Диагностика и скрининг врожденного вывиха бедра (Обзор литературы часть I)

Стремление ортопедов к более раннему вправлению, требовало разработки ранней диагностики симптомов врожденного вывиха бедра (ВВБ). К началу XX столетия относятся первые публикации, в которых приводится описание отдельных клинических признаков ВВБ.

Клинический метод в диагностике ВВБ. Trendelenburg F. в 1897г. описал симптом несостоятельности средней и малой ягодичных мышц при ВВБ, который в настоящее время носит его имя (рис.1). На сегодняшний день тест применяется достаточно широко у больных после начала ходьбы, однако положительный тест может являться не только признаком ВВБ, но и других заболеваний, а в некоторых случаях встречается и у здоровых людей [45]. Ранним симптомом ВВБ у грудных детей Baden P. (1907) считал асимметрию кожных складок на передней и задней поверхности бедер. В норме у ребенка имеется шесть кожных складок на переднемедиальной поверхности бедра: паховая, аддукторная и надколенная, а на задне-медиальной: ягодичная, бедренная и подколенная. При дисплазии и ВВБ кожные складки располагаются асимметрично или имеется дополнительная кожная складка (рис.2). Hilgenreiner (1925) и Маркс В.0. (1984) отмечали, что асимметрия кожных складок не является достоверным симптомом, так как наблюдается и у детей, у которых нет дисплазии или вывиха ТБС [7,17]. Joachimstahl G. в 1908г. впервые отметил ограничение пассивного отведения бедер у грудных детей, как признак ВВБ. В норме у новорожденного при отведении в тазобедренных суставах (ТБС), наружные поверхности бедер должны касаться поверхности стола, в более позднем возрасте при нормальных соотношениях в ТБС отведение составляет не менее 600 (рис.3). Выраженность ограничения разведения зависит от стадии развития патологии и его продолжительности: чем больше времени проходит, тем больше она нарастает [1,17,21,23,27,28,66]. Симптом особенно информативен при одностороннем поражении, и у детей старше 3 месячного возраста [7,50].

О симптоме «щелчка» (симптом соскальзывания, симптом неустойчивости, симптом вправления и вывихивания, симптом «перескока») упоминают Roser W. (1879), Joochimstal G. (1908) и Le Damany (1912). В середине 30-х годов в Италии и СССР независимо друг от друга Маркс В.0. (1934) и Ortolani M. (1935) широко применяли симптом «щелчка» при массовом обследовании грудных детей. Симптом объясняется достаточно легким вправлением и вывихиванием головки бедра из вертлужной впадины в связи с растянутым капсульно-связочным аппаратом ТБС, в результате чего головка бедра перекатывается через возвышение края вертлужной впадины (рис.4). Выявляется данный симптом у 3-4 детей на 100 родившихся, а диагноз дисплазии подтверждается клинически и рентгенологически лишь в 60% случаев. С ростом ребенка данный симптом утрачивает свое значение, он становится непостоянным в связи с прогрессированием изменений в ТБС, растянутая капсула быстро сокращается и нарастает приводящая контрактура бедра. Поэтому у детей старше 2-3 недель этот симптом встречается только в 25% случаев [7,17,30,40].

Barlow T.G. (1962) считал, что примерно один ребенок из 60 рождается с нестабильностью ТБС. Около 60% восстанавливается в течение первой недели жизни, а 88% в течение последующих двух. Оставшиеся 12% истинные вывихи, которые сами не излечиваются. Клинический тест Барлоу - ребенок лежит на спине, врач обеими руками удерживает конечность в исходной позиции сгибания 900 и приведения 450 в тазобедренном суставе. Производится давление на колено ладонью руки, а большими пальцами на верхнюю треть бедренной кости (рис.5). При этом головка частично выходит из вертлужной впадины, что может сопровождаться щелчком [30]. Признак Galeazzi, также известный как признак Allis—в

Рис.1. Симптом Trendelenburg

Рис.2. Симптом ассиметрии кожных складок

Рис.3. Симптом Joachimstahl

Рис.4. Симптом Маркса - Ортолани

положении ребенка на спине при согнутых бедрах определяют разницу в длине (рис.6), сравнивая уровни расположения коленей [84].

