Подходы к изучению роли социально-экономического статуса на заболеваемость раком молочной железы и шейки матки за рубежом

В современной практике изучения здоровья населения за рубежом преимущественное внимание уделяется, исследованиям важнейших неинфекционных заболеваний на основе прикладной эпидемиологии, опросам населения о состоянии здоровья, проведению соответствующих расчетов риска для отдельных групп населения, возможности их предупреждения, всестороннему анализу причин смерти, что находит свое отражение в многочисленных публикациях, где представляются выводы авторов о влиянии различных социально-экономических факторов на развитие, течение и прогноз различных заболеваний среди этих групп населения. За последние годы интерес к влиянию социально-экономического статуса (СЭС) на развитие онкологических заболеваний резко возрос и этому фактору стало уделяться столько же внимания, сколько при изучении сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и хронических заболеваний легких.

В числе работ, посвященных изучению влияния СЭС, подавляющее большинство касается заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и шейки матки (РШМ). Достаточно отметить, что среди 147 работ последних лет (2006-2011), зарегистрированных в Кок- рановской библиотеке, 111 посвящено СЭС при этой патологии, 22-при раке толстой и прямой кишки [25,22,12,18], в том числе, 9-при раке легкого [3,41,27], в том числе, и 1-2-при других локализациях опухоли (пищевод, желудок), в том числе [14, 21]. Чем это можно объяснить? В первую очередь, по-видимому, распространенностью и ежегодным ростом РМЖ и РШМ. Согласно Clinical evidence [6] (РМЖ) занимает второе место по частоте среди раковых заболеваний в мире (1,05 млн больных), а у женщин выявляется чаще других злокачественных опухолей (на его долю приходится 22% всех новых случаев забо-левания раком). Во всем мире соотношение уровней смерти от РМЖ и заболеваемости им составляет около 36%. В целом РМЖ занимает пятое место в качестве причин смерти от рака (хотя у женщин он является ведущей причиной смерти; ежегодно от РМЖ умирают 370 000 женщин, что составляет 13,9% всех случаев смерти от рака. По расчетам, в настоящее время живы 3,9 млн женщин, у которых РМЖ был диагностирован в течение последних 5 лет (по сравнению с 1,4 млн больных, у которых за этот период был диагностирован рак легких). У женщин (РШМ) занимает 2-е место по распространенности среди всех онкологических заболеваний; во всем мире ежегодно выявляют 450 000 новых случаев, большинство из них (80%)-в разви-вающихся странах, в которых отсутствуют эффективные программы скринингового обследования. В Англии и Уэльс е ежегодно выявляются 3200 новых случаев РШМ; около 1000 женщин ежегодно умирают от данного заболевания.

В Армении согласно данным, полученным из информационно-аналитического центра М3 РА, РМЖ диагностируется ежегодно от 686 случаев в 2000г. до 1140-в 2011г., РШМ от 238 до 288 за тот же период. Об-щая заболеваемость РМЖ возросла с 4849 в 2000г. до 8011 в 2011г., РШМ-от 2114 в 2000г. до 2559 в 2011г. Таким образом, в 2011г. заболеваемость РМЖ в 2011г. составляла 476,4 на 100 000 женского населения, РШМ 152,2. Соответственно смертность от РМЖ возросла с 22,7 до 28,7, показатели смертности от РШМ, несмотря на то, что снизились с 4,4 до 3,6, в промежутке между 2000 и 2011гг. ко- леблятся в пределах 3,8-5,8 на 100 000 женского населения. Оценивая эти данные, следует учитывать следующие факторы: 1. Заболеваемость фиксируется по обращаемости, а не по скринингу; 2. Расчет относительных чисел ведется на 100 000 постоянного, а не наличного населения, что бесспорно, искажает истинную картину. Другая причина такого внимания заключается в том, что в разных странах женщины наиболее ущербны в отношении социального статуса, финансовых возможностей, образования. Что касается Армении, то для подтверждения этого положения в таблицах 1,2,3 приведем некоторые официальные данные согласно Переписи населения (2001)¹.

