Роль микоплазмы иомшк и кишечной палочки в иммунопатогенезе хронических тонзиллитов

Среди различных клинико-морфологических проявлений хронической очаговой стрептококковой инфекции, важное место занимает тонзиллярная болезнь [2-8,15-19,28], характеризующийся хроническим тонзиллитом и аденоидитом, как воспалительное заболевание лимфоидных структур, ассоциированных со слизистой оболочкой глотки. Особое внимание исследователей к тонзиллярной проблеме обусловлено как высоким уровнем заболеваемости населения этой патологией, так и значительным количеством тонзилогенных осложнений инфекционного и аутоиммунного характера. При этой патологии основным этиологическим фактором является стрептококк группы А, хотя не исключается также роль Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и других микробов или вирусов [28], имеются также данные о роли Streptococcus viridans [29]. В развитии и поддержании хронического воспаления решающими являются персистирующие стрептококковые очаги в эпителии, лимфоидной ткани, трабекулах, а также в стенках и просветах мелких сосудов миндалин [9,23,28]. Нарушение местных клеточных и тканевых реакций, иммунных и обменных процессов [27], проникновение микробов, формирование их внутритканевых очагов являются основной причиной хрониза- ции воспаления, инвазии возбудителей в микроциркуляцию и развития тозиллогенных осложнений.

Однако за последние 20 лет предметом особой дискуссии послужили научные разработки, направленные на выявление роли «нетипичных» микроорганизмов в патологии хронических тонзиллитов [1,14,21,22,25,32]. Предпосылкой для проведения по-добных исследований послужили факты длительной персистенции в тканях небных миндалин лиц, страдающих хроническим тонзиллитом хламидий pneumoniae, pulmonis и микоплазм (pneumoniea и hominis) [1,10-13,21,22,25,26,28,29,30,31]. Однако их роль в механизме возникновения и течения регионального инфекционного процесса и по сей день изучена далеко недостаточно. Более того, актуальность проблемы заметно возрастает в связи с тем, что персистенция хламидий, микоплазм, кишечной палочки в нетипичных для организма хозяина эконишах, может быть обусловлена процессами бактериальной транслокации условно-патогенных микроорганизмов из их эволюционно закрепленных экониш, и в первую очередь, из дистальных отделов желудочно-кишечного тракта. В то же время и по сей день открытым остается вопрос распространения процессов микробной транслокации на микоплазм, которые являются комменсалами урогенитального тракта млекопитающих, в том числе и человека. Речь, в первую очередь, идет о микоплазме hominis, роль которой в индукции многих патологических состояний (миокардиты, пневмонии, артриты, гепатиты и панкреатиты) считается установленной. Учитывая таксономические особенности M. hominis и E. Coli, которые в организме млекопитающих обладают также модулирующим действием в отношении Т- и В-лимфоцитарных популяций, а также их цитотоксическое действие на паренхиматозные и стромальные клетки, весьма целесообразно, на наш взгляд, представляется проведение исследований, направленных на выяснение роли вышеуказанных микроорганизмов в патогенезе хронических тонзиллитов. Не исключено, что в результате длительной персистенции M. hominis и E. Coli в тканях миндалин, может возникнуть структурная пе-рестройка лимфоидного аппарата небных миндалин, которая, благодаря их модуляторным и цитотоксиче- ским свойствам, может привести к нарушению местного иммунного гомеостаза, способствуя тем самым пролонгированию in situ течения инфекционного процесса. В доступной нам литературе имеются лишь единичные сведения, касающиеся межклеточных и микробно-клеточных взаимодействий на поверхности, в эпителии, в криптах и лимфоидной ткани небных миндалин лиц, страдающих хроническим тонзиллитом. Между тем установлено, что взаимодействие хозяин - бактерия в инициальной стадии регионального инфекционного процесса начинается с поверхности эпителия слизистой оболочки зева [23], включая врожденные и адаптивные иммунные реакции, при участии CD₄+ и CD₈+ Т- лимфоцитов [25].