Рис. 5. Симптом Barlow

Putti V.. в 1937г. обратил внимание, что у детей с ВВБ отмечается наружная ротация стопы на стороне поражения. Но этот признак не определяется достаточно четко у детей первых месяцев жизни, так как физиологический гипертонус препятствует его визуализации. Симптом также теряет свою ценность при двустороннем поражении, к тому же встречается у здоровых детей [17]. Отсутствие при пальпации в скарповском треугольнике головки бедренной кости является достаточно важным, но субъективным симптомом, и в совокупности с другими помогает заподозрить ВВБ [11,17]. Как только ребенок с ВВБ начинает ходить, отмечаются расстройства походки. Проявляются они в неустойчивости при ходьбе, легкой хромоте, раскачивании туловища, а при двустороннем вывихе — в характерной «утиной походке». Данный симптом часто встречается при выраженной варусной («О» -образной) деформации на фоне рахита. В литературе описано множество других клинических симптомов ВВБ, которые встречаются при данной патологии, однако не имеют определенного значения в постановке диагноза. К ним можно отнести симптомы Shemaker, Ляндерса, Pelteshn, Ludloff, и др. [11]. При проведении клинических тестов у новорожденных у 1,5%-2% обнаруживается нестабильность ТБС, в дальнейшем у 10% из них развивается ВВБ, а у 10% дисплазия и подвывих [75]. Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что ни один из клинических симптомов не является абсолютным. Одни теряют свою ценность при простой форме диспла-зии или в случае двустороннего поражения, другие не являются патогномоничными для данного заболевания и встречаются и при другой патологии, третьи могут иметь место и у здоровых детей. Лишь сочетание нескольких положительных клинических симптомов служит поводом для дальнейшего тщательного обследования ребенка. Таким образом, отсутствие абсолютных клинических критериев выявления ВВБ выдвигает на первый план в диагностике дисплазии ТБС объективные методы исследования, одним из которых является рентгенологическое [15,22,31,34].

Рис.6. Признак Galeazzi- Allis

Рентгенологический метод в диагностике  ВВБ. Рентгенологический метод является первым объективным методом исследования патологии ТБС. История данного метода начинается в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые зарегистрировал затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. Для интерпретации полученных рентгенограмм было предложено построение ряда схем, вспомогательных линий, измерение углов. Ombredanne L. в 1923г. предложил проводить горизонтальную линию через Y-образные хрящи, а также вертикальную линию через наружные края вертлужных впадин (схема Ombredanne). В норме ядра окостенения проксимального конца бедра располагаются во внутренне-нижнем квадрате — ниже горизонтальной линии и кнутри от вертикальной. Если ядра окостенения располагаются кнаружи от вертикальной линии и выше горизонтальной линии - то имеет место ВВБ, а если кнаружи от вертикальной линии и ниже горизонтальной - то подвывихах. Похожую схему предложил Perkins G. в 1928г. [22,35]. Однако эти схемы не позволяют судить о степени развития верхнего края вертлужной впадины, невозможно их использование, если ядро окостенение головки бедра еще не появилось. Схемы дают ориентиры для определения правильности соотно-шений в ТБС, но не позволяют судить о степени развития верхнего края вертлужной впадины, а как известно именно этот фактор является проявлением недоразвития сустава.

Putti V. В 1927 г. предложил специальную схему для анализа рентгенографий детей первого года жизни. Он предложил также классическую «триаду Путти»: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения [32,71,88]. Hilgenreiner Н. в 1925г. предложил более точную схему для оценки рентгенографий ВВБ. Эта схема позволяет судить о степени развития верхнего края вертлужной впадины и смещении проксимального конца бедра одновременно. Все последующие схемы: Idelberger, Frank, Bertrand - по существу являлись модификацией схемы Хильгенрайнера [11,12,47]. Kleinberg и Lieberman (1936) предложили определять ацетабулярный индекс (ацетабулярный угол) как отражение патологии ТБС. Данные о значении ацетабулярного угла в норме и при дисплазии ТБС в работах разных авторов имеют значительные различия. Рейнберг С.А. максимально допустимым значением этого показателя считал 27,5^o, Caffey приводил величину от 25^o до 29^o, а Садофьева В.И. считала, что при нормально сформированных ТБС у детей в возрасте до 9 месяцев значение ацетабулярного угла может составлять от 20^o до 28^o. В работе Осьмининой А.Т. приводится значение ацетабулярного угла, величина которого в норме может изменяться от 16^o до 35^o [22,56, 60,77]. Wiberg G. в 1939г. предложил способ для определения степени погруженности головки бедра в вертлужную впадину, который в последствии был назван углом Виберга [60,63,86]. Садофьева В.И. в 1965г. предложила методику, по которой можно судить о латерализации проксимального конца бедренной кости у детей грудного возраста [22]. Другие схемы для оценки нарушений соотношений в ТБС основаны на изучении контуров костей таза и бедренной кости. Это известные линии Шентона (Shenton), Кальве-Штурма, признак Копича (Kopits), которые скорее указывают на наличие или отсутствие патологии, не указывая степень патологических изменений [15,77]. Для определения правильности анатомических соотношений в ТБС у детей первого года жизни различными авторами было предложено большое количество рентгенологических показателей, разной степени сложности и надежности. Многие из них сохраняют свою диагностическую ценность до настоящего времени, в то время как другие представляют скорее исторический интерес [24,30,32,47,71,81,88].

