Метод наружно-внутреннего дренирования внутрипеченочных желчных протоков в хирургическом лечении блока ворот печени после огнестрельных ранений

Ключевые слова: осложнения огнестрельных ранений, хирургическое лечение, непроходимость желчных протоков

Введение

Проблема хирургического лечения патологии магистральных сосудов желчных путей и сегодня остается окончательно не решенной. Поэтому этот вопрос находится в центре внимания многих ученых и практических хирургов [1,36,1113]. 

Механическая желтуха при непроходимости желчных протоков в воротах печени чаще всего возникает вследствие: опухолей (доброкачественных или злокачественных); процессов, которые развиваются после травмы (спаечная болезнь, рубцевание, облитерация, стриктура желчных протоков) и альвеококоза [36,11,12].

Открытые и закрытые повреждения печени относятся к тяжелым травмам и, по данным различных авторов, составляют до 2128% как в период мирного времени, так и во время ведения боевых действий в современных военных конфликтах [1,2,710].

В связи с существованием общих принципов лечения разных форм непроходимости внешнепеченочных желчных протоков [11] выделяют три вида непроходимости, в зависимости от уровня блокирования желчевыведения:

• непроходимость дистальных отделов общего желчного протока;
• непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протока;
• непроходимость начального отдела общего печеночного протока и места соединения левого и правого печеночных желчных протоков (ворота печени).

По свидетельству Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой, в первой половине ХХ столетия были попытки хирургического лечения непроходимости желчных протоков в воротах печени. Так, G. Garre, 1905; С.П. Федоров, 1909; H. Kehr, 1912; Б.А. Петров, 1959 и др. формировали анастомозы между резко расширенными субкапсулярными желчными протоками и петлей кишки, а по другой методике – термокоагулятором выжигали ход в печени и с образованным отверстием анастомизировали кишку или желудок [5]. И.И. Греков (1927) выжигал ходы в печени через заднюю стенку желчного пузыря, а потом зашивал его переднюю стенку, рассчитывая на поступление желчи в просвет желчного пузыря и по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку [5]. Однако образованные таким образом внутренние свищи между внутрипеченочными желчными протоками и желчным пузырем часто функционировали непродолжительное время – их обтурировала густая желчь или сгустки крови. Поэтому возникла необходимость повторной операции. 

Несмотря на отдельные успешные клинические наблюдения, в целом результаты перечисленных операций были малоутешительными: поверхностно расположенные желчные протоки далеко не всегда обеспечивали достаточный отток желчи, а созданные с выполненными в печени ходами анастомозы довольно быстро переставали функционировать в результате процессов репарации печени и рубцевания.

При невозможности выполнять реконструктивные операции в области ворот печени Longmire (1948), Sanford (1949), Dogliotti (1949) и Fogliatti (1957) предложили выполнять резекцию левой латеральной доли печени (II и III сегменты), выделять крупный желчный проток и вшивать его в просвет желудка или тонкой кишки. Однако при этом далеко не всегда удавалось добиваться удовлетворительного оттока желчи из правой половины печени [5].

В дальнейшем Е.С Футорян и Б.М. Шубин (1963) предложили способ, который заключался в том, что рассекали переднюю стенку желчного пузыря, а через заднюю стенку осуществляли прокол и устанавливали дренаж в один из крупных внутрипеченочных желчных протоков [5]. После этого формировали анастомоз между желчным пузырем и желудком, желчным пузырем и тонкой кишкой или же формировали холецистостому. Дренаж из внутрипеченочного желчного протока авторы на некоторое время выводили наружу через один из указанных выше анастомозов и далее – через пищевод и нос (назобилиарное дренирование) или через холецистостому. Однако в клинической практике выявились существенные недостатки этой методики: желчь собиралась только из одного внутрипеченочного протока; неудобным и даже технически сложным для выполнения оказалось интраоперационное выведение дренажной трубки наружу через холецистогастроанастомоз и еще более сложным – через холецистоеюноанастомоз, не было гарантии адекватного оттока желчи из левой половины печени. Кроме этого, при создании холецистогастроанастомоза с выведением дренажной трубки через нос и при выведении ее через холецистостому больной был вынужден целенаправленно принимать желчь, получаемую по дренажу, перорально, что нефизиологично, поскольку желчь является щелочной средой (тогда как в желудке в норме кислая среда). Это создавало условия для нарушения процесса пищеварения в самом начале. Поэтому при поступлении желчи в желудок процесс пищеварения будет нарушаться в самом начале. Эта же проблема будет существовать и после удаления назобилиарного дренажа при сформированном холецистогастроанастомозе, поскольку желчь напрямую поступала в желудок.

В настоящее время хирургигепатологи преимущественное внимание уделяют восстановительным и реконструктивным операциям, которые выполняются при стриктурах желчных протоков, развившихся после перенесенных ранее операций, не связанных с последствиями огнестрельных ранений живота [35,1113].

