Синдром верхней полой вены развивается вследствие нарушения кровотока верхней полой вены в результате ее компрессии или обструкции злокачественными новообразова­ни­ями средостения. Одновременно проис­хо­дит сдавление трахеи с нарушением ее прохо­ди­мости различной степени. С наибольшей частотой синдром верхней полой вены разви­ва­ется при лимфомах (лимфобластической, неходжкинской, крупноклеточной), болезни Ходжкина, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), в частности Т-клеточного фенотипа [8]. Значительно реже он встречается при злокачественной тератоме, раке щитовидной железы, тимоме, нейробластоме, рабдомиосар­ко­ме или саркоме Юинга. Такой механизм раз­ви­тия синдрома верхней полой вены является пер­вич­ным. Возможно также вторичное раз­ви­тие этого синдрома у детей со злокачествен­ными новообразованиями вследствие тромбоза центральных вен, как осложнение их катетеризации.

Клинические проявления синдрома верхней полой вены специфичны: ортопноэ, головная боль, опухание лица, головокружение или обморок, изменение цвета лица, в частности, внезапная бледность и обострение этих симптомов при пробе Вальсальвы (усиленный блокированный выдох, который осуществля­ется с закрытым ртом и носом после глубо­ко­го вдоха). При осмотре больного наблюдаются полнокровное отечное лицо и шея, набухание яремных вен, папилледема, парадоксальный пульс и изменение артериального давления, бледность и/или цианоз. Возможна также вне­зап­ная остановка сердца при резком изме­не­нии положения тела. Обычно выявляется уве­ли­чение лимфоузлов: тотальное или отдельных групп (подключичных, шейных).

У детей младшего возраста чаще домини­ру­ют симптомы трахеальной компрессии: ка­шель, одышка, недостаток воздуха и стридор (свистящее дыхание). При осмотре отмеча­ются затрудненное дыхание, одышка, цианоз, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно выявляется резко ослаб­лен­ное дыхание, свистящие хрипы. В неврологи­чес­ком статусе у большинства детей отме­ча­ется резкое беспокойство, неконтролируемое психомоторное возбуждение.

Рентгенография грудной клетки обяза­тель­но должна проводиться в двух проекциях (переднезадней и латеральной). Чаще всего вы­явля­ется передневерхнее расширение сре­дос­тения со сдавлением или смещением трахеи, может наблюдаться одно- или двус­то­рон­ний гидроторакс, реже – с гидро­пери­кар­дом. Более информативными исследованиями являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые дают бо́льшую информацию о локали­зации новообразования, состоянии дыхатель­ных путей (степень обструкции трахеи) и кровообращения (степень тромбоза, расшире­ние и полнокровие вен, коллатеральное крово­обращение). Если пациент не может лежать на спине, его надо уложить ничком или на бок.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных методов исследований в динамике. Алгоритм ведения больных с пере­дними медиастинальными новообразова­ни­ями при риске развития синдрома верхней полой вены представлен на графике.

График. Алгоритм ведения больных детей с передним медиастенальным образованием при риске развития синдрома верхней полой вены

У детей с лейкемией или метастатической лимфомой общий анализ крови может выявить анемию, тромбоцитопению, лейкопению или лейкоцитоз; биохимическим анализом в сы­во­ро­тке крови может быть обнаружено повы­ше­ние уровня мочевой кислоты, мочевины, креатинина и лактатдегидрогеназы [1,5]. Пульсоксиметрия дает информацию о степени оксигенации тканей (процент насыщения тканей кислородом).

Диагноз должен быть установлен наименее инвазивными методами, так как при общей анестезии или седации у пациента может усилиться сосудистая недостаточность (кол­лапс) и/или дыхательная недостаточность. Пунк­ция костного мозга, плевральная пунк­ция или пункция перикарда, а у сравнительно старших детей или подростков биопсия лим­фа­ти­ческого узла под местной анестезией могут устранить необходимость средостенной биопсии под общей анестезией. Следует отме­тить, что определение маркеров опухолей, таких как альфа-фетопротеин и человеческий хориогонический бета-гонадотропин, могут ориентировать и уточнить диагноз злока­чест­вен­ной опухоли [2,3].