Таким образом, с развитием медицины и внедрением новейших технологий, диагностика ВВБ начала основываться не только на клинические методы обследования, которые зачастую не давали ис-черпывающей информации о состоянии сустава, но и на инструментальные. Как известно, первым эффективным методом инструментальной диагностики применяемым для выявления патологии ТБС являлся рентгенологический, который и по сегодняшний день, несомненно, имеет решающее значение в диагностике ВВБ. Данный метод имеет ряд положительных сторон в плане выявления патологии костных структур сустава и является традиционным, доступным и достаточно информативным.

С другой стороны, возможности стандартного рентгенологического исследования в определении изменений мягкотканых элементов ТБС ограничены. Это особенно проявляется в период новорожденности, когда не только покровные суставные хрящи, но и значительная часть эпифизов состоят из невидимой на рентгенологическом изображении хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на снимках, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины. Кроме того проведение правильного рентгенологического исследования зачастую затруднительно из-за беспокойного поведения ребенка, что может создавать условия для диагностических ошибок. Не следует забывать о наличии определенной доли лучевой нагрузки, что ограничивает частоту его применения [24,25]. Применение искусственного контрастирования сустава позволяет получать более развернутую информацию о рентген - негативных образованиях ТБС и тем самым более точно определить прогноз и выбор метода лечения. Контрастирование выявляет истинные размеры и форму головки бедра, степень сужения суставной сумки, расположение и величину лимбуса, наличие или отсутствие гипертрофированной соединительнотканной подушки. Недостатками метода являются: инвазивность, опасность инфицирования сустава, развития в нем воспалительного процесса, стойких контрактур и деформаций, возможно повреждение суставных поверхностей из-за малой полости сустава, лучевая нагрузка и т.д. [11,14,15,19].

Сонографический метод в диагностике ВВБ. Относительно новым альтернативным методом, расширяющим диагностические возможности оценки состояния развития элементов ТБС у новорожденных и детей первых месяцев жизни, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Использование УЗИ дает возможность визуализации мягкотканых компонентов ТБС. Неоспоримыми преимуществами данного метода также являются: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие специальной подготовки, возможность неоднократного и регулярного применения, проведения массового обследования, быстрота исполнения, отсутствие противопоказаний и осложнений [6,15,16,18,19]. Впервые Kramps Н. и Lenschow Е. 1979г. сообщили о применении ультразвука в ортопедии, когда выявили диагностическую ценность УЗИ в оценке повреждений надколенника и ротаторной манжетки плеча, а в дальнейшем, с развитием технологий, стало возможным расширить спектр применения УЗИ при исследованиях костно-мышечной системы [11]. В настоящее время существует несколько методик УЗИ ТБС младенцев и их различные модификации, из которых можно выделить две основные методики - статического УЗИ по Р.Графу [41], и динамического - по Харку Т. [43,44] .

С 1978г. Граф Р. начал исследования в направлении применения ультразвука в диагностике врожденной патологии ТБС у младенцев. Первые результаты были более чем разочаровывающими, необычайно причудливая схема анэхогенных и эхогенных сигналов ни в коем случае не соотносилась с представлениями об анатомии ТБС. Поэтому, Граф с коллегами провел сопоставление данных сонографии, анатомических препаратов и результатов обычной рентгенографии ТБС. Полученные выводы стали основой разработанной им методики исследования ТБС новорожденных, а также позволили ему разработать классификацию многообразных форм хрящевой и костной части вертлужной впадины здоровых и патологически измененных ТБС, которая позволила говорить о большом диапазоне между понятиями «больной» и «здоровый». Впервые было предложено подразделение понятия «вывих» на многие подтипы и предложено понятие «физиологически незрелый» сустав. В основе методики УЗИ по Графу лежит визуальная оценка анатомических составляющих ТБС-это головка бедра, костная и хрящевая части вертлужной впадины, состояние сухожильно-связочного аппарата, а также измерение углов а и β, цифровые значения которых позволяют дифференцировать норму от патологии [11,15,24,41,43, 64,73,84,85]. Иагке Т. в 1984г. начал исследовать ТБС новорожденных при движениях в суставе в различных плоскостях, в которых он оценивал наличие децентрации головки [38]. Техника динамической сонографии предложенная Харком включает силовые и нагрузочные маневры, основанные на общепринятых клинических методах обследования по Ортолани и Барлоу [30,43,44]. Оба метода получили свое широкое применение в различных странах мира при диагностике и скрининговых исследованиях. Однако единого подхода в применении той или иной методики не существует, мнения авторов в данном случае расходятся.

