Выявление различных типов реакций на нагрузку с применением интегральных стресс-тестов при ишемической болезни сердца (Клиническая медицина)

Ключевые слова: ИБС, нагрузочные пробы, интегральная электрокардиография 

В настоящее время установлено, что при ишемической болезни сердца (ИБС) в миокарде происходят разнообразные изменения, которые отличаются по степени их обратимости. Несмотря на большую актуальность вопроса, изучение ишемических поражений различного характера осуществляется неполноценно из-за отсутствия адекватных методов анализа. Интегральный метод количественной оценки электрокардиографических  (ЭКГ) изменений открывает новые возможности в этой области [1]. 

Нами разработан интегрально-аналитический метод оценки результатов нагрузочных проб, который по сравнению с традиционным методом [6,7] дает возможность не только выявить ИБС, применяя малые, безопасные нагрузки (300 кгм/мин), но и количественно определить степень выраженности патологических изменений [2,3]. Так как нами определены пределы допустимых колебаний нормальных величин интегралов ST-T в 35 прекардиальных отведениях, создается возможность для сопоставления результатов нагрузочных проб с исходными данными, что открывает новые возможности для изучения функциональной характеристики различных ишемических изменений в соответствующих участках миокарда [4,5].

Материал и методы 

С целью изучения вопроса оценки ишемических поражений миокарда с применением интегральной ЭКГ были проведены велоэргометрические нагрузочные пробы с минимальной нагрузкой (300 кгм/мин) у 71 больного с ИБС в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 50.6 ±2.08).

Анализ полученных данных был проведен интегральным методом в следующей последовательности:

1. измерялись амплитудно-временные интегралы конечной части желудочкового комплекса (ST-T) в 6 прекардиальных отведениях до применения нагрузок;
2. по соответствующей формуле определялись отклонения интегралов ST-T от нормы;
3. величины исходных отклонений от нормы были сопоставлены с реакцией на нагрузку;
4. были определены различные типы реакций на нагрузку.

Результаты и обсуждение

Результаты исследований показали, что у 71 больного с ИБС после применения нагрузочных проб интегральный метод выявил следующие типы ишемических поражений миокарда:

1. При исходных нормальных интегралах ST-T отрицательная реакция на нагрузку (здоровые участки) – в 71 отведении (из 426 отведений, т.е. 17%).
2. При исходных нормальных интегралах ST-T положительная реакция на нагрузку (скрытая коронарная недостаточность) – в 51 отведении (12%).
3. При наличии имеющихся отклонений от нормы интегралов ST-T – усугубление коронарной недостаточности (выраженные коронарные нарушения) – в 129 отведениях  (30%).
4. При наличии исходных отрицательных ST-T – (парадоксальная реакция) – в 120 отведениях (28%).
5. Немая реакция – в 55 отведениях (13%).

Ниже представляем таблицу вышеперечисленных данных сопоставления величин исходных отклонений интегралов ST-T от нормы и реакций на нагрузку.

Таблица  1

Сопоставление величин исходных отклонений интегралов ST-T от нормы и реакций на нагрузку

Как видно из таблицы, в 71 отведении при наличии нормальных исходных интегралов ST-T отсутствует реакция на нагрузку,что составляет 17% из 426 отведений (здоровые участки миокарда). Представляет интерес то, что в 51 отведении (12%) после нагрузки констатируются патологические реакции интегралов ST-T при наличии исходных нормальных интегралов ST-T, что нами интерпретируется как наличие скрытой коронарной недостаточности. Подавляющее большинство отведений – 129 (30%) после нагрузки реагирует усугублением исходных патологических отклонений интегралов ST-T от нормы, что нами оценивается как усугубление имеющейся коронарной недостаточности. В 120 отведениях (28%) с исходными патологическими отклонениями от нормы интегралов ST-T (в отрицательную сторону), после нагрузки наблюдался сдвиг этих отклонений в противоположную (положительную) сторону (ложное улучшение). Эту реакцию мы назвали парадоксальной реакцией. Это явление почти не изучено и для того, чтобы определить его значение мы провели дальнейшие исследования в данном направлении.

Очень важное значение мы придаем тому, что в 55 отведениях (13%) было зарегистрировано отсутствие реакции на нагрузку (немые реакции) при наличии выраженных исходных отклонений от нормы. По нашему мнению, это может указать на наличие возможных глубоких ишемических поражений миокарда (вплоть до некроза).

Необходимо указать, что несмотря на важность определения этих поражений, существующие методы оценки результатов нагрузочных проб не только их не выявляют, но и признают нормальными.

Для установления глубины и выраженности ишемических изменений мы сопоставили ЭКГ показатели традиционного анализа с данными интегральной ЭКГ, в результате чего оказалось, что немые реакции в основном совпадали с рубцовыми изменениями, парадоксальные реакции – с выраженными коронарными нарушениями, а коронарная недостаточность – с менее выраженными коронарными нарушениями.