Целью исследования явилось выяснение роли микоплазмы hominis и кишечной палочки в процессах формирования региональных иммунопатологических расстройств при хронических тонзиллитах.

Материал и методы

В работе использован операционный материал ЛОР-отделения Республиканской детской клинической больницы «Арабкир» г. Еревана. Исследованы нёбные миндалины 103 больных (55 женского пола и 48 - мужского), удаленные при операции тонзилэктомии после неэффективного консервативного лечения. Хронический тонзиллит диагностировался по классификации И.Б. Солдатова, в соответствии с которой больные разделены на 2 группы. В первую группу вошли 58 больных с декомпенсированным хроническим тонзиллитом с рецидивами ангин 2-3 раза в течение года, а во второй группе - 45 больных, у которых наблюдаются сопряженные поражения внутренних органов и систем, с рецидивами до 4 раз в году. Диагноз сопряженных заболеваний внутренних органов устанавливался терапевтом. Следует особо отметить, что при разделении больных на группы учитывалось не само количество рецидивов, а именно морфологические сдвиги в лимфоидной ткани миндалин при хроническом тонзиллите. Возрастной состав по группам наблюдений приведен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных, страдающих хроническим тонзиллитом, в  зависимости от возраста и частоты рецидивов

Первую группу составляли больные, страдающие хроническим тонзиллитом, у которых при мор-фологическом изучении биопсийного материала в лимфоидной ткани нёбных миндалин были зарегистрированы гиперпластические процессы. В эту группу входили пациенты, у которых хронический тонзиллит протекал с рецидивами только 1-2 раза в год, а также лица в возрасте 3-8 и 9-14 лет, у которых хронический тонзиллит протекал с рецидивами ангин 4 раза и более в год. Вторую группу составляли больные, у которых при морфологическом анализе в лимфоидной ткани миндалин доминировали гипопластические процессы, на фоне активации фибропластических процессов. В эту группу входили лица в возрасте 18-35 лет, страдающие хроническим тонзиллитом. Контрольную группу составляли 20 практически здоровых лиц в возрасте 20-50 лет, погибшие в результате травмы, у которых в анамнезе не были зарегистрированы осложнения, связанные с поражением нёбных миндалин.

Для морфологического исследования биоптат нёбной миндалины делили на две части. Из первой части приготавливались парафиновые срезы, которые окрашивались гематоксилин-эозином по Ван- Гизону и толуидиновым синим. Из другой половины биопсийного и аутопсийного материала готовились криостатные срезы для проведения иммуно- морфологического анализа на предмет определения в тканях нёбных миндалин В-лимфоцитарных популяций, СD₄, СD₈, эндотоксина (липополисахарида) E. Coli и M. hominis. При определении СD₄ и СD₈ ставилась авидин-биотин комплексная реакция (АВС) с соответствующими антителами: для выявления СD₄ использовался Clone MT 310 фирмы Dako (Дания), а CD₈ Clone DK25 Isotipe Ig91 фирмы Dako (Дания). Для определения ЛПС E.Coli использовалась «О»-эшерихиозная кроличья сыворотка, производства предприятия бактериальных препаратов ЦНИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова. Для выявления антигенов Mycoplasma hominis использовалась непрямая реакция иммунофлуоресценции с использованием диагностикума «Микогомофлюоскрин», производства фирмы «Ниармедик» ИЭМ им. Гамалеи. При оценке препарата обращали внимание на цвет флюоресценции. Микоплазмы hominis должны светиться ярко-зеленым цветом. Желтая или зеленовато-желтая флюоресценция при обработке обеими сыворотками оценивалась как артефакт. Помимо иммуноморфологичекого метода определения M.hominis, нами был осуществлен бактериологический анализ ткани миндалин с использованием специальной селективной среды для культивирования M.hominis, входящий в комплект набора «Микоплазма 50», производства ФГУН НИИЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург).