Сторонники методики Графа уверенно заявляют о положительных сторонах метода, которыми являются высокая информативность, точность, надежность, возможность оценки морфологических изменений сустава. Они также отмечают факт того, что классификация Графа дает более полное представление о нормальном и патологическом суставе. С другой стороны критики метода утверждают, что информативность метода на прямую зависимость от правильной укладки младенца, адекватной интерпретации сонограмм, и напрямую зависит от опытности и квалифицированности исследователя. Отрицательной стороной считается также то, что метод основывается лишь на одном статическом коронарном изображении сустава, а разнообразие типов суставов лишь усложняет диагностический процесс [41,53]. Сторонники методики Харка положительным считают то, что метод имеет сходство с клиническим обследованием, позволяет визуализировать тесты ста-бильности сустава и основывается на критериях стабильности. Положительной стороной также считается то, что сустав оценивается с различных позиций, что значительно повышает точность диагностики. Критики же, указывают, что в период новорожденности ТБС в большинстве случаев нестабилен и при УЗИ выявляется признак физиологического растяжения сустава, также трудно произвести стандартизацию и исследование субъективное [41,43,44].

Не много встречается исследований, посвященных изучению анатомии и диагностике ТБС, которые дают сравнительную характеристику методик УЗИ и рентгенографий при ВВБ. Большинство работ оценивают лишь выборочные показатели развития ТБС, не всегда характеризующие одни и те же анатомические структуры [2,3,11,24]. Учитывая, что ТБС на первом году жизни ребенка, и особенно в первые месяцы претерпевает бурное развитие, возникает необходимость изучения ранних клинических и РГ признаков дисплазии и вывиха ТБС в зависимости от возраста ребенка. Например, в выявлении центра оссифи- кации головки бедренной кости в большинстве работ приоритет преимущественно отдается УЗИ, так как на рентгенограмме центр окостенения бедра визуализируется в возрасте от 6 до 8 месяцев, а при УЗИ с 2,5-3 месячного возраста. Следует подчеркнуть, что для определения положения крыши вертлужной впадины большее значение придается показателям, вы-числяемым по рентгенограмме ТБС 60 [11,87]. К со-жалению, многие врачи до сегодняшнего дня скептически относятся к информативности УЗИ и она в основном используется только для ранней диагностики ВВБ, хотя при помощи этого метода, учитывая отсутствие лучевой нагрузки при исследовании, возможно осуществлять частый мониторинг за изменениями в суставе в процессе лечения и его развития в разных плоскостях. В литературе встречаются лишь единичные работы, где указывается высокая эффективность и информативность УЗИ как в плане первичного выявления патологии ТБС по сравнению с другими методами, так и в плане использования его после закрытого и открытого правления ВВБ с целью контроля лечения [15,64,80]. Несомненно одно, УЗИ имеет ведущую роль в диагностики ВВБ у новорожденных, а во многих случаях и детей до 1 года [87].

Кт и мрт методы в диагностике ВВБ. Новейшие визуализирующие технологии, включающие компьютерную томографию (КТ), с последующим трехмерным моделированием, ядерномагниторезонансную (МРТ) томографию показали, что дисплазия ТБС значительно более сложное явление, чем представляется при изучении РГ, выполненных в стандартных проекциях. Анатомические нарушения сопровождаются не только изменениями пространственной ориентации компонентов сустава, но и целым рядом деформаций (эрозии края впадины, локализованные или тотальные гипоплазии, изменения формы и уменьшения площади вертлужной впадины, содержащей суставной хрящ, способный нести нагрузку). Возможность изучения сложных вза-имоотношений компонентов сустава в трехмерном отображении значительно повысила информативность исследований, уточняющих характер первичного дефицита ацетабулума, вторичных деформаций и смешений проксимального отдела бедра, степень и характер покрытия головки бедра в различных плоскостях [2,9,13,26,29]. Данные методы исследования, несомненно высокоинформативные, однако достаточно дорогие, требуют громоздкой аппаратуры и неприемлемы для массового обследования. Кроме того их использование у маленьких детей крайне проблематично и зачастую технически невозможно. Вместе с тем эти методы стали незаменимыми для подготовки больных к реконструктивным операциям на ТБС [11,37,51]. Несмотря на постоянное развитие различных техник визуализации, для большинства ортопедов рентгенологическое исследование продолжает оставаться ведущим в диагностике и прогнозе лечение ВВБ в различных возрастных группах.