Материал и методы

Период работы (19952005гг.) в госпитале Азал г. Сана, Йеменская Республика, совпал с обострением вооруженной сепаратистской борьбы в провинциях Мариб и, особенно, Саада (шесть хусистских войн). Пострадавших из числа военнослужащих правительственных войск доставляли вертолетами или санитарным автотранспортом непосредственно в Центральный военный госпиталь (г. Сана) или, значительно чаще, после оказания первичной хирургической помощи в госпиталях городов Аль-Хазм, Амран, Хадджа и Хамр. 

В ряде случаев при загрузке Центрального военного госпиталя эти пострадавшие, в основном с огнестрельными ранениями, поступали также в госпиталь Азал. Кроме этого, у 17 миллионов условно гражданского населения страны находилось более 77 миллионов(!!!) единиц огнестрельного оружия, и значительное количество внутрисемейных, межплеменных, межклановых и других проблем решалось с его применением. Все это объясняет тот факт, что в 19962005гг. в госпитале Азал лечилось 2846 пострадавших с огнестрельными ранениями различной локализации. Также в госпиталь Азал поступали пациенты с осложнениями после перенесенных ранее огнестрельных ранений (оперированных и неоперированных).

В период 1996-2005гг. в госпитале Азал под нашим наблюдением находилось 16 пострадавших с непроходимостью желчных протоков ворот печени и выраженной механической желтухой, которые развились как осложнения перенесенных ранее операций по поводу огнестрельных ранений брюшной полости с повреждениями (14) и без повреждений (2) печени. Мужчин было –15, женщина – 1. Изолированные (единичные и множественные) огнестрельные ранения органов брюшной полости были отмечены у 10 пострадавших, а сочетанные – у 6. Из 10 пострадавших с изолированными огнестрельными ранениями живота лишь у двух имели место повреждения только одного органа (в обоих случаях это была печень). Среди этих 10 пострадавших (с единичными –2 и множественными повреждениями органов живота – 8) были отмечены ранения таких органов, как печень – 9, желудок – 6, тонкая кишка – 8(двенадцатиперстная – 3), толстая кишка – 5, селезенка – 3, почки – 3, поджелудочная железа – 1, мочевой пузырь – 1, мочеточник – 1. Из этой группы только у одного пострадавшего огнестрельное ранение желудка и 12перстной кишки без повреждения печени привело к развитию спаечного процесса и рубцевания с явлениями непроходимости в области ворот печени (проксимальный отдел общего печеночного протока).

У 6 пострадавших огнестрельные ранения органов живота носили сочетанный с другими анатомо функциональными областями характер: голова (голова и шея) – 1; грудная клетка – 2 (легкие – 1, диафрагма – 1); мягкие ткани конечностей – 5 (плечо – 2, бедро –3, голень –2); при этом были отмечены переломы длинных костей (плечо – 1, бедро – 1, большая и малая берцовая кости – 1), а также бедренная артерия – 1, огнестрельный перелом костей таза – 1(крыло подвздошной области).

Среди этих 6 пострадавших с сочетанными огнестрельными ранениями живота только у одного имело место повреждение одного органа – печени. А у 5 пострадавших были отмечены множественные повреждения органов брюшной полости. Среди этих 5 пострадавших были отмечены повреждения следующих органов: печень – 5, селезенка – 3, желудок – 3, тонкая кишка – 3, толстая кишка – 3, поджелудочная железа – 1, почка – 1, мочевой пузырь–1. Необходимо подчеркнуть, что и в этой группе пострадавших у одного из них, без повреждения печени, спаечная болезнь в послеоперационном периоде привела к непроходимости общего печеночного протока в его проксимальной части.

Современные гепатохирурги считают, что вопрос необходимости выполнения декомпрессии желчных протоков при их рубцовой структуре и облитерации нельзя решать по аналогии с острым холангитом. Исходя из этого, предварительную декомпрессию желчных протоков они рекомендуют выполнять строго по показаниям и прежде всего в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию, а перед ее выполнением необходима соответствующая относительно продолжительная подготовка [4,5].

Находившимся под нашим наблюдением 16 пациентам оперативное лечение выполнялось в два этапа. Их общее состояние (после перенесенных ранее операций по поводу изолированных и сочетанных огнестрельных ранений живота) не давало возможности выполнять сложную реконструктивную операцию без соответствующей предварительной подготовки. Эти пациенты поступали в госпиталь Азал через 2-3 недели и более после появления желтухи, и содержание общего билирубина у них в крови превышало реферативное значение в 3-6 раз.