Помимо вышеупомянутых иммуногистохимических исследований, нами был также осуществлен количественный иммунофлюоресцентный анализ на предмет определения содержания СD₄ и СD₈ и В-лимфоцитарных популяций в лимфоцитах нёбных миндалин контрольной, а также I и II исследуемых групп. С этой целью ткани небных миндалин подвергались гомогенизации для последующего выделения из них лимфоцитарных популяций, с использованием центрифужных пробирок, насыщенных полиэтиленом и histopaque-1077-«Accuspin Sistem-Histopaque-1077», производства фирмы Sigma (США). При определении В-лимфоцитарных популяций ставилась прямая реакция иммунофлюресценции, с использованием меченной ФИТЦ сыворотки против IgG человека, производства фирмы Sigma (США). CD₄ и CD₈ определялись также прямым методом иммунофлюресценции, при помощи меченных ФИТЦ моноклональных античеловеческих антител против CD₄ и CD₈, производства фирмы Sigma (США). В процессе проведения вышеуказанных им- муноморфологических исследований, нами наблюдались все необходимые этапы обработки лимфоцитарных популяций, изложенные в методических схемах, которые прилагались к каждому реактиву (антисыворотке). Количественный анализ (подсчет числа В-лимфоцитарных популяций, CD4 и CD8 субпопуляций) осуществлялся при помощи гистостерео- метрической сетки Kova Glasstic Slide фирмы Hycor (Великобритания). Все иммуноморфологические исследования проводились при помощи люминесцентного микроскопа Boeco (Германия).

Статистический анализ осуществлялся при помощи критериев Стьюдента с использованием программы SPSS (Statistical Package for Social Science) для Windows (версия 13).

Результаты и обсуждение

Как показали результаты морфологических ис-следований, у исследуемого контигента лиц I исследуемой группы в иммунокомпетентной лимфоидной ткани миндалин нами были выявлены структурные сдвиги, укладывающиеся в понятие гиперплазии лимфоидной ткани. Эти процессы проявлялись признаками гипертрофии фолликулов (вплоть до появления гигантских форм), их реактивных центров, представленных клетками макрофагального ряда, ретику-лярными клетками и бластными формами лимфоцитов. В маргинальных отделах наблюдались признаки расширения их границ, с наличием толстых цир- кулярно ориентированных тяжей, представленных в основном лимфоцитами и лимфобластами. Прослеживались также признаки заметной активации клеток лимфоцитарного ряда в поверхностных участках миндалин - в подлежаших отделах крипт, которые выражались заметным увеличением содержания лимфоцитов и плазматических клеток. Гиперпласти- ческие процессы в перифолликулярной зоне проявились в виде гипертрофии клеточных тяжей в форми-ровании которых участвовали малые лимфоциты и лимфобласты.

У больных, страдающих хроническим тонзиллитом II исследуемой группы в небных миндалинах доминировали гипопластические процессы лимфоидной ткани. Данное обстоятельство проявлялось понижением числа лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. В ряде фолликулов реактивные центры отсутствовали. Мантийная зона подобных фолликулов была представлена в виде узкой каемки рыхло ориентированных лимфоцитов, либо отсутствовала вовсе. Перифолликуляр- ная зона характеризовалась относительно суженными границами, понижением в ней содержания клеток лимфоцитарного ряда. Лимфоциты в данной зоне располагались рыхло в ретикулярной строме и были представлены в виде либо тонких тяжей, либо в виде единичных клеток. Встречались лишь единичные фолликулы, в которых гиперпластические процессы были аналогичны таковым, которые наблюдались в миндалинах пациентов I исследуемой группы. Повсеместно доминировали фибропластические процессы, которые выражались фиброзом и склерозом. Целостность зевной поверхности миндалин была нарушена. В отдельных участках эпителий, выстилающий свабодную поверхность миндалин либо был резко утончен, либо фрагментирован, всследствии того, что соединительнотканные фиброзированные тяжи проникали в участки дефекта. Значительно утолщенными выглядели и субэпителиальные участки, вследствие разрастания соединительной ткани. Грубые соединительнотканные тяжи выявлялись также в глубоких отделах слизистой оболочки: в межфолликулярной лимфоидной ткани. Утолщенными были также и соединительнотканные тяжи, отходящие от оболочки миндалин. Структурные изменения в составных компонентах путей микрогемоциркуляции носили полиморфный характер и проявлялись чередованием микрососудов, в которых доминировали реактивные процессы, и микрососудов, находящихся в состоянии фиброза и склероза.