Скрининговое исследование ВВБ у новорожденных.  Только во второй половине XX века, в результате систематических наблюдений, проведенных в родильных домах при выявлении у новорожденных патологии ТБС, была установлена целесообразность всестороннего скринингового обследования новорожденных при подозрении на дисплазию или вывих ТБС [4,7,46,82]. В современной медицине применяется три основных метода выявления ВВБ у новорожденных: клинический, рентгенологический, ультразвуковой. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, как в плане выявления патологии, так и в качестве скринингового метода.

Клинический скрининг. Применяется на сегодняшний день во всем мире наиболее часто ввиду своей простоты, дешевизны и возможности легкого обучения врачей. Рутинный клинический скрининг ТБС новорожденных впервые начали применять в 1950г. Palmen и Hart в Швеции, затем он проводился в Бергене в 1953г., а Coelman проводил клинический скрининг в клинике Мейо уже в 1960г. В Великобритании клинический скрининг проводился с 1969г., а с 1986 г. по рекомендации Standing Medical Advisory Committee он проводился в течение 24 часов после рождения, и повтор-но в 6 недельном возрасте. В Северной Ирландии скрининг также осуществлялся с помощью клинических тестов, при этом осмотр младенца производиться при рождении, в 8 недель, 7 и 18 месяцев, однако в некоторых странах только в возрасте 6 недель [5,39,54,55,57,58,59,61,62,67]. Исходя из невысокой чувствительности клинического скрининга, можно сказать, что, несмотря на все исследования, существенного снижения частоты поздно выявленных случаев не наблюдалось. Это послужило толчком к проведению тщательного анализа. Группа исследователей на основании анализа клинического скрининга 117256 новорожденных пришли к заключению, что если скрининг проводят не опытные специалисты - то около 0,5% вывихов пропускают, а при осмотре опытными — пропуски единичны [54,59,62,67]. Авторы пришли к выводу, что результативность клинического скрининга находится в прямой зависимости от профессионализма и квалифицированности исследователей — «Проблема в опытных специалистах, а не в методе и клиническое обследование должны проводить опытные ортопеды» [30,40,65]. По данным других исследований, клинические тесты недостаточно информативны в плане выявления патологии, а около у 0,11% детей, несмотря на проведенный скрининг, патология выявляется после начала ходьбы и примерно у 50% обнаруживается врачами поликлиник [36,52,58,70]. Для контроля эффективности клинического скрининга была использована рентгено-графия в возрасте 1 года, в результате чего выяснилось, что при клиническом скрининге 35550 новорожденных, патология не выявила 21 подвывихов и вывихов и 321 случай дисплазии ТБС [39,70]. Есть авторы, которые утверждают даже, что клинические тесты Ortolani и Barlow имеют в лучшем случае 60% выявляемость [31,34,37].

Рентгенологический скрининг.

Рентгенологический метод, несмотря на свою высокую достоверность, не мог применяться в скрининговых исследованиях младенцев ввиду наличия лучевой нагрузки, так как считается, что частые рентгенографии таза у детей до 4 месячного возраста увеличивают риск лейкемии [37]. Несмотря на это в некоторых скрининговых программах производится

рентгенологический контроль в возрасте 4 месяцев в группе риска [49,68,79].

Ультразвуковой скрининг. Развитие и внедрение УЗИ в диагностику патологий опорно-двигательного аппарата, позволило применять его как ведущий метод скрининга ТБС младенцев. Сонография ТБС в качестве скрининга стала впервые применяться в Австрии с 1992 г., в Германии с 1996г., а в Швейцарии с 1997г в качестве метода общего исследования всех новорожденных [8,20,74,76,80,83,87].