Однако результаты ис­следо­вания альфа-фетопротеина невозможно получить быстро. Электрокардиограмма и эхо­кардиограмма позволяют определить степень сократимости миокарда и состояние венозного возврата крови. Если все эти обследования недостаточны или неинформативны, возникает необходимость проведения средостенной биоп­сии под общим обезболиванием, что не­же­ла­тельно у большей части больных этой груп­пы. Применение общей анестезии возможно лишь в том случае, когда обследование функ­ции внешнего дыхания выявляет достаточную проходимость трахеи, а максимальный объем выдоха >50% от нормы [10].

Если ребенок не в состоянии перенести анес­тезию, и биопсия невозможна, необходимо начать эмпирическую терапию основного забо­ле­вания. Химиотерапия и радиотерапия явля­ются основой лечения злокачественных ново­обра­зований. Однако даже маленькие дозы рентгенотерапии трахеи и верхней полой вены могут сократить надключичные узлы и иска­зить морфологическую картину биоптата из лимфоузлов и новообразования [9]. Ради­оте­ра­пия может привести также к отеку сли­зистой трахеи и последующему развитию вто­ри­чного респираторного дистресс синдрома. Стероиды или циклофосфамиды как отдельно, так и в сочетании с винкристином и антрацик­ли­нами, используются как альтернативные вари­анты лечения при подозрении у больного неходжкинской лимфомы или болезни Ходжкина.

Однако химиотерапия уже через 48 часов также может привести к неин­тер­пре­тиру­емости гистологического субстрата [6]. Пациент должен быть под постоянным мони­то­рингом для оценки улучшения его состо­я­ния, достаточного для разрешения проведения биоп­сии, и ухудшения, подсказывающего о том, что выбранный метод терапии неэф­фек­ти­вен. Биопсию необходимо проводить по воз­мож­ности рано. Если опухоль уменьшается в размерах в течение 2-3 дней, то вероятным диагнозом является лимфобластная лимфома. При отсутствии гистологического диагноза па­ци­ент должен получать лечение, со­ответ­ству­­ю­щее клинически наиболее вероятному диаг­но­зу.

Материал и методы исследования. Под на­шим наблюдением находилось 10 больных с недиаг­ностированными онкологическими па­то­логиями, которые в течение 2 лет поступили в отделение анестезиологии и реанимации Университетской детской больницы Тимон го­рода Марсель. Больные поступали в крайне тя­желом состоянии, с разнообразными клини­чес­кими проявлениями тяжелой недоста­точ­ности жизненно важных функций организма: дыхательная недостаточность (синдром верх­ней полой вены, сдавление трахеи), гемодина­ми­ческие нарушения (септический шок), гема­то­ло­ги­ческие проявления, невро­логи­чес­кие нарушения (коматозное состояние), метаболи­чес­кие нарушения (декомпенсированный лак­тат­ный ацидоз). Эти клинические проявления забо­левания требовали неотложной помощи. В последующем у них было диагностировано конкретное онкогематологическое заболе­ва­ние.

Среди наблюдаемых нами 10 больных син­дром верхней полой вены был отмечен лишь у двоих.

Приведем конкретные клинические случаи синдрома верхней полой вены.

Случай 1. Больной М.Е., 3 года, поступил в отделение реанимациисострымреспираторным дистресс синдромом. По анамнезу болеет околоодногомесяца. Заболевание началось с появления диспноэ, которое былорасцененокакбронхиальная астма с астеническим синдромом. Было назначенолечениецелестеном. За два дня до поступления появился отек шеи, век, быстропрогрессирующий вдинамике. У ребенка появилось выраженное диспноэ, всвязи счем родителиобратились в больницу города Авиньон, где в момент осмотра уребенкаотмечалсяприступ ларингоспазма с появлением цианоза. Ребенок срочнобылпереведен вотделение реанимации УДБ Тимон. В анамнезе также отмечается, чтозадве недели допоступления была сделана рентгенография грудной клетки, котораявыявилавыраженное расширение средостения. ­ ­ ­ ­­ ­ ­

