Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения вертельных переломов бедренной кости

Вертельные переломы бедренной кости встречаются в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Тактика лечения подобных повреждений окончательно не выработана, сложности усугубляются тяжестью контингента постравдавших. У этого контингента больных часто имеются сопутствующие соматические заболевания, которые на фоне перелома и длительного постельного режима, обостряются и приводят к различным осложненниям, а иногда к летальному исходу [1,3,6,11,13]. Достижение полной адаптации и стабильной фиксации отломков во время скелетного вытяжения, при переломах данной локализации, представляет определенные трудности, а количество неудовлетворительных исходов составляет более 50% [1,4,5,8,9]. С целью ранней активизации больных, во избежание гипостатических осложнений и снижения летальности, в настоящее время наиболее приемлемым считается оперативный способ лечения вертельных переломов бедренной кости. Только раннее оперативное вмешательство и использование современных имплантатов для остеосинтеза позволяют восстановить анатомию поврежденной области, стабилизировать перелом без опасности смещения костных отломков.

Для этих целей предложены различные шины фиксаторов, отличающиеся друг от друга по своим механическим характеристикам и по стабильности остеосинтеза. Все предложенные конструкции можно разделить на несколько основных групп. К первой группе фиксаторов относятся гвозди Штеймана и конструкция Смитд-Петерсена. Остеосинтезы указанными конструкциями малотравматичны и технически легко выполнимы. Однако, несмотря на их простоту, эти фиксаторы не обеспечивают достаточной стабильности в области перелома, особенно при оскольчатых и нестабильных переломах [2,4,5]. В 1947г. McLaughlin lin предложил произвести остеосинтез вертельных переломов с помощью конструкции, состоящей из шеечного компонента типа трехлопастного гвоздя Смитда-Петерсена, который соединялся с диафизарной пластиной с помощью одного винта. Модифицированные варианты этой конструкции в дальнейшем получили широкое применение в клинической практике [1,3,9,14,15,19,22]. Методика достаточно эффективна и технически относительно легко выполнима, ввиду сборности конструкции. Кроме того, обеспечивается относительно прочная фиксация отломков. Однако, при осевых нагрузках, в некоторых случаях могут возникнуть варусные деформации вследствие изгиба или поломки винта, соединяющего шеечный и диафизар- ный компоненты. В дальнейшем Jewett создал монолитную конструкцию с заранее заданным углом. Указанные конструкции обладают большей жесткостью и создаваемой стабильностью, поэтому до настоящего времени они широко используются в клинической практике. Они позволяют в послеоперационном периоде активизировать больных и начать ранние реабилитационные мероприятия.

Дальнейшие иследования привели к созданию новых видов конструкций, состоящих из скользящих компрессирующих винтов и диафи- зарных накладок. Такие комбинации значительно увеличивают стабильность фиксации, практически исключают ротационные, варусные деформации и миграции шеечного винта (DHS и DCS конструкции). Для более эффективного лечения многооскольчатых переломов вертельной и под- вертельной областей, особенно у лиц молодого и пожилого возраста в последнее время предложены жесткие конструкции, состоящие из интрамедуллярного гвоздя и шеечного компонента («гамма- локинг»). Медуллярный гвоздь вводится со стороны верхушки большого вертела, а через отверстие на его хвостовом конце, в шейку и головку бедра проводится шеечный компонент [7,13,15,21,28]. Использование «гамма-локинг» конструкций обеспечивают наибольшую стабильность по сравнению с другими и в настоящее время широко применяются при лечении сложных и нестабильных переломов как вертельной и подвертельной областей, так и при сочетании вертельных и диафизарных переломов бедра [16,17,19,22,26]. Ряд авторов при наличии выраженного остеопороза проксимального конца бедра предлагают первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом методике в 95-96% случаев зарегистрированы положительные результаты. Таким образом, можно констатировать, что современная травматология обладает множеством методик оперативного лечения вертельных переломов бедра. Однако, по нашему мнению, выбор металлоконструкции в каждом конкретном случае должен быть адекватным и зависеть от характера перелома, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и опыта хирурга. Только раннее оперативное вмешательство и использование современных имплантов для остеосинтеза позволяют восстановить анатомию поврежденной области, стабилизировать перелом, начать раннюю активизацию больных без опасности смещения костных отломков. Разнообразие предлагаемых и используемых методов показывает насколько трудна проблема лечения вертельных переломов бедра, особенно при наличии остеопороза костей. Такие простые устройства как спицы, винты не обеспечивают полной обездвиженности отломков. Ранняя активизация больных из-за опасности миграции конструкции и вторичного смешания отломков проблематична [10,12,14].

