Комбинированное лечение инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, сочетанной с гиперактивным мочевым пузырем

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин в возрасте старше 50 лет [1]. Симптомы опорожнения (обструктивные) и симптомы накопления (ирритативные) нижних мочевых путей являются клиническими проявлениями ДГПЖ. Симптомы накопления нижних мочевых путей включают ургентное и учащенное мочеиспускание в течение дня и ночи, нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи. В свою очередь, перечисленные симптомы характерны для гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), который нередко встречается в клинической практике (примерно у 16% населения нашей планеты). Эпидемиологическими исследованиями установлена тенденция к увеличению числа больных ГМП среди мужчин с увеличением возраста [2,3].

По мнению большинства авторов, симптомы ГМП у мужчин в возрасте старше 50 лет могут быть следствием детрузорной гиперактивности как по причине инфравезикальной обструкции (ИВО), вызванной ДГПЖ, так и в результате возрастных изменений в детрузоре [4,5,6]. Нередко α-блокаторы являются первым методом лечения больных с клинической формой ДГПЖ. Известно, что они в большей степени улучшают симптомы опорожнения и в меньшей мере влияют на симптомы накопления. У больных ГМП без ДГПЖ основным методом лечения является медикаментозная терапия холинолитиками (М-холинолитиками), которые увеличивают адаптационную способность детрузора и улучшают симптомы детрузорной гиперактивности. В течение длительного времени считалось опасным применение холинолитиков у больных ДГПЖ из-за вероятности развития острой или хронической задержки мочи. Однако в последнее время получены данные, свидетельствующие, что комбинированное применение α-блокаторов и холинолитиков не увеличивает риск развития указанных осложнений у больных с ДГПЖ по сравнению с больными, не получавшими лечения холинолитиками [7,8,10,11].

Целью работы явилась оценка результатов применения α-блокатора  –  тамсулозина (омника окас) и холинолитика солифенацина (везикар) у больных ДГПЖ в сочетании с ГМП.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 68 больных с ДГПЖ и ГМП в возрасте от 52 до 77 лет (средний возраст - 67,6 лет). Методы обследования больных включали: опрос по шкале  I–PSS, определение простатспецифического антигена, ультразвуковое исследование мочевых путей, включая трансректальное сканирование предстательной железы, определение объема остаточной мочи и комплексное уродинамическое исследование. Уродинамическое исследование и оценку полученных результатов проводили на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи [9]. Для исключения неврологических заболеваний, как возможной причины нейрогенной детрузорной гиперактивности, больным проводили детальное неврологическое обследование. На основании данных проведенного обследования больные были разделены на 4 группы:

• первая группа - 17 мужчин с ДГПЖ и ГМП, у которых имело место ИВО с отсутствием остаточной мочи (не более 50мл);
• вторая группа -  11 больных с ДГПЖ, ГМП, ИВО и наличием остаточной мочи (от 96мл  до 180мл,  средний объем - 126мл);
• третья группа - 36 больных с ДГПЖ, ГМП, отсутствием ИВО и без остаточной мочи (не более 50мл);
• четвертая группа - 4 больных с ДГПЖ, ГМП, отсутствием ИВО и средним объемом остаточной мочи 103мл (от 80мл  до 198мл).

Важно отметить, что по результатам опроса на основании шкалы I–PSS у всех больных имело место преобладание симптомов накопления над симптомами опорожнения.
Все больные получали тамсулозин в дозе 0,4мг в сутки и через одну неделю им дополнительно назначался солифенацин в дозе 10мг в сутки. Проводили мониторинг объема остаточной мочи с интервалом в 3 дня. Результаты лечения оценивали через 12 недель.

