Ключевые слова: КТ, диагностика, боль, позвоночник

Среди структурных повреждений, вызы­ваю­щих боль в пояснице, можно выделить следующие: 1) грыжа межпозвонкового диска; 2) узкий позвоночный канал; 3) нестабиль­ность позвоночника вследствие дисковой пато­ло­гии (дегенерации межпозвонкового диска) или экстрадисковой патологии (фасеточных суставов, спондилолистеза); 4) мышечно-тони­чес­кий или миофасциальный синдром.

 

Клинически перечисленные факторы поз­вол­яют выделить компрессионную радикуло­па­тию, прогрессирование которой приводит к инвалидизации, и рефлекторные болевые син­дромы, в основном ухудшающие качество жиз­ни пациентов.

 

Наши наблюдения показывают, что при нали­чии поясничной боли возникает необ­ходи­мость проводить дифференциацию между сле­ду­ющими заболеваниями:

 

А–грыжа межпозвонкового диска,

Б–стеноз позвоночного канала,

В–спондилез,

Г–спондилолистез.

 

Компьютерная томография (КТ). Метод КТ основан на послойном поперечном скани­ро­вании объекта исследования тонким (кол­ли­ми­рованным) пучком рентгеновского излу­че­ния. В настоящее время существуют две тех­но­логии сканирования (обычная и спираль­ная).

 

Основным преимуществом спирального компь­ютерного томографа является не только значительное ускорение процесса сканиро­ва­ния, но и принцип объемного сканирования, созда­ющие новые возможности преобразо­вания аксиональных томограмм в многоплос­кост­ные и трехмерные изображения.

 

Возможность КТ выявлять изменение меж­поз­воноч­ных дисков сделала этот метод весь­ма распространенным, поскольку альтернати­вой является только МРТ.

 

При КТ грыжевое выпячивание имеет вид мягкотканого образования, располагающегося по задней поверхности тела позвонка в прос­ве­те канала или межпозвонкого отверстия (рис. 1, 2).

 

 

Рис. 1. По задней поверхности тела L4 позвонка в проекции межпозвонкого отверстия располагается мягкотканое грыжевое выпячивание (стрелка)

 

 

Рис. 2. По задней поверхности тела L5 позвонка мягкотканое грыжевое выпячивание в просвет позвоночного канала (стрелка)

 

На фоне низкоплотной жировой клетчатки отчетливо визуализируется грыжевая протру­зия. Форма грыжи чаще вытянутая вдоль по­верх­ности позвонка, но может быть и округ­лой при массивном выпадении ядра. Задний край диска, который в норме параллелен кост­ной пластинке тела позвонка, деформирован.

 

Стеноз позвоночного канала. Это патология позвоночника, при которой происходит ущем­ле­ние корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений кост­ных структур и мягких тканей в просвете ко­реш­ковых каналов. Клиническая симптома­тика отличается от острой протрузии меж­позвон­ко­вого диска.

 

Поперечная проекция при КТ исследо­вании позволяет получить четкую информа­цию о конфигурации канала и его размерах. Хотя размеры в переднезаднем и поперечном направлениях могут быть точно измерены, однако их интерпретация часто затруднена в результате большого числа анатомических вариантов. Кроме того, на точность измерения оказывают влияние качество изображения, наличие артефактов, используемое окно при просмотре срезов.

 

Наиболее важным для установления диагноза является определение диаметра позвоночного канала в обеих проекциях (сагиттальной и коронарной). Абсолютный стеноз диагностируется при диаметре 10мм и менее. Диаметр 10–15мм соответствует частичному стенозу (рис. 3).

 

 

 

Рис. 3. Сужение позвоночного канала в результате протрузии диска и гипертрофии желтых связок (стрелки).

Спондилез. Под спондилезом большинство специалистов в настоящее время понимает дегенеративное поражение всех суставов поз­во­ночника, как межпозвонковых, так и диска. Спондилез – одна из самых частых причин позвоночного стеноза.

 

Компьютерная томография. Если сужение межпозвонкого пространства и костные разрастания по краям тел позвонков довольно отчетливо видны при рентгенографии, то состояние межпозвонковых отверстий и нали­чие костных разрастаний по задней поверх­ности тел оценить сложно. При КТ эти изме­не­ния визуализируются без особых сложностей.