Нами проведен анализ данных 164 больных с чрез- и межвертельными переломами бедренной кости, которые лечились в НЦТО оперативными способами за период 2006-2011гг. Возраст больных колебался в пределах 47-84 лет. Мужчин было 98(63%), женщин -58 (37%). Среди них остеосинтез угловой пластинкой произведен у 89 (57%), DHS -конструкций у 38 (24,4%), внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами облегченной компоновки у 24 (14,6%) и зактрытый остеосинтез гвоздями Штеймана - у 13 (8,3%) больных. У всех больных операции выполнены под спинальным или общим обезболиванием. В до- и послеоперационном периодах больные получали антибиотики и антикоагулянты в профилактических дозах по общепринятым методикам. 87 (55,8%) больным назначено противопоротическое лечение: препараты кальция, бисфосфонаты или реналат стронция по общепринятым дозам. Это те больные, у которых диагностирован или заподозрен сопутствующий остеопороз костной ткани в области перелома. У всех больных проведено раннее реабилитационные лечение: активизация в кровати в течение первых 2-3 дней, поднятие больного на ноги, а затем ходьба с костылями без упора (с чувством пола) в течение 2-3 недель и ходьба с постепенным увеличением нагрузок на оперированную конечность - начиная с 3-4 недели. Кроме двигательных упражнений и дозированной ходьбы больным назначен также лечебный массаж мышц бедра.

Отдаленные результаты лечения изучены у всех больных в сроки от 2-х до 5 лет. Исходы лечения проанализированы на основании составленных нами карт с учетом рекомендации ЦИТО им. Приорова [7]. Для бальной оценки исследовались 5 параметров: боль, консолидация отломков, их взаимное расположение, объем движений в тазо-бедренном суставе, анатомическое укорочение конечности. Максимальное возможное количество баллов-25. При количестве баллов 15-25-результат считался отличным, 10-15-хорошим, 5-10-удовлетворительным и меньше 5 баллов- неудовлетворительным. Наиболее эффективным оказалось ис-пользование угловой пластины - (89 сл.) отличные результаты наблюдались у 42 (47,2%), хорошие - у 31 (34,8%) и удовлетворительные - 16 (18%) больных. При остеосинтезе DHS конструкцией (38 случаев) отличные результаты зарегистрированы у 11 (29%) и хорошие - у 19 (50%) и удовлетворительные - у 8 (21%) больных. Плохих результатов не отмечено. В случаях применения стержневых аппаратов внешней фиксации наблюдались хорошие результаты у 14 (58,3%), удовлетворительные у 4 (16,7%), неудовлетворительный у 1 (4,2%) и 5 (20,8%) больных находятся в стадии лечения. Наиболее худшими оказались результаты после применения гвоздей Штеймана: удовлетворительные-7(53,8%), плохие -6 (46,2%). Причинами неудовлетворительных исходов лечения явились вторичное выраженное смещение отломков на фоне сращения перелома с укорочением конечности более 4см (у 5 пац.) и гнойное воспаление, остеомиелит (у 1 пациента).