Результаты и обсуждение

У 17 больных первой группы через 12 недель лечения средний балл по I–PSS снизился с 15,9±3,4 до 10,7±2,9 (р

Из 11 больных второй группы у 3 (у одного больного через 2 недели и у двух на 5-ой неделе лечения) отмечено увеличение объема остаточной мочи, а также ухудшение симптомов опорожнения нижних мочевых путей и показателей урофлоуметрии. В связи с этим лечение холинолитиком было прекращено, после чего произошло улучшение симптомов и параметров уродинамики, а также снижение объема остаточной мочи. У 8 больных этой группы через 12 недель лечения средний балл I–PSS снизился с 17,2±3,2 до 13,9±2,2 (р>0,05), максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,5±3,1 до 14,7±3,9 мл/сек (р>0,05). Средние значения объема остаточной мочи у этих больных не претерпели существенных изменений и составили 112мл (от 96 до 152) до лечения и 123мл (от 88 до 170) после 12 недель лечения. Один больной отметил умеренную сухость во рту.

Из 36 больных третьей группы двое выбыли из исследования ввиду выраженной сухости во рту. Дизайн исследования не подразумевал уменьшения дозы везикара, поэтому лечение у них было прекращено. У 34 больных третьей группы через 12 недель  лечения средний балл I–PSS снизился с 19,4±4,1 до 12,3±3,7 (р

У всех больных четвертой группы в течение первых 10 дней лечения было отмечено увеличение остаточной мочи, что явилось показанием к отмене холинолитика. Так, до лечения среднее значение объема остаточной мочи составило 103мл (от 80 до 198), а через 10 дней - 157мл (от 144 до 253). Ввиду меньшей численности группы определение статистической значимости разницы не представлялось возможным.

При лечении мужчин с ДГПЖ и ГМП мы использовали комбинацию селективного α-адреноблокатора тамсулозина и препарата со смешанным механизмом действия на детрузор (холинолитическим и прямым спазмолитическим) - солифенацина. Важно отметить, что мы применяли средние дозы солифенацина (10мг в сутки), что позволяет пациентам достаточно хорошо переносить лечение при высокой эффективности. В нашем исследовании побочные эффекты, связанные с блокадой М-холинорецепторов (сухость во рту), были отмечены у 8 больных (12%). Другие побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль и головокружение, могли быть вызваны также приемом α-блокатора.     

Основной задачей нашего исследования была оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии холинолитиком и α-блокатором больных  с ДГПЖ и ГМП в зависимости от наличия или отсутствия ИВО и остаточной  мочи. По данным уродинамического исследования, у всех больных отмечались непроизвольные сокращения детрузора. Таким образом, можно считать доказанным, что причиной клинических проявлений ГМП у исследуемых больных явилась детрузорная гиперактивность. Полученные данные нашли подтверждение в результатах обследования больных на основании анкеты по I–PSS: у всех больных отмечалось преобладание ирритативных симптомов над обструктивными.

Хорошие результаты лечения получены у больных с ДГПЖ и ГМП без ИВО и  остаточной мочи (не более 50 мл) (группа 3). Это касалось как улучшения симптомов нижних мочевых путей, так и максимальной скорости потока мочи. Так, средний балл I–PSS снизился на 37%, а максимальная скорость потока мочи увеличилась на 35%. Анализируя результаты обследования и лечения, можно предположить, что у больных этой группы ДГПЖ не являлась причиной симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания, и, соответственно, подходы к лечению таких больных должны основываться на общих принципах лечения больных ГМП. У больных с ДГПЖ и ГМП с ИВО без остаточной мочи (менее 50мл) (группа 1) также получены хорошие результаты лечения. Средний балл I–PSS снизился на 33%, а максимальная скорость потока мочи увеличилась на 32%. У аналогичных больных с наличием остаточной мочи (группа 2) результаты лечения оказались хуже, поскольку у трех больных этой группы имело место увеличение объема остаточной мочи, потребовавшее отмены холинолитика. У остальных больных средний балл I–PSS снизился на 20%, а максимальная скорость потока мочи увеличилась на 15%.

