Выбор метода оперативного лечения вертельных переломов у больных пожилого и старческого возраста

Переломы вертельной области бедренной кости, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, являются одними из наиболее часто встречающихся. Увеличение числа пациентов с сопутствующим остеопорозом приводит к тому, что с каждым годом нарастает удельный вес переломов вертельной области бедренной кости. Среди них высокий процент составляют осколь- чатые переломы.

Почти половина популяции возраста старше 75 лет страдает остеопорозом. Повреждения проксимального оттела бедренной кости обездвиживают пострадавших и неминуемо приводят к гипостатическим осложнениям, декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний (25,5%), хронической обструктивной болезни легких (10%) развитию пневмонии (12,2%) [2,6,11,13] и другим осложнениям. Лечение больных с переломами вертельной области бедренной кости на фоне остеопороза является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем.

Согласно общепринятой в настоящее время классификации АО переломы вертельной области подразделяются на простые чрезвертель- ные переломы (тип А-1), многооскольчатые чрез- вертельные переломы (тип А-2) и межвертельные переломы (тип А-3). Тактика лечения больных с указанными переломами при наличии остеопороза прошла несколько этапов и притерпела определенные изменения. При консервативном лечении больных исходы лечения не могут считаться удовлетворительными. Длительная иммобилизация конечности в условиях постельного режима приводит к развитию мышечной гипотрофии, контрактуры сустата, а также усутублению общесоматического статуса. Возникают пролежни, увеличивается процент летальных исходов [2,3]. Достижение полной адаптации и стабильной фиксации отломков во время скелетного вытяжения при переломах данной локализации представляет определенные трудности, а количество неудов-летворительных исходов составляет более 50% [1,4,5,8,9]. В связи с этим, при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, целесообразным является оперативный метод, так как он позволяет добиться точной репозиции и на-дежной фиктации оттомков, улучшает катество жизни больных, резко сокращает время пребывания их в стационаре за счет ранней активизации.

Только раннее оперативное вмешательство и использование современных имплантов для остеосинтеза позволяют восстановить анатомию поврежденной области, стабилизировать перелом, натать раннюю активизацию больных без опасности смещения костных отломков. Разнообразие предлагаемых и используемых методов показывает, насколько трудна проблема лечения вертельных переломов бедра, особенно при наличии остеопороза костей. Такие простые устройства как спицы и винты не обеспечивают полной обездвиженности отломков. Ранняя активизация больных из-за опасности миграции конструкции и вторичного смешения отломков проблематична [10,12,14].

Проведен анализ данных 156 больных с чрез- и межвертельными переломами бедренной кости, которые лечились в НЦТО оперативными способами за период 2006-2011гг. Возраст больных колебался в пределах 47-84 лет. Мужчин было 98(63%), женщин 58 (37%). Среди них остео синтез угловой пластинкой произведен у 89 (57%), БИЯ -конструкцией у 38 (24,4%), внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами облегченной компановки — у 16 (10,3%) и закрытый остеосинтез гвоздями Штеймана — у 13 (8,3%) больных. У всех больных операции выполнены под спинальным или общим обезболиванием. До-и пос-леоперационном периодах пациенты получали антибиотики и антикоагулянты в профилактических дозах по общепринятым методикам. 87(55,8%) больным назначено противопоротическое лечение: препараты кальция, бисфосфонаты или ре- налат стронция по общепринятым дозам. Это те больные, у которых диагностирован или заподозрен сопутствующий остеопороз костной ткани в области перелома.

У всех больных проведено раннее реабилитационные лечение: активизация в кровати в течение первых 2-3 дней, поднятие больного на ноги, а зат ем ходьба с костылями без упора, (с чувством пола) в течение 2-3 недель и ходьба с постепенным увеличением нагрузок на оперированную конечность — начиная с 3-4 недели. Кроме двигательных упражнений и дозированной ходьбы больным назначен также лечебный массаж мышц бедра.