При поступлении общее состояние ребенка было крайне тяжелым, сознание ясное, отме­ча­лось психомоторное возбуждение. Менин­геаль­ной и очаговой симптоматики нет, темпе­ра­тура – нормальная, дыхание – затрудненное, с участием вспомогательной мускулатуры, выра­женные втяжения грудной клетки, яремной ямки, выраженная одышка сме­шан­ного характера. Кожные покровы – бледные, пероральный и акроцианоз, выраженный отек лица с переходом на шею. Переднешейные и заднешейные лимфоузлы увеличены. В легких: резко ослабленное дыхание, слева не про­во­дится. Тоны сердца ритмичные, при­глушенные, учащенные, пульс слабого на­пол­нения и напряжения.

Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, отме­ча­ется выраженная гепатомегалия, селезенка не прощупывается. Из лабораторных исследо­ваний: общий анализ крови выявил гипер­лей­ко­цитоз: лейкоциты – 80,0x109/л, полинуклеар­ные – 30%, лимфоциты – 48%, моноциты – 3%, эозинофилы – 0%, базофилы – 1%, бласт­ные клетки – 10%, миелонейтрофилы – 5%, ме­та­миелонейтрофилы – 3%. Биохимический ана­лиз крови в пределах нормы: общий белок – 62 г/л; K+ - 4,9 ммоль/л; Na+ - 159 ммоль/л; Cl – 102 ммоль/л; Ca++ - 2,9 ммоль/л; P – 3,05 ммоль/л; мочевина – 5,8 ммоль/л; креатинин – 76 мкмоль/л; мочевая кислота – 420 мкмоль/л.

При эндоскопии трахеи, сделанной на 3-й день, обнаружено резкое сужение нижней трети трахеи (30% просвета), увеличиваю­ще­еся на уровне бифуркации (50%) и левого глав­ного бронха (100%), при нормальной кар­тине слизистой.

Рентгенография грудной клетки выявила выраженное расширение средостения, гидро­то­ракс, выраженное расширение границы сердца.

На основании анамнеза, жалоб, объектив­ных данных, результатов клинико-лаборатор­ных, рентгенологических и эндоскопических исследований, данных миелограммы, был пос­тав­лен диагноз: дыхательный дистресс син­дром, острая Т-клеточная лимфобластическая лейкемия (97% бластные клетки в миелограм­ме), гидроторакс, гидроперикард.

В отделении реанимации было проведено следующее лечение. Ребенок в экстренном порядке был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с FiO2=100%, кислотно-щелочное состояние (КЩС) выявило выраженный деком­пенси­рован­ный дыхательный ацидоз: pH=6,85; PO2=139 (под O2); PCO2=164; BE=(–5,9). Однако отмечались стойкие затруднения при про­ве­дении вентиляции (вдох под повы­шен­ным давлением). Учитывая гемодинамические нарушения была проведена инотропная под­дер­жка адреналином 0,15 мкг/кг/мин, болюс со­лу­медрола 720 мг (1125 мг/м2). Инфу­зи­онно-дезинтоксикационная корригирующая тера­пия была проведена с применением диу­ре­тиков (лазикс и солудактон) под контролем диуреза. В результате лечения урикозимом (аллопуринол) (1200 ед/день в течение 5 дней) отмечалось значительное снижение уровня мо­че­вой кислоты. Была проведена гемо­транс­фу­зия эритроцитарной и тромбоцитарной масс. На второй день после поступления, при нор­маль­ных биохимических показателях крови, была начата фаза индукции химиотерапией доксорубицином и винкристином.

На фоне проведенного лечения клинически отмечалось прогрессивное уменьшение и быстрое исчезновение симптомов синдрома верхней полой вены. Исчезли отек лица и шеи, стабилизировались гемодинамика и дыхатель­ная функция, отмечалось быстрое снижение количества лейкоцитов и бластов в крови. Через неделю был поставлен центральный катетер длительного использования Бровиака по методу Сельдингера.

После стабилизации общего состояния и улучшения функции органов-систем, больной был переведен в детское гематологическое отделение для продолжения специфической терапии.