В таблице 1 не указаны лица, занятые деятельностью, не требующей образования выше начального, а также служащие в армии или находящиеся в местах изоляции.

Несмотря на высокий уровень образованности среди жен щин, показатели безработицы среди последних свидетельствуют об их низком СЭС: безработных оказалось 570498 женщин, из них только 11 100 не нуждались в работе. И наконец, следующая причина 

1 Результаты Переписи 2011г. не опубликованы

заключается в том, что роль и место женщин в сохранении этноса бесспорна, и этот тезис, на наш взгляд, не нуждается в обосновании.

Таблица 1. Социальный статус женского и мужского населения Армении старше 15 лет

Таблица 2. Источник доходов женского и мужского населения Армении старше 15 лет

Таблица 3. Уровень образования женского и мужс¬кого населения Армении старше 15 лет

Все вышесказанное определило цель настоящего обзора литературы - анализ современных подходов к изучению влияния СЭС на развитие РМЖ и РШМ в различных странах (охват литературы 2006-2011), для достижения сопоставимости аналогичных исследования в Армении. Сразу оговоримся, что некоторые исследователи определяют СЭС как уровень образования и доходов [22,7,13]. Ошибочно думать, что вопрос влияния СЭС на заболеваемость раком РМЖ и РШМ начал волновать исследователей только за последние годы. В 90-х годах прошлого столетия были опубликованы результаты исследований, проведенных в различных странах (Англии, США, Италии, Голландии [28,29,39,17,20,32,33]. Эти исследования способствовали дальнейшему углубленному изучению влияния СЭС на развитие указанных патологий, с учетом этнических и расовых особенностей, доступности здравоохранения, внедрения скрининговых программ, индекса лишений.

В 2008г. было опубликовано большое сообщение [34] осно ванное на изучении данных, полученных из всех 8-и реестров рака Великобритании в отношении пациентов, у которых в течение 1998-2003гг. был диагностирован рак, в том числе инвазивный РМЖ, рак легких, РШМ и злокачественная меланома кожи. Все заболевания ранжированы по МКБ-10.Случаи заболевания были соотнесены с социально-экономическим классом, образом жизни, доступностью здравоохранения (медицинская помощь). Распределение по группам было сделано с учетом возраста и региона проживания. СЭС учитывался по индексу множественных лишений. Авторами было установлено, что заболеваемость раком легких и шейки матки была наиболее высокой в бедных слоях населения, среди обездоленных, у них же заболеваемость РМЖ и злокачественной меланомой была самой низкой. Вместе с этим имели место и региональные различия, однако в отношении РМЖ региональные различия были несущественны, здесь имел значение СЭС, а также доступность здравоохране-ния. Значительную корреляцию межлу СЭС и заболеваемостью раком подтверждают и другие английские исследователи [5]. Однако они счилают, что для полноты исследования следует проводить порегиональное изучение с применением географической регрессии Пуассона (GWPR), что позволит „оптимизировать” исследование. Такой подход, безусловно, оправдан. Порегиональное исследование позволит определить не только роль СЭС, но и ряд медико-географических и экологических особенностей, которые, по всей видимости, имеют свое место в развитии рака. Вместе с этим следует учитывать и географическую отдаленность, и уровень жизни, и доступность здравоохранения, и образование.