На первом этапе в качестве билиарной декомпрессии выполняли дренирование внутрипеченочных желчных протоков через холецистостому. Во время лапаротомии малым доступом в правом подреберье выделяли желчный пузырь, рассекали его дно и с помощью специального стилета (часто изогнутого) создавали канал в печеночной ткани глубиной до 46см. Убедившись в обильном поступлении желчи из этого канала, что свидетельствовало о повреждении нескольких относительно крупных внутрипеченочных (правая половина печени), в него вводили дренажную трубку с боковыми отверстиями таким образом, чтобы эти отверстия располагались внутрипеченочно и в просвете желчного пузыря. После этого формировали холецистостому с проведением через нее дренажной трубки наружу. При таком положении дренажа желчь и кровь, от манипуляции создания канала в печени и установки в нем дренажа, через боковые отверстия поступали в просвет дренажа, а из него через другие боковые отверстия – в просвет желчного пузыря и через торцовое отверстие дренажа – наружу. Это исключало возможность поступления крови и желчи в брюшную полость. Таким образом, декомпрессия осуществлялась путем оттока желчи из внутрипеченочных желчных протоков в просвет дренажной трубки и далее как в просвет желчного пузыря, так и наружу. А при установке зажима на внешнюю часть дренажной трубки желчь поступала только в просвет желчного пузыря и по пузырному и общему желчному протоку – в просвет 12перстной кишки (ДПК). В тех случаях, когда густая желчь или сгустки крови блокировали просвет дренажа, осуществляли его промывание или вводили в него трубку меньшего диаметра и, присоединив ее к шприцу или отсосу, аспирировали сгустки, и таким образом восстанавливали отток желчи из внутрипеченочных желчных протоков.

Такое дренирование внутрипеченочных желчных протоков дает возможность для поступления желчи в ДПК и, таким образом, позволяет исключить необходимость ее перорального приема для обеспечения процессов пищеварения, но также позволяет вводить в ДПК нейтральные растворы кристаллоидов и коллоидов для ускорения нормализации процессов пищеварения и является еще одним фактором сокращения сроков лечения этой категории больных (рисунок).

Рисунок. Наружновнутреннее дренирование внутрипеченочных протоков через холецистостому при блоке ворот печени

У всех 16 пациентов, находившихся под наблюдением, не было отмечено какихлибо специфических осложнений, связанных с дренированием на первом этапе внутрипеченочных желчных протоков через холецистостому, что можно объяснить адекватным дренированием желчных протоков. 

К недостаткам необходимо отнести возможность неадекватного оттока желчи из левой половины. Однако билиарная декомпрессия правой половины печени позволяла осуществить подготовку больных ко второму этапу хирургического лечения.

Приобретенный в Йемене опыт применения этой методики билиарной декомпрессии дал основание внедрить ее в Украине и зарегистрировать в качестве декларационного патента № 41854 в 2009 году.

Результаты и обсуждение 

Среди 16 пострадавших, оперированных ранее по поводу изолированных и сочетанных повреждений органов брюшной полости, с возникновением непроходимости желчных протоков ворот печени после устранения механической желтухи описанным выше методом билиарной декомпрессии, проведения соответствующей комплексной терапии, нормализации общего состояния и показателей гомеостаза, выполняли второй этап хирургического лечения. Во время его проведения во всех случаях выполняли холецистэктомию. Было установлено, что у 13 пациентов причиной непроходимости проксимального отдела общего печеночного протока были спайки, процесс рубцевания и стриктура до 1-2 см. У 9 больных, после рассечения спаек и верификации анатомических структур, проводили ревизию просвета желчных протоков и завершали операцию установкой сменного транспеченочного дренажа (СТПД), выведенного в виде гепато и холангиостомы. Для обеспечения каркасной функции дренаж удерживали до 3-4 месяцев. Выведение обоих концов дренажа наружу позволяло его не только легко промывать, но и заменять при инкрустации просвета солями желчных кислот. У этих пациентов Тобразный дренаж нами не применялся. 

Такой объем оперативного пособия был избран на основе отсутствия данных, свидетельствующих о повреждении внешнепеченочных желчных протоков – интраоперационные ревизии и протоколы предыдущих операций. Блок ворот печени был следствием внешнего давления мощными плоскостными спайками и процессом рубцевания.

Еще у 4 больных было выполнено иссечение стриктур проксимального отдела общего желчного протока с формированием гепатико-гепатико анастомоза. При этом у двух пациентов был применен СТПД с созданием гепато и холангиостомы, а у двух – концы общего печеночного протока сшивали на проксимальной части расположенного в просвете протока Тобразного дренажа.

Среди этих 13 больных у одного через два года возник рецидив – стриктура проксимального отдела общего печеночного протока и его оперировали повторно. Необходимо отметить, что все 16 больных находились под нашим наблюдением только до ноября 2005г., а о дальнейшем состоянии их здоровья пока удалось получить весьма разрозненную фрагментарную информацию, не подлежащую анализу. В послеоперационном периоде умерло двое больных: один в результате развившейся тромбоэмболии легочной артерии, а второй – после релапаротомии по поводу мезентерального тромбоза.

