г.
3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.М.:Медицина, 2003.
4. Baltensperger M.M., Eyrich G.K. Osteomyelitis of the jaws. 2009 Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
5. Hughes J.P. et al. Phosphorous necrosis of the jaw: a present day study with clinical and biochemical study.Brit. J. industr. Med. 1962.19. P.83-99.

Вопросы, ответы, комментарии