Риск развития РМЖ в зависимости от от-даленности в городах и сельских местностях в Австралии был изучен Baade P.D. с соавторами [2]. Период изучения 1997-2006гг. Обследовано 18658 женщин в возрасте 30-79 лет. Авторами выявлено, что риск развития РМЖ у женщин, проживающих в экономически неблагополучных районах, значительно выше (ОР=1,21 95% ДИ 1,07-1,37). Следует отметить, что при анализе авторами сделана поправка на индивидуальные факторы, Когда были скорректированы географическая отдаленность и "неблагоприятный" район (также на индивидуальном уровне), риск развития рака у женщин, проживающих в отдаленных сельских местностях и „неблагоприятных" районах также окалался выше (ОР=1,3 95% ДИ 1,02-1,321) и (ОР=116 95% ДИ 1,02-1,32). Несмотря на полученные данные авторы ука- зывют на необходимость дальнейшего серьезного исследования на предмет раннего выявления заболевания. В тоже время, РМЖ называют „раком богатства" [19]. В Национальном институте рака в Калькутте было обследовано 267 женщин больных РМЖ, и столько же составляла контрольная группа. Исследователи выявили прямую корреляцию между заболеваемостью и высоким уровнем жизни, образованием, потреблением большого количества животных белков, жиров и жареной пищи и высоким индексом массы тела (ИМТ) [8]. Роль ИМТ подчеркивают и [38] на основании проспективного колортного исследования 5642 женщин (белых) в постменопаузе. Вместе с этим индекс массы тела (ожирение) оказывали определенное влияние на релультаты адъювантной химиотерапии при РМЖ, ухудшая результаты лечения [15].

Несмотря на то, что РМЖ - это "рак богатства", прогноз выживаемости в отношении заболеваемости при высоких уровнях дохода прямо пропорционален. Этот вывод был сделан исследователями на основании анализа 90 исследований, выбранных в соответствии с установленными авторами критериями из 403 работ, опубликованных за период 1978-2009гг. Выживаемость женщин с низким уровнем образования из районов высоким уровнем бедности значительно ниже после установления диагноза [19]. В Висконсине было прове-дено исследование среди женщин 20-69 лет (п = 5820), которым диагноз РМЖ был установлен в период 1995-2000гг. Анализ показал, что женщины, не имеющие образования, умирали в 1,3 раза чаще, чем выпускники колледжей (95% ДИ 1,00-1,76), женщины с доходом в 2,5 раза ниже черты бедности умирали в 1,4 раза чаще тех, кто находится над чертой бедности (95% ДИ 1,0-1,92) [35]. Исследователи Мичиганского университета [23] на основании изучения данных 1700 женщин больных РМЖ 0-111 стадии, взялых из реестров мелаполисов Детройта и Лос-Анжеле са, в сочетании с данными опроса пришли к выводу, что у афроамериканских и испаноязычных женщин в силу их низкого СЭС меньше шансов ранней диагностики РМЖ (Р‹0,001) и большей выживаемости. После корректировки на индивидуальном уровне это положение остается прежним (для испаноязычных 0Р = 0,45, у афроамериканцев 0Р = 0,72 по сравнению с белыми). К неожиданному заключению пришли Мипада1а В. с соавторами [26]: выживаемость при РШМ зависит не от социально-демографических факторов, как это имеет место при раке других органов и как доказано в отношении РМЖ, а от клинического подхода (диагностики и лечения). Можно поставить под сомнение подобный вывод, поскольку исследование проведено в отдельной клинике, число обследованных женщин 89. Этот вывод противоречит результатам ранее проведенного исследования в отношении выживаемости женщин с РШМ с момента постановки диагноза с учетом СЭС, расово-этнической принадлежности, проживания в сельской местности. Всего исследовано 7237 случаев за период с 1995 по 2001гг. Связь между низким СЭС и низкой выживаемостью была одинакова во всех расово-этнических группах. Во всех случаях главной причиной низкой выживаемости была поздняя стадия рака на момент постановки диагноза (0Р = 6,2, 95% Би 5,5-7,2). У женщин, проживающих в районах с низким СЭС, продолжительность жизни была меньше даже при постановке диагноза на ранней стадии (0Р = 3.0, 95%, ДИ 2,1-4,3) [11].