 

Разрывы фиброзного кольца диска и от­рывы его от краевой каемки приводят к смещению его вперед и в стороны. Это отчетливо видно на поперечных срезах при КТ. Тонкая мягкотканая полоска окаймляет тело позвонка, при этом ширина ее может быть различной и неравномерной. Другим важным симптомом дегенерации диска является вакуум - эффект, проявляющийся наличием пузырьков газа (чаще H2) различного размера в толще диска. Важнейшей возможностью КТ является оценка размеров позвоночного канала и выявление сужений и деформации его, что часто наблюдается при смещении диска кзади, редко при наличии костных шипов. Шиповидные наросты по краям тел позвонков, как правило, несимметричны, имеют однородную структуру. Тела позвонков часто деформируются, сдавлены в срединном отделе, в связи с чем их поверхности имеют блюдцеобразное вдавление, что отчетливо видно на реконструированных томограммах в аксиальной проекции (рис. 4).

 

Рис. 4. Сужение межсуставных щелей. Осификация межпозвонкового диска. Субхондральный склероз (стрелки)

 

Спондилолистез. Это смещение вышележа­щего позвонка вперед по отношению к ниже­ле­жащему. Чаще всего наблюдается спонди­ло­листез между L5 и S1 позвонками. Причина спондилолистеза – спондилолиз, т.е. дефект меж­сус­тавной части дужки позвонка. Спон­ди­ло­лиз, вероятнее всего, вызывается врож­денной травмой аномального межсуставного сегмента дужки. Другая причина спондило­лис­теза – травма пояснично - крестцового отдела позвоночника в результате падений, автоаварий и т.д. (рис. 5).

 

Рис. 5. Смещение S1 по отношению к L5 по сагиттальной оси (стрелки)

 

Таким образом, с появлением новейших диаг­ностических методов, таких как КТ, МРТ зна­чительно расширились возможности диф­ферен­циальной диагностики повреждений поз­во­ночника, спинного мозга и в частности грыж МПД.

 

Создание новых высокоэффективных хи­рургических технологий – современные э­лек­тро­н­ные микроскопы, микрохирургические инстру­менты – способствует расширению возможностей малотравматического ней­ро­хирурги­ческого вмешательства с одновре­мен­ным увеличением эффективности проведенной операции.

 

Литература

 

1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Копьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995, 352 с.: ил. ISBN 5 – 225 – 02861, с – 8 – м, 307 – 327
2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник. /Пер. с англ. М.: Медицина, 1995, с. 376–418.
3. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая ди­агнос­тика болезней суставов. / Пер. с англ. Минск: Тивали, 1993, с. 75–95.
4. Каррей Х.Л.Ф. Клиническая ревматоло­гия. /Пер. с англ. М.: Медицина, 1990, с. 93–120, 137–52.
5. Мэнкин Г.Дж., Адамс Р.Д. Боль в области спины и шеи. /Броунвальд Е., Иссельбахер К.Дж., Петерсдорф Р.Г. и др. Внутренние болезни./ Пер. с англ, М.: Медицина, 1993, с. 101–7.
6. Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. /Пер. с нем. М.: Медицина, 1979, с. 244–6.
7. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной систе­мы. / Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. М.: Медици­на,1995, с. 504–19.
8. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnos­tic evaluation, and treatment of low back pain, Curr. Opin. Rheumatol., 1992;4:226-32.
9. Deyo R.A. Conservative therapy for low back pain. Distinguishing useful from useless therapy, JAMA, 1983;250:1057-62.
10. Epstein N.E., Epstein J.A. Lumbar spinal stenosis. In: Camins M., O’Leary P. The Lum­bar Spine. New York: Raven Press, 1987.
11. Hardy R.W. Jr., ed. Lumbar Disc Disease. New York: Raven Press, 1982.
12. Haslock I. Back pain and periarticular disease. In: Oxford textbook of medicine. Ed. by Weatherall D.J., Ledingham J.G.G., Warrell D.A., 3-rd ed. Oxford University Press, 1996; 2992–5.
13. Lange M., Hamburger C., Waldhauser E., Beck OJ. Surgical treatment and results in patients with lumbar spinal stenosis, Neurosurg. Rev., 1993;16:27-33.
14. Louis R. Surgery of the spine: Springer-Verlag, 1983;108.
15. Merck Manual. 16-th ed. Merck & Co., Inc., 1992;1362-5.
16. Onel D., Sari H., Donmez C. Lumbar spinal ste­no­sis: clinical/radiologic therapeutic evaluation in 145 patients. Conservative treatment or surgical intervention? Spine, 1993;18:291-8.