Случай 2. Больной П.Ф., 17 лет, поступил в отделение реанимации с жалобами на затрудненное дыхание, одышку. Со слов родителей, заболевание началось за три недели до поступления в больницу. У больного отме­ча­лось двустороннее опухание мягких тканей подчелюстной области, которое было рас­ценено как паротит. Однако в динамике состояние юноши прогрессивно ухудшалось, отмечалось затрудненное дыхание, а за три дня до поступления в больницу, появилась боль в грудной клетке сзади. Родители проконсультировались у врача, были прове­де­ны лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови), которые выя­ви­ли воспалительный процесс. Была проведена рентгенография грудной клетки, которая об­на­ружила расширение верхней части ме­ди­астинума. Больного срочно направили в отде­ле­ние реанимации УДБ Тимон с диагнозом пре­тампонадный перикардит на фоне расслоения стенки аорты.

При поступлении общее состояние ребенка было крайне тяжелым, имелосьабсолютное ортопноэ. Сознание – ясное, но больной возбужденный. Менингеальныхи очаговых симптомов нет. Не лихорадит. Отмечаласьрезкаябледность кожныхпокровов, отечность лица с переходом на шею, а такжесиндромКлод-Бернар-Орнерасправа (окуло-симпатический паралитический синдром: миоз, сужение глазной щели иэнофталм, почти всегда с повышением температурыипотливостью только однойщеки; этот синдром обусловлен односторонним (уданногобольного справа) параличом шейных симпатических ганглиев) [4].

Подчелюстныелимфоузлы резкоувеличены, твердые, неподвижные. В легкихаускультативно – дыхание резкоослабленное, прово­дится с обеих сторон. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения и напряжения. Жи­вот умеренно вздут, пальпация без­болез­ненная. Мочеиспускание свободное, без­бо­лез­нен­ное, отмечается олигурия. ­ ­ ­­­­ ­­ ­­­

Больной срочно был интубирован и пе­ре­веден на ИВЛ (FiO2=80%). В экстренном пор­ядке в операционном блоке была проведена трансэзофагиальная эхография, которая исклю­чила расслоение стенки аорты. При эн­дос­копии дыхательных путей визу­али­зиро­валось резкое сужение трахеи вследствие компрессии, на уровне до 1 см выше би­фур­кации, при нормальной картине слизистой. Было выявлено также резкое затруднение проходимости трахеи, требующее высокого давления вдоха при проведении ИВЛ.

При рентгенографии грудной клетки обнаружено расширение верхнего средостения, двусторон­ний гидроторакс, резкое расширение границ сердца. Биохимический анализ крови: K+ - 4,3 ммоль/л; Na+ - 142 ммоль/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; креатинин – 227 мкмоль/л; лактатде­гидрогеназа (ЛДГ) – 768 u/l; креатинфосфоки­наза (ЦРК) – 33 u/l; ASAT – 23 u/l; ALAT – 22 u/l. КТ выявила опухоль средостения (лим­фома?), проникающую в грудной отдел поз­во­ноч­ника, сдавливающую дыхательные пути (компрессия трахеи), двусторонний гидрото­ракс, гидроперикард.

На основании анамнеза, жалоб, объектив­ных данных, результатов клинико-лаборатор­ных, эхографических (трансэзофагиальная и эхокардиография), рентгенологического, эн­дос­копи­чес­кого исследований и КТ был пос­тав­лен предварительный диагноз: лимфо­бласт­ная лимфома 3-й стадии (поражение грудного отдела позвоночника при нормальном состо­янии ЦНС), осложненная трахеальной ком­прес­сией, двусторонним гидротораксом, напря­женный перикардит, острая почечная недостаточность. Тяжесть состояния больного не позволила провести биопсию опухоли под общей анестезией для уточнения ее морфологии.

В отделении реанимации незамедлительно была начата интенсивная терапия. Неотложно была проведена пункция и дренирование полости перикарда, а также биопсия пери­кар­да. Начата антибактериальная терапия (ауг­мен­тин, роцефин) на фоне проводимой инфу­зи­онной терапии. На второй день была начата кортикостероидная терапия (солумедрол 120 мг/день), с одновременным проведением ги­пер­гидратации, алкалинизации и лечения ури­ке­мии (Uricozyme), на фоне диуретика (лазикс) [7,11]. На 4-й день пребывания в от­де­лении реанимации проведена повторная эхокардиография: выявлена остаточная жид­кость в полости перикарда, улучшение функ­ции миокарда левого желудочка. Выявлен так­же двусторонний частичный тромбоз внут­рен­них яремных вен, что явилось проти­вопо­ка­занием катетеризации центральной вены (vena subclavia) катетером Бровиака длитель­ного употребления.