РШМ является пятым по распространенности видом рака среди афроамериканских женщин. Эффективный инструмент скрининга мазок по Папаниколау далеко не всем доступен в связи с СЭС. Доказательство этому было получено при анализе 40009 анкет, полученных от афроамериканок со всей территории США (Всего было разослано 59 000 анкет). В целом 8,3% женщин не прошли указанный тест в течение последних 2 лет. Был проведен анализ уровня образования, возраста, ожирения, курения и района бедности, свяланные с непрохождением скрининга. Скорректированное отношение шансов для непрохождения скрининга составило 1,2 (95% ДИ 1,1-1,4) для женщин, проживающих в районах с 20% или более бедностью по сравнению с районами менее 5%-ной бедности. При этом все остальные индивидуальные факторы риска не имели статистической значимости [9]. То^гоуа е1. а1. [37] провели исследование, в котором утверждается, что в большинстве стран Западной Европы заболеваемость РШМ снижается, в то время как в Восточной Европе растет. Причину авлоры видят в существовании опреде-ленных "структурных барьеров" (доступность здравоохранения) и "финансовых проблем". К такому выводу они пришли на основании изучения структурированных опросных анкет, полученных от 1099 женщин из Болгарии и 1053 - из Румынии. Вопрос о доступности здравоохранения трактуется практически одинаково различными авлорами - речь идет о программах скринингов для лиц с различным СЭС, уровнем жизни и образованием. Palencia L. с соавторами ([30] провели анализ данных ВОЗ о выполнении программ скрининга в 22 европейских странах. Общий вывод авторов - имеет место значительное неравенство между странами, имеющими общенациональную программу с учетом уровня жизни и образования (Западная Европа) и странами, где нет подобных программ или имеются региональные программы (Восточная Европа). Позднее эта же группа [31] провела исследование, касающееся периодичности скрининга РШМ и РМЖ, среди женщин, проживающих в Испании (с учетом страны их происхождения) в возрасте 25-65 лет (n= 10093) и 40-69 лет (n = 6674) соответственно. Источником ин-формации служили данные Национального исследования 2006г. Зависимые переменные

-прохождение скрининга каждые 5 лет (для РШМ) и каждые 2 года (для РМЖ). Независимые переменные - страна происхождения, социальный класс, медицинское страхование, возраст. Согласно данным авторов - женщины-иммигранты из стран с низким доходом так же, как и женщины-испанки из бедных слоев населения проходили скрининг значительно реже женщин из имущих классов. Эти же группы весьма редко проходили маммографию.

В связи с постановкой диагноза женщины переносят стресс, появляется тревога и депрессия. Влияет ли СЭС на это состоя ние, является ли социальная поддержка свое ло рода буфером? От л еты на эти вопросы были получены группой исследователей из университетского колледжа здравоохранения (Колумбус, США) [10]. Группа обследуемых состояла из 487 женщин с впервые установленным диагнозом. Проводился опрос, и женщины представляли социально-демографические, психологические, клинические характеристики на момент установления диагноза и через 9 месяцев. Оказалось, финансовое положение было обратно пропорционально свялано с тревогой и депрессией - в течение 9 месяцев женщины с высоким финансовым статусом отметили снижение тревожности и деп-рессии. Женщины с низким и даже средним доходом отметили усиление чувства тревоги и депрессию. Образование не влияло на эти показатели. Социальная поддержка не являлась буфером между низким и средним финансовым сталусом и чувстлом трелоги и депрессией. Влияние психологических факлоров на течение РМЖ бесспорно. Lehto U.S., Lethinen Р., [24] подчеркивают: выживание зависит от сочетания психосоциальных факторов, минимизация отрицательных эмоций способствует благоприятному прогнозу и более длительное выживание обеспечивается более высоким СЭС. Безусловно, в развитии самой патологии, прогнозе и выживаемости при РМЖ имеют значение этнические и расовые факторы [40, 16], места проживания [36] в том числе с точки зрения экологической неблагоприятное™. Но все эти факторы, так или иначе, сходятся к одной вершине — социально-экономическому положению. СЭС следует рассматривать как независимый прогностический фактор, все остальное — задержка диагностики, неблагоприятные характеристики опухоли, неоптимальное лечение только частично объясняют смертность от РМЖ - таково мнение исследователей из института социальной и про филак- тической медицины Женевы [4].