На сегодняшний день не существует единого мнения о времени и способе проведения УЗИ ТБС: либо всем новорожденным (универсальный скрининг-метод), либо только детям с клиническими признаками диспластичсского процесса в области суставов (селективный) [34,36], и/или входящим в группу риска [31,48]. Есть два довода против тотального УЗИ скрининга новорожденных - это высокая частота лечения (гиперлечения) и стоимость [90]. Более тщательный анализ проблемы выявил, что первоначальные затраты на тотальный УЗИ скрининг покрываются последующей экономией на лечение. Например, по наблюдениям ряда авторов, не селективный УЗИ скрининг уменьшает количество необходимых госпитализаций и поздновыявляемых случаев, а оперативных вмешательств снижает с 1,2% до 0,55% на 1000 [65,89]. По данным другого исследования, после УЗИ скрининга младенцев, хирургическое лечение требуется лишь в 7% случаев, а после клинического скрининга в 8%. УЗИ скрининг обхо-дится примерно на 43$ дороже чем клинический, но эти расходы могут быть компенсированы сокращением расходов на лечение, особенно на больничное обслуживание [42]. Учитывая сочетание выявляемо- сти и итоговую финансовую эффективность, во многих странах Европы делают ставку именно на этот метод скрининга, вместо устаревшего клинического [39,48,50,53,54,61,69,87].

Показателен расчет финансистов Хорватии о том, что средняя себестоимость лечения без УЗИ была в 1,6 раза выше, чем стоимость скрининга, при этом подсчеты также показали, что расходы на стационарное лечение 165 пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, перекрывают все расходы скрининг программы страны [33]. В Германии и Австрии после введения УЗИ скрининга количество открытых вправлений упало до 0,13-0,26 на 1000, что меньше чем когда либо докладывалось.Гипердиагно- стика преимущественно наблюдается на начальном этапе, то есть в процессе внедрения метода и обучения персонала, однако вместе с пробретением опыта ее величина заметно уменьшается [39]. Какие из гипердиагностированных патологий истинные трудно сказать, однако замечено что гипердиагностика более часто встречается при 11а типе по Граффу, который ассоциируется с положительным тестом Ortolani-Barlow [87]. К сожалению, как известно, ги-пердиагностика ведет и к избыточному лечению [74]. Для уменьшения гипердиагностики, некоторые рекомендуют производить УЗИ через 2 недели [75], другие считают, что УЗИ ТБС наиболее информативно в возрасте 4 недель [64,73], третьи - через 2 месяца [31,34,69,87], четвертые рекомендуют производить УЗИ через 6 -8 недель после рождения [42,53]. Предупреждение избыточного лечения может быть достигнуто путем проведения повторного скрининга в возрасте 2-х или 3-х месяцев [72]. По данным Американской Ассоциации Педиатров УЗИ иденти-фицировала дисплазию ТБС у 22% всех новорожденных, тогда как при последующей тщательной обработке было выявлено, что более чем у 90% из них происходит самоизлечение. Поэтому они рекомендуют лечить только тех детей, у которых при рождении и клинически и УЗИ выявлена патология. Лечение же остальных детей должно быть отложено до 4-5 месячного возраста, когда и РГ и УЗИ подтвердят наличие патологии [61,78].

Таким образом, несмотря на доказанную высокую информативность УЗИ в выявлении врожденной патологии ТБС, единого мнения относительно метода проведения рутинного скрининга всем новорожденным не существует. В Европейских странах более распространен метод тотального скрининга, а в Америке - селективный скрининг УЗИ [31,87]. Оба метода имеют недостатки и не исключают гипердиагностику или неудачи [10]. Современные исследователи не спорят делать УЗИ скрининг или нет, скорее идут споры делать ли УЗИ только в группе риска или у всех, а также о частоте и времени УЗИ [48,69,89]. Тоесть УЗИ скрининг отдельно предпочтительнее других отдельных методов скрининга [36]. Несмотря на недостатки при УЗИ скрининге редко пропускаются истинные ВВБ [72], и благодаря раннему выявлению снижается как количество хирургических вмешательств, так и количество ятрогенных осложнений [64,73]. Несомненно одно, золотым стандартом в скрининговых исследования ТБС новорожденных на сегодняшний день является УЗИ. Однако не следует забывать, что ранняя диагностика не исключает вероятность последующего хирургического лечения [62]. Также нельзя забывать, что нормальное УЗИ в первые 6 недель не исключает последующее развитие патологии ТБС [53].

Как видно из вышесказанного, внедрение в практику новых диагностических методов обследования расширяет возможности для ранней и более точной диагностики врожденной патологии ТБС. Однако, ряд вопросов, такие как: вопросы нормальной лучевой анатомии ТБС у детей раннего возраста, отсутствие четких границ между патологией и нормой, не проведено сравнение значений разных методов диагностики, отсутствие четких критериев использования того или иного метода, остаются не пол-ностью изученными. Все эти и ряд других вопросов, по нашему мнению, требуют детального рассмотрения и изучения.