Таким образом, несмотря на многообразие предложенных конструкций, применяемые при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедра, трудно найти четкие показания для использования того или иного метода остеосинтеза и выбора фиксатора, особенно, в пожилых и старческих возрастных группах. Следовательно, лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановлеия функции опоры и движения, улучшения или сохранения нормального соматического состояния, снижения летальных исходов. Однако исходя из исследования, можно предположить, что при чрез- и межвертельных переломах бедренной кости наиболее целесообразным является применения стабильных методик остеосинтеза (угловая пластина, ВИ8-конструкция, аппараты внешней фиксации), а фиксация гвоздями Штеймана должна применяться в исключительных случаях (в основном, когда обшее состояние больного является противопоказанием к открытым вмешательствам). При наличии или при подозрении на остеопороз костный ткани необходим длительный прием антипоротичных средств в сочетании с препаратами кальция. Кроме этого, очень важным является проведение операции в возможно ранние сроки после поступления больных в стационар, для чего целесообразно госпитализировать больных в отделения интенсивной терапии для наиболее адекватной и быстрой подготовки к опрации. Попытки отсрочить операцию для полноцелнного обследования и лечения хронических заболеваний, в большинстве случаев приводят к декомплексации состояния пострадавших, из-за чего в ряде случаев приходится вообщее отказываться от оперативного лечения.

Список литературы

1. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Margo anterior, 1998, 2, 6.
2. Басов С.В. и соавт. 7 съезд травматологов ортопедов России, 2002, 2, 29-30.
3. Глазунов С.Г., Моисеев В.И. Конструкционные титановые сплавы. М. Металлургия 1974, 368.
4. Загородний Н.В., Титов А. А. и др. Матер. конф. СПБ, 2000, 148.
5. Лейкин М.Г., Блискунов А.И., Джумабеков С. А. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Пирогова, М.1997,1, 33-39.
6. Лобов Л. Л, Бойков В.П, Меркулова Л.М. 7 съезд травматологов ортопедов России 2002,2, 89-90.
7. Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В. Стан-дартизованные исследования в травматологии и ортопедии. М., Медицина, 2008.
8. Миронов С.П., Городниченко А.И. Мат. конф. Ярос-лавль, 1999, 265-266.
9. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Е.И. и др. Остеопороз и остеопатии, 1998, 2, 2-6.
10. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. Вестник АОЗТ “Матис”, 1995, 1-4.
11. Domingo L.J., Cecilia D., Herrera A., Resines C. Int. Or- thop. 2001, 25, 298-301.
12. Hardy D.C., Descamps P.Y., Krallis P. et al. J Bone Joint Surg. Am. 1998, 80, 618-630.
13. Moran C.G., Wenn R.T., Sikand M., Taylor A.M. Bone Joint Surg. Am. 2005, 87, 483-489.
14. Sadowski C., Lubbeke A., Saudan M. et al. J Bone Joint Surg. Am. 2002, 84, 372-381.
15. Halder S.C. J. Bone Joint Surg. 1992, v.74, 3. p.340-344.
16. Hall G.Ainscow D.A.P. J.Bone Joint Surg. 1981, v.63, 1, p.24-28.
17. Jensen J.S., Sonne-Holm S. Acta Orthop. Scand. 1980, v.51, 5, p.817-825.
18. Langlais F., Burdin P., Bourgin T. Rev. Chir. Orthop. Rep.1987, v.73, 8, p.624-636.
19. Larsson S., Frinberg S. Hansson L.I. Clin. Orthop.1990, 260. p.232-241.
20. Lyddon D.W. Am.J. Orthop. 1996, 25. p.357-363.
21. Muller-Farber J. Winttner B., Reichel R. Unfall. Chir. 1988, v.9, 8. p.341-350.
22. Orter F., Wagner M., Trojan E. Unfall Chir.1989. Jg.92,6.274-281.
23. Rosenblum S.F., Zuckerman J.D., Kummer F.J. J.Bone Joint Surg. 1992, v.74B, 3. p.352-357.
24. Schwarz N., Leixnering M., Frisee H. Akt. Traum. 1990, Jg.20, H.4. 176-180.
25. Stapert J.W., Geesing Ch.L., Jacobs P.B. Traum. 1993, v.34, 3. p.394-400.
26. Taglang G. 1998. In: Char RH., Leung K.S., Rosenwasser M.P., Roth W. (eds) Der Gammanagel: Standortbe stimmung nach den ersten zehn jahren,Einhorm, Reinbeck.

Вопросы, ответы, комментарии