Отдаленные результаты лечения изучены у всех больных в сроки от 2-х до 5 лет. Исходы лечения проанализированы на основании составленных нами карт с учетом рекомендации ЦИТО им. Приорова [7]. Для бальной оценки исследовались 5 параметров: боль, консолидация отломков, их взаимное расположение, объем движений в татобедренном суставе, анатомическое укорочение конечности. Максимальное возможное количество баллов -25. При количестве баллов 15-25 —результат считался отличным, 10-15 — хорошим, 5-10 — удовлетворительным и меньше 5 баллов- неудовлетворительным. Наиболее эффективным оказалось использование угловой пластины — (89 сл.) отличные результаты наблюдались у 42 (47,2%), хорошие — у 31 (34,8%) и удовлетворительные — 16 (18%) больных. При остеосинтезе БИЯ конструкцией (38 случаев) отличные результаты зарегистрированы у 11 (29%) и хорошие — у 19 (50%) и удовлетворительные - у 8 (21%) больных. Плохих результатов не отмечено. В случаях применения стержневых аппаратов внешней фиксации отличные результаты наблюдались у 3 (18,7%), хорошие — у 10 (62,5%) и удовлетворительные у 3 (18,7%) больных. Наиболее худшими оказались результаты после применения гвоздей Штеймана: удовлетворительные — 7(53,8%), плохие — 6 (46,2%). Причинами неудовлетворительных истодов леления явились вторичное выраженное смещение отломков на фоне сращения перелома с укорочением конечности более 4 см (у 5 пац.) и гнойное воспаление, остеомиелит (у 1 пациента).

Таким образом несмотря на многообразие предложенных конструкций, применяемые при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедра, трудно найти четкие показания для использования того или иного метода остеосинтеза и выбора фиксатора, особенно, в пожилых и старческих возрастных группах. Следовательно, лечение пе-реломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановления функции опоры и движения, улучшения или сохранения нормального соматического состояния, снижения летальных исходов. Однако, исходя из исследования, можно предположить, что при чрез- и межтертель- ных переломах бедренной кости наиболее целесообразным является применение стабильных методик остеосинтеза (угловая пластина, DHS — конструкция, аппараты внешней фиксации), а фиксация гвоздями Штеймана должна применяться в исключительных случаях (в основном, когда обшее состояние больного является противопоказанием к открытым вмешательствам). При наличии или при подозрении на остеопороз костный ткани необходим длительный прием ан- типоротичных средств в сочетании с препаратами кальция. Кроме этого, очень важным является проведение операции в возможно ранние сроки после поступления больных в стационар, для чего целесообразно госпитализировать больных в отделения интенсивной терапии для наиболее адекватной и быстрой подготовки к опрации. Попытки отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний, в большинстве случаев приводят к декомпенсации состояния посттрадавших, из-за чего в ряде случаев приходится вообщее отказываться от оперативного лечения.

Список литературы

1. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. Margo anterior, 1998; 2; 6.
2. Басов С.В. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела бедра по данным ОКБ за последние 10 лет. 7 съезд травматологов ортопедов России, 2002; 2; 29-30.
3. Глазунов С.Г., Моисеев В.И. Конструкционные титановые сплавы. М.: Металлургия, 1974; 368.
4. Загородний Н.В., Титов А. А., Фурдюк В.В. и др. Остеосинтез переломов подвертельной области аппаратом Фурдюка у больных с политравмой. Матер. конф. «Со-временные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПБ, 2000; 148.
5. Лейкин М.Г., Блискунов А.И., Джумабеков С.А. Биомеханика системы «Бедренная кость - дистрактор Блискунова» при различных видах остеотомии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Пирогова; М.: Медицина, 1997; 1; 33-39.
6. Лобов Л.Л, Бойков В.П, Меркулова Л.М. Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости.7 съезд травматологов ортопедов России, 2002; 2; 8990.
7. Миронов С.П., Маттис Э. Р., Троценко В. В. Стандартизованные исследования в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 2008.
8. Миронов С.П., Городниченко А.И. Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. Мат. Конф. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль 1999; 265-266.
9. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Е.И. и др. Эпидемиологическая характеристика переломов костей конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Остеопороз и остеопатии, 1998; 2: 2-6.
10. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. Вестник АОЗТ “Матис”. 1995; 1-4.
11. Domingo L.J., Cecilia D., Herrera A., Resines C. Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail. Int. Orthop. 2001; 25; 298-301.
12. Hardy D.C., Descamps P.Y., Krallis P. et al. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip- screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of one hundred patients. J Bone Joint Surg. Am. 1998; 80; 618—630.
13. Moran C.G., Wenn R.T., Sikand M., Taylor A.M. Early mortality after hip fracture: Is delay before surgery impor-tant? J Bone Joint Surg. Am. 2005; 87; 483-489.
14. Sadowski C., Lubbeke A., Saudan M. et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95^о screw-plate: A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84: 372-381.

Вопросы, ответы, комментарии