Одновременно у больного отмечалось повышение артериального дав­ле­ния (160/90 мм рт. ст.), что стало показанием к назначению гипотензивного препарата локсен (никардипин). Больной находился на ИВЛ в течение пяти дней, но после экстубации отме­чалось стойкое ортопноэ. Повторный био­хи­ми­ческий анализ крови: K+ - 3,0-4,0 ммоль/л; мочевая кислота – 30-40 ммоль/л; креатинин – 105 мкмоль/л. На седьмой день с целью профилактики осложнения опухоли (про­рас­тание в спинномозговой канал) была начата хи­мио­те­ра­пия люмбальным введением мето­трексата. На 8-й день у больного появились признаки цистита с гематурией, что стало по­ка­занием к назначению уромитексана (MESNA). На 12-й день пребывания в отде­ле­нии общее состояние больного стабилизи­ро­валось, очаговых симптомов, поражения ЦНС не было, анализ спинномозговой жидкости – без отклонений.

Больной переведен в детское онкологичес­кое отделение для продолжения специализи­ро­ван­ного лечения.

Результаты и обсуждение. Описанные слу­чаи интересны и заслуживают внимания тем, что у обоих больных начальные клинические картины за 3-4 недели до поступления были расценены как соматические заболевания (брон­хиальная астма, паротит). Однако, нес­мотря на проводимое лечение этих нозологий, состояние больных в динамике ухудшалось. У обоих больных резкое ухудшение общего сос­то­яния отмечалось за 2-3 дня до поступления в реанимационное отделение УДБ Тимон.

При поступлении у них было констатировано край­не тяжелое состояние с выраженным дыха­тельным дистресс синдромом, который был обусловлен злокачественными опухолями мед­иастинума с развитием классической клиники синдрома верхней полой вены. После прове­де­ния экстренных диагностических мероприятий у обоих больных был уточнен диагноз (в пер­вом случае ОЛЛ, во втором – лимфобластная лимфома). После проведения комплексной интенсивной посиндромной терапии общее состояние больных стабилизировалось, после чего они были переведены в онкологическую клинику для проведения специализированной терапии.

Литература

1. Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004, 928 с.
2. Волкова М.А. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001, 576с.
3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 3-х томах. М.: Ньюдиамед, 2002-2003.
4. Ланцковский Ф. Детская гематология и он­ко­ло­гия. М.: Изд-во Лори, 2005.
5. Румянцев А.Г., Самочатова Е. В. Гематология (Онкология) детского возраста (В сер. Прак­ти­ческое руководство по детским болезням). М.: Медпрактика, 2004.
6. Halpern S., Chatten J., Meadows A.T. et al. Ante­rior mediastinal masses: anesthesia hazards and other problems, J. Pediatr., 1983, 102:407.
7. Heney D. Lewis I.J., Lockwood L., Cohen A.T., Baily C.C. The intensive care unit in pediatric oncology, Arch. Dis. Child., 1992, 67: 294-298.
8. King R.M., Telander R.L., Smithson W.A. et al. Primary mediastinal tumors in children, J. Pediatr. Surg., 1982, 17:512.
9. Loeffler J.S., Leopold K.A., Recht A. et al. Emer­gency prebiopsy radiation for mediastinal masses: Impact on subsequent pathologic diag­no­sis and outcome, J. Clin. Oncol., 1986, 4:716.
10. Shamberger R.C., Holzman R.S., Griscom N.T. et al. Prospective evaluation by computed tomo­graphy and pulmonary function tests of children with mediastinal masses, Surgery, 1995, 118:468.
11. Sivan Y., Schwartz P.H., Schonfeld T., Cohen I.J., Newth C.J.L. Outcome of oncology patients in the pediatric intensive care unit, Intensive Care Med., 1991, 17: 11-15.