Очень важно отметить, что в определенных случаях рубцовые изменения по традиционному анализу ЭКГ при интегральном анализе (после применения нагрузки) соответствовали немым реакциям – 4 из 27, т.е. 15%, парадоксальной реакции – 23 из 27 (85%), а коронарные нарушения по традиционной ЭКГ – немым реакциям (11 из 79, т.е. 14%), парадоксальным нарушениям  (47 из 79, т.е. 60%).

Ниже представляем сопоставительный анализ средних величин отклонений от нормы интегралов ST-T и реакций на нагрузку. 

Таблица  2

Сопоставительный анализ средних величин отклонений от нормы интегралов ST-T и реакций на нагрузку

Как видно из таблицы, наибольшие отклонения от нормы (26мВ/мсек) наблюдаются при немых реакциях, затем – при парадоксальных реакциях (25мВ/мсек) и, наконец, – при коронарных нарушениях (19мВ/мсек).

Для облегчения оценки каждого случая, в частности при динамических наблюдениях, считаем целесообразным каждый тип реакций оценить соответствующими баллами.

Здоровые участки (т.е. без патологических отклонений от нормы и реакций на нагрузку) – 0 баллов.

Коронарная недостаточность (усугубление имеющихся исходных отклонений от нормы после нагрузки) – 2 балла.

Парадоксальная реакция (уменьшение исходных отклонений от нормы), т.е. их сдвиг в противоположную сторону – 4 балла.

Немые реакции (отсутствие реакции на нагрузку при наличии выраженных исходных отклонений от нормы) – 8 баллов.

На рисунке представлены вышеописанные типы реакций с их баллами у больного с ИБС. Их суммарная величина в 6 прекардиальных отведениях количественно отображает степень выраженности ишемических поражений миокарда в каждом конкретном случае. 

Рисунок. Различные типы реакций и их суммарная оценка (∑) в 6 прекардиальных отведениях

В данном случае суммарная величина реакций на нагрузку оценивается в 22 балла. У 71 больного суммарная величина колебалась от 6 до 40 баллов, что указывает на большие пределы колебаний ишемических поражений у разных больных. 

Таким образом, на основании сопоставительного анализа исходных величин интегралов ST-T с реакцией на нагрузку можно определить различный характер ишемических изменений, а также степень их выраженности.

При сопоставлении результатов усредненных величин отклонений от нормы интегралов ST-T и функциональных классов стенокардии напряжения (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) оказалось, что чем выше функциональный класс, тем больше величина отклонений от нормы. Аналогичные данные получились при сопоставлении средних суммарных баллов в 6 прекардиальных отведениях и функциональных классов. Ниже приводится таблица вышеописанных сопоставлений.

Таблица 3

Сопоставление усредненных величин отклонений от нормы интегралов ST- T, средних суммарных баллов и функциональных классов стенокардии напряжения

Как видно из таблицы, у больных с ИБС (ФК IV) средняя величина отклонений от нормы интегралов ST-T составляет 132 мВ/мсек, средний суммарный балл – 19,3. У больных с ФК I – соответственно 94 мВ/мсек и 18 баллов.

Исходя из вышеизложенного, приходим к выводу, что интегральный метод создает возможность не только для выявления характера и степени ишемических поражений сердечной мышцы, но и оценки и коррекции различных неинвазивных методов лечебных воздействий.

Литература

1. Стамболцян Р.П. и др. Способ ранней диагностики заболеваний сердца. Патент N308, Ереван, 1997.
2. Стамболцян Р.П., Майрапетян Р.А. Способ ранней диагностики ишемической болезни сердца и ее количественной оценки, Патент N509, Ереван, 1997.
3. Стамболцян Р.П., Майрапетян Р.А. Новый интегрально- аналитический метод оценки результатов нагрузочных проб при ишемической болезни сердца. Вестник  МАНЭБ. СПб., 2001, 6 (42), вып. 2, с. 128-130.
4. Стамболцян Р. П., Майрапетян Р.А. Способ ранней диагностики ишемической болезни сердца, Патент N1364 А2, Ереван, 2003.
5. Стамболцян Р.П., Майрапетян Р.А. О новом методе раннего выявления и количественной оценки отклонений от нормы электрокардиографических интегралов. Вестник МАНЭБ. СПб., 2002, 6 (54), с. 185-187.
6. Koide Y., Yotsukura M., Yoshino H., Ishikawa K. A new coronary artery disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-up diagnostic method, Am. J. Cardiol., 2001; 87:142–147. 
7. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A., Chaitman B.  et al. Exercise standards for testing and training. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association, Circulation, 2001; 104:1694–1740.

Вопросы, ответы, комментарии