Список литературы

1. Андрианов В.Л., Морару А.Т., Федорова Л.Е. Рефераты научной сессии ЛНИДОИ, Ленинград. с.92-94, 1964.
2. Басков В.Е. Ортопедо-хирургическое лечение детей с диспластическим маргинальным вывихом бедра. Дис. к.м.н. Санкт-Петербург. 2009.
3. Бобоев Н.Х. Травма. Т.6, 4, с.399-402, 2005.
4. Виленский В. Я. Диагностика и функц. ВВБ на первом году жизни. Дис. к.м.н. Москва,1966.
5. Волков М.В., Горбунова Р^, Елизарова И.П. Тезисы докладов IX научной сессии института, 14-18 мая 1964г, с.85-87, 1964.
6. Горбатенко С.А. и соавт. Тезисы докладов 6 съезда травматологов Прибалт. республик. Таллинн. с.197-198, 1990.
7. Горбунова Р Л. Дисплазия тазобедренного сустава у ново-рожденных. Дис. к.м.н. Москва, 1969.
8. Дега В. Ортопедия, травматология и протезирование. 6, с.59-65, 1959.
9. Дейнеко А.Н. Хирург, лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедр. сустава. Дис. к.м.н. С.-Пет. 2006.
10. Джалилов А.П. Травма. Т.7, 2, с.187-189, 2006.
11. Ерофеев В. Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава. Дис. к.м.н. Ростов-на-Дону, 2004.
12. Илизаров Г.А., Грачева В.И. Повреждения и ортопедические заболевания бедра и тазобедренного сустава у детей. Новосибирск. с.108-109, 1975.
13. Камоско М. М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Дис. д. м. н. Санкт-Петербург, 2007.
14. Кожевников О.В., Морозов Л.К. Вестник травм. и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 4, с.49-58, 2010.
15. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис. к.м.н. Москва, 2002.
16. Леванова И.В. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава и показания к различным методам лечения у детей в возрасте до 3-х месяцев. Дис. к.м.н. Москва, 1991.
17. Литенецкая О. Ю. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедренной кости у детей первых 6 месяцев жизни. Дис. к.м.н. Москва, 2005.
18. Малахов O.A., Горджеладзе Ю.М., Еськин H.A. Матер. Всеросс. конференции детских ортопедов травматологов. Санкт-Петербург, с.16-18, 1995.
19. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра. Москва. 2006
20. Мельникова Т.Н., Тепленький М.П. и др. Гений ортопедии. 2, с.109-112, 1999.
21. Поздникин Ю.И. Ортопед. и травмат. 7, с.59-62, 1986.
22. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Ле- нинград.1986
23. Ситенко М.Н. Ортопед. и травмат. 6, с.7-13, 1936.
24. Сотникова Е. А. Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Дис. к. м. н. Санкт-Петербург. 2004.
25. Трофимова Ю.А. Динамика течения дисплазии тазобедренного сустава у детей. Дис. к.м.н. Москва, 2005.
26. Хмызов С.А., Скребцов В.В. Травма.Т.6, 3. с.290, 2005.
27. Шевченко С.Д., Полозов Ю.Г. Ортопедия и травматология, 2, с.1-6 1990.
28. Шихабудинова П. А. Патологический вывих бедра у детей. Дис. к.м.н. Москва, 1999.
29. Argenson J.N., Ryembault E. et al. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.87, P1192-1196, 2005.
30. Barlow T.G. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 44, No.2, 1962.
31. Baronciani D., Atti G. et al. Pediatrics Vol. 99 No. 2 1997.
32. Blockey N.J. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 66, No.4, 1984.
33. Bralw I. Croat. Med. J. Vol.42, P171-174, 2001.
34. Brown J. Arch. Dis. Child. Vol.88, P.760-766, 2003.
35. Clohisy J.C., Barrett S.E. et al. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.88,P.65-83, 2006.
36. Dezateux C. Arch. Dis. Child. Vol.88, P.760-766, 2003.
37. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. Vol.369, P. 1541-1552, 2007.
38. Dungl R Grill F, Cechova I. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Czech. Vol. 60, No 6, рр.324-33. 1993.
39. Duppe H., Danielsson L. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.84, P.878-885, 2002.
40. Elbourne D., Dezateux C. et al. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.85,P. 1623, 2003.
41. Graf R. Acta Orthop. Traum. Turc. Vol.41, P.6-13 2007.
42. Gray A., Elbourne D., Dezateux C., Gardner F. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.87, P.2472-2479, 2005.
43. Harcke H.T. and Kumar S.J. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.73,P.622-628, 1991.