В настоящее время в патогенезе хронических тонзиллитов большая роль начинает уделяться локальной инфекции, которая проявляется в виде персистирующих в миндалинах как «типичных» для хронического тонзиллита микроорганизмов, так и ассоциирующихся с ними «атипичных» микроорганизмов. Так, при хроническом тонзиллите, помимо «типичных» микроорганизмов, при бактериологическом и бактериоскопическом анализе выявляются E.Coli [13,27, 29], микоплазмы hominis и pneumoniae [12,24,26,30,31,32]. Учитывая вышеизложенное, ами были проведены иммуноморфологические и бакте-риологические исследования, на предмет обнаружения в миндалинах лиц, страдающих хроническим тонзиллитом E.Coli и M. hominis. Как показали результаты исследования, именно в тех случаях, когда в миндалинах доминировали гипопластические процессы, во всех слоях обнаруживался антиген к ЛПС E.Coli. и M.hominis. Как правило, специфическое свечение, которое носило мелкогранулярный и/или гомогенный характер и свидетельствовало о присутствии ЛПС E.Coli. и M.hominis, определялось экстра- целлюлярно, как в подэпителиальных участках, так и в глубоких отделах слизистой оболочки. Специфическое свечение, указывающего наличие обеих антигенов на территории миндалин, носил диффузный характер. В межфолликулярной ткани антигены ЛПС E.Coli. и M.hominis выявлялись в непосредственной близости от структурно «сохранившихся» лимфоцитов, иногда на их поверхности, в стенках микрососудов, на территории склерозированных колагеновых волокон. В лимфоидных фолликулах специфическое свечение наиболее рельефно определялось на периферии узелков в мантийной зоне. При бактериологическом анализе, с использованием специальной селективной среды культивирования M.hominis, в небных миндалинах лиц II исследуемой группы определялись микоплазмы hominis в количесте 10³ КОЕ. Следует особо отметить, что наличие антигена ЛПС E.Coli. и анти-M.hominis нами было зарегистрировано и в миндалинах I исследуемой группы. Однако специфическое свечение носило исключительно очаговый характер и характеризовалось преимущественной локализацией в субэпителиальных участках, в виде единичных экстрацеллюлярно ориентированных флюоресцирующих гранул. Аналогичная картина наблюдалась также в миндалинах лиц, которые были нами включены в контрольную группу; результаты бактериологического исследования на предмет определения в миндалинах M.hominis оказались отрицательными.

На основании проведенных исследований можно прийти к следующему заключению. В тех случаях, когда в миндалинах больных хроническим тонзиллитом доминировали гипопластические процессы, имелась персистенция E.Coli. и M.hominis. В то же время, наличие лишь единичных гранул специфической флюоресценции у больных I исследуемой группы, у которых в миндалинах доминировали гипер- пластические процессы лимфоидной ткани, исключает факт обсеменения органа E.Coli. и M.hominis. Следует особо отметить то обстоятельство,что и по сей день мы не располагаем конкретными данными, которые касаются клеточных сдвигов в Т и В зависимых зонах лимфоидной ткани миндалин лиц, страдающих хроническим тонзиллитом. В первую очередь это касается сведений о количественных характеристиках Т и В лимфоцитарных популяций, Т лимфоцитарных субпопуляций, характера и особенности их распределения в конкретных зонах лимфоидной ткани миндалин. Имеющиеся в литературе весьма скудные представления не создают цельной картины иммунологической перестройки лимфоидной ткани миндалин больных, страдающих хроническим тонзиллитом. Правда, в единичных исследованиях, которые, к сожалению, несут лишь описательный характер, приводятся сведения об увеличении В лимфоцитарных популяций (Вартазарян Н., Мхитарян А.Г., 2006) что, согласно авторам, свидетельствует в пользу преимущественной активации в миндалинах реакций гуморального иммунитета. В то же время полиморфный характер персистирующих в миндалинах микроорганизмов, их таксономические свойства и особенности, касающиеся их токсических потенций, избирательной митогенной активности в отношении В лимфоцитарных популяций и Т лимфоцитарных субпопуляций, позволяет, на наш взгляд, исключить однонаправленный характер иммунопатологических расстройств в каждом конкретном случае.