Трем другим пострадавшим на втором этапе хирургического лечения были выполнены: лапаротомия, холецистэктомия, формирование широкого билиодигестивного гепатикоеюноанастомоза с выделением для этого не менее 80 см тонкой кишки по Ру и транспеченочным дренированием с формированием на этом дренаже гепато и еюностомии по методике Goеts-Saypol-Kurian [14,16]. Еще у одного– формирование гепатикоеюноанастомоза сочеталось с транспеченочным дренированием по Praderi [15]. Этот дренаж легко промывался, а замену его производили после предварительного введения в просвет струны. По такой же методике через два года повторно был прооперирован и указанный выше пациент, у которого развилась рестриктура и облитерация проксимального отдела общего желчного протока после транспеченочного дренирования. Этому больному была выполнена еще и релапаротомия по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Пациент выздоровел и был выписан.

Их трех пациентов, которым на втором этапе хирургического лечения были сформированы билиодигистивные гепатикоеюноанастомозы, умер один после двух релапаротомий, выполненных по поводу острых перфоративных язв тонкой кишки и прогрессирующего перитонита.

Выводы

1. Непроходимость желчных протоков ворот печени, которая возникает как осложнение изолированных и сочетанных огнестрельных ранений живота, при тяжелом общем состоянии пострадавших может быть устранена в результате двухэтапного хирургического лечения при эффективной билиарной декомпрессии на первом этапе.
2. Предложенный метод наружновнутреннего дренирования внутрипеченочных желчных протоков через холецистостому может быть успешно применен для билиарной декомпрессии на первом этапе хирургического лечения этой категории пострадавших.
3. На втором этапе могут быть применены как восстановительные операции (иссечение стриктуры и формирование гепатикогепатикоанастомоза или без иссечения, но с обязательным во всех случаях транспеченочным или Тобразным дренированием), так и реконструктивные (формирование широкого гепатикоеюноанастомоза с продленным сменным транспеченочным дренированием).

Литература

1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М.: Медицина. 1982, 383с.
2. Асланян С.А. и др. Диагностика и хирургия повреждений печени. Киев, Здоровья. 1996, 111с. 
3. Гальперин Э.И. Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю. Стриктуры желчных протоков. Руководство по хирургии желчных путей, 2е изд. Под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М.: Издательский дом ВИДАР, 2009, с. 503-519. 
4. Гальперин Э.И. Операции при рубцовых струкрурах желчных протоков. Лекции по гепатобилиарной хирургии. Под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. М.: ВИДАР, 2011, с. 530-558.
5. Гальперин Э.И. Стриктуры желчных протоков. Лекции по гепатобилиарной хирургии. Под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. М.: ВИДАР, 2011,с. 123-163.
6. Дедерер Ю.М. Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина. 1975, с. 83- 97.
7. Барамия Н.Н. Опыт работы отделения политравмы в условиях города Киева. Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць. Випуск 32, К., 2012, с. 4-8.
8. Заруцький Я. Л Клінічноорганизацийни основи та принципи диагностики и хирургичного лікування постраждалих з травматичною хворобою: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. 14.01.03. Хирургия, К., 2003, 32 с. 
9. Ефименко Н.А., Ерюхин Н.А., Самохвалов Н.М. и др. Ранения и травмы живота. Военнополевая хирургия: национальное руководство. Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАРМедиа., 2009, с. 585-621. 
10. Фомин П.Д., Мясников Д.В. Абдоминальная травма. Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия. Под ред. Ф.С. Глумчера, П.Д. Фомина, Е.Г. Педаченко и др.. К.: ВСИ Медицина, 2012, с. 260-413.
11. Шалимов А.А и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. К., Здоров’я. 1993, с. 320-321. 
12. Шалимов А.А. и др. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения. Анн. хир. гепат. 2000, т.5, №1, с.85-89.
13. Шаповальянц С.Г. Лечение синдрома повреждения желчных протоков. Руководство по хирургии желчных путей, 2е изд. Под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М.: Издательский дом ВИДАР, 2009, 568с. 
14. Goetze O. Die transhopatische Dauerdrainage bei der hohen Gallen gansstenose. O. Goetze. Langenbooks Arh.Klin. Chir., 1951, Vol.270, P. 97-101.
15. Praderi R.C. Twelve years experience with transhepatic intubation. R.C. Pradere. Ann.Surg., 1974, Vol.179, 6, P.937940.
16. Saypol G., Kurian K. A technigue of repair of stricture of the bile duct. Surg. Gynec. Оbstet., 1969, Vol.128, p.1071-1076.

Вопросы, ответы, комментарии