Факторы, влияющие на исход хирургического лечения стеноза шейного отдела позвоночного канала

Введение. В 1803 году Антуан Портал впервые сообщил о сужении позвоночного канала, вызванным патологическим искривлением позвоночного столба. Основной причиной искривлений были рахит и венерические заболевания. В одном из наблюдений этого исследователя просвет позвоночного канала был уменьшен вдвое. Особенно важным является отмеченное автором развитие у части больных слабости в ногах, мышечной атрофии и даже паралича нижних конечностей [1]. В конце XIX века появились ряд сообщений о том, что облегчение больному приносило лишь вскрытие задней стенки позвоночного канала и обнажение дуральной оболочки. Одна из первых подобных операций произведена Lane (1893). Наиболее полное клиническое описание стеноза позвоночного канала дали Von Bechterew (1893), Sachs, Frankel (1900). Наиболее полно сущность стеноза позвоночного канала была раскрыта в работах Elsberg (1913), Verbiest (1949). Внедрение новых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволили разработать классификацию с выделением центральных, латеральных и фораминальных стенозов, требующих различной хирургической тактики. Проводились попытки консервативного и хирургического лечения стеноза позвоночного кана-ла. В результате в арсенале хирургов появились различные варианты дискэктомии, ламинэктомии, ламинопластики, фораминотомии и ряд других вмешательств, позволяющих без нарушения опороспособ- ности позвоночника обеспечить декомпрессию со-держимого позвоночного канала. Новое направление в хирургии дегенеративных поражений позвоночника зародилось в начале 80-х годов ХХ столетия [5,3,7,12,10,11].

С 1954 года Хенком Вербистом начата разработка данной темы. Он описал наблюдение 4-х больных с узким позвоночным каналом у которых проведение ламинэктомии привело к полному исчезновению жалоб. Автором внедрены понятия «абсолютный» и «относительный» стеноз, а также описан синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты». С этих работ отмечается неуклонный рост интереса к данной проблеме - поиск новых методов диагностики и лечения стеноза [1]. В связи с широким внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, значительно расширились возможности диагностики этого заболевания [6]. Это в свою очередь привело к увеличению количества хирургических вмешательств, особенно с использованием минимально-инвазивной техники [2,4]. Результаты оперативного лечения стеноза позвоночного канала задним доступом, представленные разными авторами, разноречи-вы и с трудом поддаются анализу в связи с различным подходом к их оценке. Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно которым хорошие результаты составляют 60-85% [8,9,13]. Изучение отдаленных результатов показало, что у части больных возникал рецидив болевого синдрома и прогресси-рование неврологического дефицита. Lowey уже в 1948г. сообщил о 53% неудовлетворительных результатов. Cloward (1958) отметил неэффективность опе-рации или ухудшение у 47,7%, Эспертов (1964) - у 41,5% [8,9]. Параллельно усовершенствованию методов операций задним доступом внедрялись операции, проводимые передним доступом. Это было особенно важно для шейного отдела позвоночника, так как при заднем подходе вероятность травматизации спинного мозга, корешков и позвоночной артерии на этом отделе велика. Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принадлежит Robinson и Smith (1955). Позже эту операцию модифицировали Bailey и Badgley (1960), Cloward (1956), Jomim (1975), Phillips (1973). В литературе имеются сообщения о неудовлетворительных результатах операций, проводимых передним доступом. До настоящего времени применяются многие из передложенных и модифицированных видов передней и задней декомпрессии спинного мозга. Однако, учитывая недостаточную эффективность применяемых методов операций и наличие ряда осложнений, ведутся исследования по хирургическому лечению остеохондроза, и в частности стеноза позвоночного канала. Делаются попытки дифференцированного подхода к различным видам оперативных вмешательств.

Цель исследования. Прогнозирование и оцен-ка результатов хирургического лечения стеноза шей-ного отдела позвоночного канала.

Материал и методы. В период с 2000 по 2011 года в отделении нейрохирургии АОЗТ “Институт Хирургии Микаелян” обследовано и прооперировано 60 больных со стенозом шейного отдела позвоночного канала. Из них 52 пациента были мужского пола, 8 - женского. Возраст больных колебался от 34 до 75 лет. и оии разделены на 4 группы по клиниче-ским синдромам (таб.1).

По уровню стеноза больные расспределились следующим образом: у 31 больного был стенозирован

Таблица 1

1 уровень, у 17-и больных было стенозировано 2 уровня и у 12-и больных на 3 уровнях (таб.2). На уровне С3 - 6 больных, уровень С4 - 1 больной, уро-вень С5 - 17 больных, уровень С6 - 4 больных, С7 - 3 больных, С3-С4 - 3 больных, С4-С5 - 3 больных, С5- С6 - 10 больных, С5-С7 - 1 больной, С3-С5 - 7 больных, С4-С6 - 1 больной (таб.3). Анамнез заболевания -появление первых симптомов у больных до посту-пления в клинику, колебался от 2-х месяцев до 12-и лет. Соответственно больные были разделены на 5 групп: до 1 года - 35 больных, с 1 до 2-х лет - 14 больных, с 2-х до 3-х лет - 2 больных, с 3-х до 6-и лет - 4 больных и от 6-и лет - 5 больных (таб.4). Размер спинномозгового канала до операции на стенозированном участке колебался от 2-х до 12мм. Больные были раз-делены на 5 групп: 4мм и меньше - 9 больных, 5 мм -19 больных, 6мм - 15 больных, 7мм - 12 больных и 8мм и больше - 5 больных (таб.5). Производилась декомпрессия спинного мозга передним доступом -24-м больным, задним доступом - 30-и больным и комбинированным доступом - 6-и больным (таб.6).