Результаты проведенного нами иммуногисто- химического анализа выявили заметное повышение В- лимфоцитарных популяций лимфоцитов не только в В-зависимых зонах небных миндалин больных I исследуемой группы, но и в межфолликулярной лимфоидной ткани, т.е. Т-зависимых зонах. У больных II исследуемой группы наблюдалась диаметрально противоположная картина. Наличие СД₄ и СД₈ иммунореактивных лимфоцитов в атрезированных лимфоидных фолликулах почти не было обнаружено. Лишь в маргинальных отделах лимфоидных фолликулов выявлялись единичные СД₄ и СД₈ положитель-ные лимфоциты. Повсеместно в лимфоидной ткани миндалин пациентов данной группы заметно понижалось также и содержание В-лимфоцитарных популяций. Т-хелперные и Т-киллерные субпопуляции обнаруживались исключительно в перифолликуляр- ной зоне, причем в последней доминировали цито- токсические субпопуляции лимфоцитов.

С целью проведения количественного иммунноморфологического анализа, из лимфоидной ткани миндалин нами выделены лимфоциты, которые впо-следствии были обработаны меченными ИТС сыворотками соответственно против СД₄ и СД₈, и подвергнуты морфометрическому анализу. Результаты проведенных исследований приведены в таблице 2. Как видно из таблицы, в лимфоидной ткани миндалин больных I исследуемой группы количество В- лимфоцитарных популяций понижалось и было ниже контрольных показателей в 1,2 раза. Наиболее низкие показатели В- лимфоцитов нами были зарегистрированы у пациентов II исследуемой группы, которые были ниже контрольной в 1,7 раза. У пациентов I исследуемой группы в лимфоидной ткани миндалин больных хроническим тонзиллитом имело место заметное повышение числа Т- хелперных субпопуляций лимфоцитов, содержание которых было выше контрольного уровня в 1,5 раза. У больных данной исследуемой группы повышалось также и содержание цитотоксических субпопуляций (СD₈). При подсчете количества Т- хелперных и Т- киллер- ных субпопуляций во II исследуемой группе наблюдалась диаметрально потивоположная картина. Количество Т- хелперных и Т- киллерных лимфоцитов в лимфоидной ткани миндалин заметно понижалось и было ниже контрольных показателей соответственно в 5,3 и 1,5 раза.

Таблица 2. Содержание В- лимфоцитарных популяций и Т- лимфоцитарных субпопуляций в тканях миндалин лиц, страдающих хроническим тонзиллитом

Примечание: p - по отношению I и II исследуемых групп к контрольной

При сравнении результатов количественного иммуноморфологического анализа нами было определено также соотношение между СD₄ и СD₈ Так, у больных I исследуемой группы индекс СD₄/СD₈ заметно возрастал, т.е. в лимфоидной ткани, несмотря на повышение как киллеров, так и хелперов, преобладали Т- хелперные субпопуляции лимфоцитов (таблица 2). В то же время, в контрольной группе также доминировали Т- хелперные субпопуляции, однако оба показателя (и СD₄ и СD₈) были гораздо ниже, чем у пациентов I исследуемой группы. У пациентов II исследуемой группы наблюдалась диаметрально противоположная картина. Так, в лимфоидной ткани небных миндалин доминировали Т- киллерные субпопуляции лимфоцитов, содержание которых в 1,8 раза было выше показателей характеризующих Т- хелперные субпопуляции. Индекс СD₄/СD₈ составлял 0,5. В то же время, как видно из таблицы, в миндалинах лиц II исследуемой группы заметно понижалось количество В- лимфоцитов, Т- хелперов и Т- киллеров (по сравнению с показателями, определенными у лиц как контрольной, так и I исследуемой группы).