44. Harcke H.T., Le M.S., Sinning L. et al. A.J.R. Vol.147, P.317- 321, 1986.
45. Hardcastle P. Bone Joint Surg. [Br] Vol.67, No.5, 1985.
46. Heikkila E. J. Ped. Orthoped. Vol. 8, No. 1, P.20-21. 1988.
47. Hilgenreiner H. Med. Klin. Vol. 21, S.1385-1388, 1925.
48. Holen K.J., Tegnander A et al. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.84,P.886-890, 2002.
49. Imrie M. J. Child. Orthop. Vol.4, P.3-8, 2010.
50. Jari S., Paton R.W., Srinivasan M.S. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.84, P. 104-107, 2002.
51. Jia J., Li L., Zhang L. and X. Liu. International Orthopaedics (SICOT) Vol.36, 1, R119-124, 2010
52. Jones D. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 59, No.3. 1977.
53. Kohler G. Swiss Med Wkly Vol.133, P.484-487, 2003.
54. Krikler S.J., Dwyer N.S.P. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.77, P. 701-703, 1992.
55. Lance M. Lance. Presse. Med. 55, P. 945-949, 1925.
56. Laurenson R.D. The acetabular index. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.41, No.4, 1959.
57. Mac Ewan G.D., Basset G.S. International Orthopaedics (SI- COT). Vol. 8, P. 103-111, 1984.
58. Mackenzie I.G., Wilson J.G. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 63, No. 1, 1981.
59. Macnicol M.F. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 72 , P. 10571060, 1990.
60. Maeyama A., Naito M. and Yoshimura I. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.90, P. 85-92, 2008.
61. Mahan S.T., Katz J.N. and Kim Y.J. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 91, P. 1705-1719, 2009.
62. Maxwell S.L. Cosgrove A.P. BMJ Vol.324, 2002.
63. Ogata S., Moriya H. et al. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 72, P.190-196, 1990.
64. Patel H. C.M.A.J. Vol.164, P.1669-1677, 2001.
65. Paton R.W., Hinduja K., Thomas C.D. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 87, P. 1264-1366, 2005.
66. Pauwels F. Verrh. Dhsch. Orthop. Ges. 30 Kongr. in Koln. Stuttgart, S.361-371.1936.
67. Peled E., Eidelman M., Katzman A., Bialik V. Clin. Orthop. Relat. Res. Vol. 466, P. 771-775, 2008.
68. Platou E. J. Bone Joint Surg. Vol. 35, P. 843-866, 1953.
69. Portinaro N.M., Pelillo F. and Cerutti P. J. Pediatric Orthopedics. Vol.27, No 2, 2007.
70. Poul J., Bajerova J. et al. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 74, P. 695-700, 1992.
71. Putti V. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.11, P.798-809, 1929.
72. Ramsey P.L., Lasser S. and MacEwen, G.D. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 84, P. 1478, 2002.
73. Roovers E.A., Boere-Boonekamp M.M. et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Vol.90, P.25-30. 2005.
74. Roposch A., Moreau N.M., Uleryk E. and Doria A.S. Radiology. Vol. 241, P.854 2006.
75. Rosendahl K. Pediatrics Vol. 94 No. I, 1994.
76. Ryan M.G., Johnson L.O. et al. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 80, P. 336-344, 1998.
77. Sharp I.K. J. Bone Joint Surg. Vol. 43, P.268-272, 1961.
78. Terjesen T., Holen K.J., Tegnander A. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.78, P. 636-640, 1996.
79. Tong S.H.Y., Eid M.A.M. et al. Journal of Orthopaedic Surgery. Vol. 19, P.200-203, 2011.
80. van Douveren F., Pruijs H. et al. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.85, P. 117-120, 2003.
81. von Rosen S. J. Bone Joint Surg. [Br] Vol.44, No. 2, 1962.
82. von Rosen S. Acta Orthop. Scand. Vol. 26, No. 2. P. 136 -155 1956.
83. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 85, P. 2024-2035, 2003.
84. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 85, P. 1824-1832, 2003.
85. hite K., Sucato D., Agrawal S. and Browne R. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.92, P. 113-120, 2010.
86. Wiberg G.J. Bone Joint Surg. [Am] Vol.35, P.65-80, 1953.
87. Wientroub S. and Grill F. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 82, No.7, 2000.
88. Williamson D.M. J. Bone Joint Surg. V. 7l, P.751, 1989.
89. Wirth T., Stratmann L., Hinrichs F.J. Bone Joint Surg. [Br] Vol. 86, P. 585-589, 2004.
90. Wu K.W., Wang T.M. et al. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 92, P. 2083-2094, 2010.

Вопросы, ответы, комментарии