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Результаты исследования. Результаты хирургического лечения стеноза шейного отдела оце-нивались следующим образом: отличный - отсутствие неврологического дефицита, либо минимальные чувствительные расстройства; хороший - увеличение мышечной силы на 1-2 балла, минимальные чувствительные расстройства, при этом мышечная сила конечностей после лечения должна быть не менее 4 баллов; удовлетворительный - увеличение мышечной силы на 1 балл, чувствительные расстройства, нейропатические боли в конечностях; неудовлетворительный -отсутствие эффекта от хирургического лечения, нарушение функций тазовых органов (острая задержка мочеиспускания, запоры); плохой - усугубление неврологического дефицита, дыхательная недостаточность, смерть.

1. Результат оперативного лечения в каждой неврологической группе. Неудовлетворительный результат - 7 больных и плохой результат - 4 больных в 1 группе - с синдромом поперечного поражения спинного мозга, всего 11 (18,4%) больных (таб.7).
2. Результат оперативного лечения на шейном отделе в зависимости от анамнеза (начало жалоб) в каждой неврологической группе. Отличный и хороший результат получен у 41 (68,6%) больных с анамнезом заболевания не более 2-х лет. Удовлетворительный результат получен у 8-и (13%) больных с анамнезом заболевания от 1 до 6-и лет. Неудовлетворительный и плохой результат получен у 11-и (18,4%) больных, из них у 9-и с анамнезом заболевания более 3 лет. У 2 больных анамнез заболевания не превышал 6 месяцев, но при этом размер спинномозгового канала до операции составлял 3 мм. У 1 больного из них летальный исход от легочной эмболии (таб.8). 
3. Результат оперативного лечения на шейном отделе в зависимости от размера позвоночного канала до операции. У больных с отличным и удовлетворительным результатом - 41 человек (68,6%) - размер спинномозгового канала до операции со-ставлял 5 мм и больше. У больных с неудовлетворительным и плохим результатом - 11 человек (18,4%) - размер спинномозгового канала до операции составлял 5мм и меньше (таб.9).
4. Результат оперативного лечения на шейном отделе в зависимости от протяженности стенозированного участка. Из 11 больных с неудовлетворительным и плохим результатом - у 7 (63,6%) больных спинной мозг был стенозирован на 3-х уровнях (таб.10). Таким образом, протяженность стенозирования на 3 уровня при стенозе шейного отдела позвоночного канала является фактором риска для хирургического лечения.
5. У всех больных с неудовлетворительным и пло-хим результатом (11б - 18,4%) хирургического лечения при МРТ исследовании до операции в T2WI режиме наблюдались участки глиозно измененного вещества спинного мозга, что говорит о выраженности патологического процесса при миелопатии.

Таблица 7

Таблица 8

* размер позвоночного канала до операции составлял 2-3 мм (фактор риска), **размер позвоночного канала до операции составлял 3 мм (фактор риска), летальным исходом из за эмболии легочной артерии

Выводы.Факторами риска для хирургического лечения стеноза шейного отдела позвоночного канала являются:

Синдром поперечного поражения спинного мозга

• Анамнез заболевания больше 2-х лет.
• Размер спинномозгового канала до операции 4 мм и меньше.
• Протяженность стенозирования 3 и уровней
• Наличие глиозно измененного вещества спинного

Таблица 9

Таблица 10

3

Список литературы

1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. с.22.
2. Барснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. 1998. с.145-151.
3. Bey T. J. Emerg. Med. 1998. V.16. P.780-782.
4. Jinkins J.R. The Lumbar Spine.Eds.W.Wiesel-2-nd Ed- Philadelphia, 1996, Vol 2, P.711-723.
5. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D. et al. Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. P. 184-201.
6. Mcculoch J. E. Macnabs Backache.1997 P.47-74.
7. Mikhael M.A., Ciric I., Tarkington J.A., Vicr N.A.Radiology. 1981. V.140. P.97-107.
8. Okada N. Associated with Cervical Spondylosis. Brain 95:101- 8, 1972.5.
9. Nurick S. Associated with Cervical Spondylosis. Brain 95: 87-100, 1972.5.
10. Okada Y., Ikata T., Katoh S., Yamada H. Spine. 1994. V. 19(20). P.2331-2335.
11. Pavlov H., Torg J.S., Robie B., Jahre C. Radiology. 1987. V. 164. P.771-775.
12. Uirich C.G., Binet E.F., Sanecri M.G., Kieffer S.A. Ra-diology. 1990. V. 134. P.137-143.
13. Yashon D.Spinal Injur. N. Y. Appleton-Crofts, 1978.

Вопросы, ответы, комментарии