На основании полученных собственных данных можно прийти к заключению, согласно которому относительно длительная персистенция в тканях нёбных миндалин «атипичных» микроорганизмов (в нашем конкретном случае M.hominis и E.Coli) может сопровождаться тканевыми альтерационными изменениями лимфоидного аппарата, механизм которых, возможно связан с прямым цитотоксическим действием на клетки-мишени мембранных фракций E.Coli (ЛПС) и M.hominis. В указанном плане немаловажная роль, на наш взгляд, должна отводиться и степени обсемененности лимфоидной ткани E.Coli иM.hominis, поскольку при низкой степени их колонизации, скорее всего срабатывают их иммуно- модуляторные механизмы, избирательно направленные на активацию конкретных лимфоцитарных популяций и субпопуляций. При высокой степени колонизации, в результате перманентного синтеза и распада обоих микроорганизмов, их мембранные фрак-ции оказывают цитотоксическое действие на клетки лимфоидной ткани нёбных миндалин. Именно с этих позиций, на наш взгляд, следует интерпретировать полученные нами данные, касающиеся иммунопато-логических сдвигов в нёбных миндалинах у больных хроническим тонзиллитом. Так, когда в нёбных миндалинах доминировали гиперпластические процессы в лимфоидной ткани, на фоне ее весьма низкой коло-низации, имелась заметная активация Т-киллерных и,особенно Т-хелперных субпопуляций. Не исключено, что в данном конкретном случае заметная активация Т-хелперов с последующей пролиферацией В-лимфоцитарных популяций, является следствием непосредственного активирующего влияния ЛПС E.Coli на указанную субпопуляцию Т-лимфоцитов (СД4), поскольку подобный механизм избирательного модулирующего влияния ЛПС E.Coli считается установленным [33]. В то же время, когда в лимфоидной ткани миндалин больных хроническим тонзиллитом возникали гипопластические процессы, на фоне диффузной ее обсемененности E.Coli и M.hominis, наиболее рельефно проявлялся их цитотоксический эффект.