Работ, посвященных прямой и обратной связи между заболеваемостью РМЖ и РШМ и СЭС в самом широком смысле этоло слова очень много. При отборе статей мы руководствовались следующими принципами:

1. Статьи должны отражать современные подходы (год публикации)
2. Результаты исследования должны иметь высокую степень достоверности.
3. Публикация в журналах, имеющих высокий рейтинг (трасМа^ог).
4. Работы должны отражать ситуацию в разных странах.
5. И последнее, приведенные работы должны служить своего рода направлением (или моделью) для исследований в нашей стране с целью достижения сопоставимости.

Однако, в отношении последнего пункта возникает ряд вопросов. Авлоры упоминают термин „индекс жизненных (или множественных) лишений". Насколько нам известно, в нашей стране такого принятого станларта нет. Авторами практически приравниваются образование и уровень доходов, т.е. женщины с более высоким образованием имеют более высокий доход и иной СЭС, нежели женщины без образования. В нашей стране образование не гарантирует высокого уровня жизни. Сопоставительные исследования по данным опроса и фактической документации за рубежом показали праклическое совпадение. Менталитет наших больных зачастую не позволяет дать полный иск ренний ответ в силу различных обстоятельств (в том числе семейных или клановых), недоверия к опросам и просто стыдливости, что затруднит оценку полученных результатов. Поэтому, оцени вая эти трудности О.П.Щепин [1] пишет: „Наиболее трудными, для оценки оказываются материалы опросов; они делятся на 2 группы: данные об условиях жизни и причинах обращений за медицинской помощью и данные об оценке своего здоровья и отношении к нему. В первом случае это преимущественно касается ряда социально-гигиенических факторов, обусловивших заболевание и их объективизацию в виде причин обращений, отраженных в характеристике здоровья; во втором - это социально-психологическая оценка своего здоровья, качества жизни с известным влиянием имеющихся отклонений в состоянии здоровья и воздействия общей психоэпидемиологической напряженности".

Таким образом, вышеизложенный обзор литературы свидетельствует о том, что социально-экономический статус играет немаловажную роль в заболеваемости РМЖ и РШМ. В тоже время существуют ряд ограничений для применения того или иного подхода для исследования влияния социально-эко-номического статуса в конкретной стране, что в первую очередь обусловлено разными определениями самого социально-экономического статуса, что зависит от уровня экономического развития, культуры и менталитета населения данной страны.