Поэтому, как и ряд авторов, мы считаем, что больным с ДГПЖ, ГМП, ИВО и наличием большого объема остаточной мочи необходимо оперативное лечение для устранения ИВО. В случае сохранения симптомов ГМП после оперативного лечения им показана терапия холинолитиками. Анализируя полученные результаты, можно высказать предположение, что риск применения холинолитиков в отношении развития острой и хронической задержки мочи в меньшей степени зависит от ИВО, а во многом определяется сократительной активностью детрузора. Иными словами, в тех случаях, когда сократительная активность детрузора сохранена и, соответственно, отсутствует остаточная моча, назначение холинолитиков не приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря; и напротив, при нарушении сократительной активности детрузора холинолитики могут вызывать хроническую или даже острую задержку мочи. Это подтверждают результаты применения холинолитиков у больных с ДГПЖ, ГМП с отсутствием ИВО и наличием остаточной мочи (группа 4). Такие больные редко встречаются в клинической практике. Тем не менее, феномен снижения сократительной активности детрузора на фоне его детрузорной гиперактивности хорошо известен и описан в литературе [12]. У всех больных четвертой группы отмечено увеличение объема остаточной мочи при назначении солифенацина, несмотря на сопутствующую терапию тамсулозином. Это потребовало отмены холинолитика. К сожалению, у мужчин с ДГПЖ для определения или исключения ИВО и определения сократительной активности детрузора необходимо выполнение инвазивного исследования «давление/поток». Это обстоятельство может явиться препятствием для назначения холинолитиков  мужчинам с ДГПЖ и ГМП. Возможным вариантом решения этой проблемы может являться выполнение урофлоуметрии. Известно, что при значениях максимальной скорости потока мочи, превышающей или равной 15 мл/сек, в большинстве случаев ИВО отсутствует и не определяется при исследовании «давление/поток». Следовательно, этот показатель с успехом может быть использован при решении вопроса о назначении холинолитиков у больных ДГПЖ в сочетании с ГМП.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности и безопасности комбинированного применения тамсулозина и солифенацина у больных с ДГПЖ, ГМП и отсутствием остаточной мочи (в нашем исследовании это означало - объем не более 50 мл). В остальных случаях вопрос о таком виде лечения должен решаться индивидуально, с учетом значений максимальной скорости потока и объема остаточной мочи, а при необходимости и показателей исследования «давление/поток».

Наш  опыт позволяет также высказать предположение о возможности применения холинолитиков в качестве монотерапии у больных с ДГПЖ и без остаточной мочи. Однако для точного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие клинические исследования с большим числом больных. Считаем обязательным мониторинг количества остаточной мочи во всех случаях назначения холинолитиков у мужчин с ДГПЖ и ГМП.

Литература

1. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М:1999. 10–18
2. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М: Вече, 2003. 160 с.
3. Steawart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003; 20: 327–336.
4. De la Rosette J.J., Witjes W.P., Schaefer W. et al. Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS–BPH study. Neurourol Urodyn. 1998;17: 99–108.
5. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnic N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. 4: bladder outlet obstruction. J. Urol. 1993; 150: 1681–1695.
6. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnic N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. 3: detrusor overactivity. J. Urol. 1993; 150: 1668–1680.
7. Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., Giannitsas K. et al. Combination treatment with an alpha–blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol. 2003; 169: 2253–2256.
8. Abrams P., Kaplan S., Millard R. Tolterodine treatment is safe in men with bladder outlet obstruction and symptomatic detrusor overactivity. Proceedings of the International Continence Society 32 nd Annual Meeting. Korea; 2001.
9. Abrams P., Cardozo L, Fall M., et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from Standardisation Sub–committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167–178.
10. Lee K.S., Choo M.S., Kim D.Y. et al. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Urol. 2005; 174: 2273–2276.
11. Suzuki Y., Takasaka S., Kishimoto K. et al. Combination treatment with an alpha 1 – blocker plus an anticholenergic for the patients with suspected bladder outlet obstruction concomitant with overactive bladder. ICS annual meeting (abstract 148); 2004.
12. Resnic N.M., Yalla S.V. Detrusor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA. 1987; 257: 3076–3081.

Вопросы, ответы, комментарии