Список литературы

1. Бредун А.Ю. Хрон. тонзиллит у детей: новое решение старой проблемы. Здоровье Украины. 2007. 18/1. с.37.
2. Быкова В.П. Современный аспект проблемы тонзиллярной болезни. Архив патологии. 1996. 3 (Т. 58). с.23-30.
3. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек Архив па-тологии. 1995.1 (Т.57). с.11-16.
4. Быкова В.П. Лимфоглоточное кольцо Пирогова- Вальдейера в системе местного иммунитета слизистых оболочек. Мат. I съезда Межд. союза ассоциаций патологоанатомов. М.,1995. с.20-21.
5. Быкова В. П. Миндалины лимф. глоточного кольца Вальдейера в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. Труды II съезда Рос. общества патологоанатомов. 2006. Т.1. с.98-101.
6. Быкова В.П. Морф. состояние небных миндалин при различных формах воспаления по данным биопсийного исследования. Рос. ринология. 2004. 1. с.61-62.
7. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа. Вестник оториноларингологии.1998(1). с.41-45.
8. Быкова В.П. Морфофункциональная характеристика небных и глоточной миндалин у детей с хрон. тонзиллитом и аденоидами. Архив патологии. 1996. 6 (Т. 58). с.16-22.
9. Вартазарян Н.Д. Изменения небных миндалин и вну-тритканевые микробные очаги при хрон. тонзиллите. Архив патологии. 1981 (5). с.10-15.
10. Капустина Т.А., Белова Е.В. и др. Инфицированность хламидиями у детей с хрон. заболеваниями носоглотки и придаточных пазух носа. Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2007. Т.52. 6. с.65-66.
11. Капустина Т. А., Белова Е.Б. и др. Хламидийная инфек-ция у детей, страдающих хрон. аденоидитом. Вестник оториноларингологии. 2008. N2.
12. Ковалева Л.М. Микоплазмы при заболеваниях ЛОР- органов у детей. XVI съезд оториноларингологов РФ “Оториноларингология на рубеже веков”: Сб. тр. Сочи, 2001. с.377-379.
13. Крюков А.И., Товмасян А.С. и др. Роль бак. исследова-ния в диагностике хрон. тонзиллита. Вестник оторино-ларингологии. 2008(3). c.35-38.
14. Никитенко В.И. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. Хирургия. 2001.2.c.63-66.
15. Пальчун В.Т. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 288с.
16. Пальчун В. Т. Развитие проблемы хрон. тонзиллита. Вестн. оторинолар. 2006. 6. c.7-8.
17. Пальчун В.Т. Морфол. радиоавтографическое исследование небных миндалин при хрон. тонзиллите и у здо-рового человека. Вестн. оторинолар. 2006. 2. c.4-7.
18. Пальчун, В.Т. Современный взгляд на антимикробную фотодинамическую терапию. Вестн. оторинолар. 2007. 3. c.4-6.
19. Пальчун В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хрон. тонзиллита. Вестн. оторинолар. 2001.1.c.4
20. Петрова Л.Г., Сидоренко И.В. Роль атипичных микро-организмов в развитии инфекций верхных дыхательных путей. 2004.
21. Полякова Т. С. Хрон. тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. Рус. Мед. журнал. 2004. 12. 2. c.65-69.
22. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. Москва. 2006. 280 с.
23. Bernstein J.M., Corfien J., Brandtzaeg P. The immunology of the tonsils and adenoids. Ogra P(ed) Mucosal immunol-ogy. Academic Press.1999. P.1339-1362.
24. Garcia C., E. Ugalde, I. Monteagudo, and A. Saez. Isolation of Mycoplasma hominis in critically ill patients with pulmonary infections: clinical and microbiological analysis in an intensive care unit. Intensive Care Med. 2007.33.P.143-147.
25. 25.Gautreaux M.D., Deitch E.A., Berg R.D. T-lymfocytes in host defense against bacterial translocation from the gas-trointestinal tract. Infect. Immun. 1994, Jul. 62(7). P.2874- 2884.
26. Huminer D., Pitlik S., Levy R. Mycoplasma and Chlamydia in adenoides and tonsils of children undergoing adenoidectomy or tonsillectomy. Ann. Otol. Rhinol.Laiyngol.1994.V.103. 2. P.135-138.
27. Kurien M., Stanis A., Job A., Brahamadathan and Thomas K. Throat swab in the chronic tonsillitis: How reliable and valid is it? Singapore Med. J. 2000. V.4 (7). P.324-326.
28. Lindroos R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasiaa – short review. Acta Otolaryngol Suppl. 2000. 543. P.206-208.
29. Loganathan A., Arumainathan U.D., Raman R. Comparative study of bacteriology in recurrent tonsillitis among children and adults. Singapore Med J. 2006, Apr. 47(4).P.271-5.
30. Nelson C.T. Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae in pediatrics. Semin Respir Infect. 2002.17. P.10.
31. Normann, E., J. Gnarpe, J. Nääs, H. Gnarpe, M.G. Karlsson,and B. Wettergren Chlamydia pneumoniae in children undergoing adenoidectomy. Acta Pediatr. 2001. 90.P.126-129.
32. Principi N., Esposito S. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respitory tract disease in paediatric patients. Curr Opin Infect Dis 2002.15:3. P.295-300.
33. Zimmer S., Pollard V. et al. The 1996 Moyer Award. Effects of endotoxin on the Th1/Th2 response in humans. J Burn Care Rehabil. 1996 Nov-DeC. 17(6 Pt 1). P.491-496.

Вопросы, ответы, комментарии