Список литературы

1. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пробл.соц.гиг., здравоохр. и истории мед. 2003. 6. c.3-7.
2. Baade P.D., Turrely G., Aiken I.F. J. Epidem. Community Health. 2001. 651(11). P. 1037-1043.
3. Berglund A., Holmberg L. et.al. Thorax. 2010. 65(4). P. 327-33.
4. Bonchardy C., Verkooijen H.M., Fioretta C. Int. J. Cancer. 2006. 119(5). P. 1145-1151.
5. Cheng E.M.,Atkinson F.M., Shahani A.K. Int J. Health Georg. 2011. 26. 10. P. 51.
6. Clinical Evidence The international source of the best avail-able evidence for effective health care. 2005. 4. P.186, 224.
7. Dano H., Hansen K.O. et al. Int. J. Cancer. 2004. 111(3). P. 451-456.
8. Datta G.D., Colditz G.A. et al. Cancer. 2006. Feb 1. 106(3). P. 664-669.
9. Datta K., Biwars J. Asian Bac. J. Cancer Brew. 2009. 10(2). P. 219-222.
10. De Moor J.S., Partidge A.H. et al. Cancer. 2010. 116(5). P. 1218-1225.
11. Eggleston KS, Coker AL. et al. J.Womens Health (Larch- mt). 2006. Oct. 15(8). P. 941-51.
12. Eloranta S., Lambert P.C. et al. Eur. J. Cancer. 2010. 46(16). P. 2965-2972.
13. Franceschi S., Gallus S. et al. Int. J. Epidem. 1999. 28(3). P. 380-385;
14. Gossage I.A., Forshaw M.I. et al. Int. J. Clin. Pract. 2009. 63(6). P. 859-864.
15. Griggs J.J., Culakova E. et al. J. Clin Oncol. 2007. Jan 20. 25(3). P. 277-284.
16. Hemminki K., Mousavi S.M., Sundquist J., Brandt A. On-cologist. 2011. 16(2). P.146-154).
17. Karjalainen S, Pukkala E. Cancer. 1990. Aug 15. 66(4). P. 819-26.
18. Kim O., Masyn K.E., Kawachi I., Laden F., Golditz G.A. Cancer. 2010. 116(17). P.4187-4196.
19. Klassen A.C., Smith K.C. Cancer Epidem. 2011. 35(3). P.217-234.
20. Krieger N. Am J. Epidemiol. 1990. May. 131(5). P. 804-14.
21. Kuwahara A., Takachi B. et al. Gastric cancer. 2010. 13(4). P. 222-230.
22. Lalani H. J. Cancer educ. 2004. 26(1). P. 200-201.
23. Lantz PM, Mujahid M. et al. Am J Public Health. 2006. Dec. 96(12). P. 2173-8.
24. Lehto U.S., Lethinen P. Br. J. Cancer. 2006. 94(9). P. 1245-1252.
25. Leufkens A.M., Van Dujnhoven F.J. et al. Int. J. Cancer. 2012. 130(3). P. 622-630.
26. Munagala B., Rai S.N.,Ganesharajah S., Bala N., Gupta R.C. Oncol. Rep. 2010. 24(2). P. 511-520.
27. Menvielle G., Boshuizen H., Kunst A.E., Vinies P. et al. J. Nat. I. Cancer Inst. 2009. 101(5). P.321-390.
28. Murphy M, Goldblatt P. et al. J Epidemiol Community Health. 1990. Dec. 44(4). P. 293-6.
29. Murphy M.F, Mant D.C, Goldblatt P.O. J Epidemiol Com-munity Health. 1992. Aug;46(4). P. 378-81.
30. Palencia L., Espelt A. et al. Int. J. Epidem. 2010. 39(3). P.757-765.
31. Pons-Vigues M., Puigrinos Riera R. et al. Int. J. Health Serv. 2011. 41(3). P.485-499.
32. Roberts M.M., Alexander F.E., Elton R.A., Rodger A. Eur. J. Surg. Oncol. 1990. Feb. 16(1). P.18-21.
33. Rosenberg L., Wise L.A. et al. Cancer Epidem. 2002. 14(11). P. 2628-2633.
34. Shack L., Jordan C., Thomson C.S., Mak V., Moller H. BMC. Cancer. 2008. 26: 8. P. 271.
35. Sprague B.L., Trentham-Dietz A. et al. Cancer. 2011. 117(7). P. 1542-1551.
36. Szczepura A., Price C., Gumber A. BMC Public Health.2008.2. 8. P. 346.
37. Todorova I., Baban A., Bradly I. Int. J. Public Health.2009.54(4). P. 222-232.
38. Torio C.M., Klassen A.C., Heizisoner K. Am. J. Public Health, 2010. 100(1). P.146-151.
39. Wilson S.H., Fowler P. Public Health. 1990. Nov. 104(6). P. 449-55.
40. Yang R., Cheing M.C. et al. J. Am. Cell. Surg. 2009. 208(5). P. 853-868.
41. Yang R., Cheung M.C. et al. Cancer. 2010. 116(10). P.2437-2447.

Вопросы, ответы, комментарии