Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у пациенток менопаузального возраста

Ключевые слова: маточные кровотечения, матка, придатки матки, постменопауза, воспалительные заболевания.

Маточные кровотечения и кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе обычно рассматриваются как симптом злокачественного новообразования и требуют тщательного обследования пациенток [1]. Принято считать, что хронические воспалительные заболевания органов таза являются привилегией женщин репродуктивного возраста, но они не менее часто встречаются у пациенток, находящихся в постменопаузе [2,3]. Исследования показали, что основное проявление хронического эндометрита в постменопаузе – маточные кровотечения и кровянистые выделения из половых путей [4]. Иммунные реакции организма женщины тесным образом взаимосвязаны с гормональным фоном и во многом регулируются как эстрогенами, так и прогестероном [5–7]. Гормональные факторы связаны с возрастом, при этом и эстрогены и прогестерон играют важную роль в модуляции баланса Th1/Th2 цитокинов, участвуют в реакциях, регулирующих иммунный ответ мононуклеаров [8,9]. Гипоэстрогения сопровождается существенным нарушением биоценоза влагалища [10], дефицитом секреторных иммуноглобулинов, что может проявиться повторным инфицированием шейки и полости матки и явиться причиной недиагностируемых кровотечений в постменопаузе [11,12].

Целью настоящего исследования явилось установление частоты хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, а также их роли в развитии маточных кровотечений и кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе.

Материал и методы. За 10-летний период (1994–2003гг.) проведено гистологическое исследование биопсийного (соскобы и аспираты эндометрия, соскобы слизистой оболочки цервикального канала) и операционного материала (пангистерэктомия с придатками) 253 пациенток, находящихся в постменопаузе. Средний возраст больных составил 58,8±0,4г. Все больные обращались за медицинской помощью в связи с маточными кровотечениями или кровянистыми выделениями из половых путей. Длительность менопаузы колебалась от 1 до 10 и более лет. При пангистерэктомии с придатками обязательному гистологическому исследованию подвергались кусочки из шейки и тела матки, маточных труб и яичников. Материал для гистологического исследования фиксировали в 10% забуференном формалине (рH 7,2) и заливали в парапласт. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для характеристики воспалительного процесса в маточных трубах пользовались классификацией, предложенной О.К. Хмельницким [13]:

1. первично прогрессирующий хронический гнойный сальпингит,
2. вторичный рецидивирующий хронический гнойный сальпингит,
3. хронический негнойный продуктивный сальпингит.

Статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием критерия Фишера-Стьюдента [14].

Результаты и обсуждениe. Изолированный хронический эндоцервицит (цервицит) нами был обнаружен у 32 пациенток (12,6%±2,1). При этом цервицит, ассоциированный с полипом цервикального канала, обнаружился у 15 больных, что составило 46,8%±8,8 от общего числа женщин. Полипы цервикального канала размерами от 0,5 до 7,0 см были преимущественно одиночными и лишь в единичных случаях – множественными. Структурно они были представлены в подавляющем большинстве случаев железисто-фиброзными полипами с частичной или полной эпидермизацией покровного эпителия. В единичных случаях выявлялись пролиферирующие аденоматозные полипы. В одном наблюдении имела место малигнизация аденоматозного полипа, ограниченная его верхушкой и средней частью тела, без распространения на ножку и соответственно слизистую оболочку цервикального канала. Во всех без исключения случаях замечалась разной интенсивности воспалительная инфильтрация стромы полипа. В составе воспалительного инфильтрата обычно превалировали мононуклеары (лимфоциты, плазмоциты) с той или иной примесью нейтрофильных гранулоцитов. При эндоцервиците слизистая оболочка цервикального канала инфильтрирована мононуклеарами с примесью гранулоцитов. Во всех без исключения случаях обнаруживалась плоскоклеточная метаплазия покровного и железистого эпителия слизистой оболочки цервикального канала. Относительно часто наблюдались микрогландулярная гиперплазия или папилломатозные структуры. В трансформационной зоне обнаруживались наиболее выраженные воспалительно-репаративные изменения (класс II, по Папаниколау) вплоть до развития слабой дисплазии (класс III). В пределах влагалищной порции шейки матки выявлялись очаговые либо линейные субэпителиальные мононуклеарные инфильтраты, содержащие примесь гранулоцитов. В многослойном плоском эпителии влагалищной порции встречались очаговая гиперплазия, акантоз, изредка – койлоцитоз и паракератоз.

Изолированная форма хронического эндометрита (ХЭ) нами была обнаружена у 34 пациенток (13,4%±2,1). Отличительной особенностью ХЭ у пациенток менопаузального возраста явился фон, на котором развился воспалительный процесс – угасание функции яичников, нефункционирующий либо атрофичный эндометрий с диффузным фиброзом стромы, выраженным в разной степени. Гормональный дисбаланс – избыток гонадотропных гормонов и недостаточность эстрогенов, в частности эстрадиола, регулирующего местный иммунитет и ответственного за популяцию макрофагов, – способствует формированию своеобразного воспалительного процесса [6].

Воспалительный инфильтрат был представлен редкими многоочаговыми скоплениями лимфоцитов со скудной примесью плазматических клеток и нейтрофильных гранулоцитов при отсутствии макрофагов. Характерной особенностью воспалительного инфильтрата явилось изобилие слабо дегранулирующих тканевых базофилов (тучных клеток). Дефицит эстрогенов в слизистых оболочках полового тракта постменопаузальных женщин сопровождается резким уменьшением продукции секреторного IgA [11]. Помимо нарушения местных механизмов иммунной защиты, в постменопаузе имеет место и их системное угнетение, т.е. происходит возрастное преобладание эффектов иммуносупрессии [15,16].

Гормональные и иммунные расстройства оказывают влияние и на процессы регенерации, в частности при хроническом воспалении слизистых оболочек обычным и закономерным феноменом является метаплазия эпителия [17]. При сенильном ХЭ в качестве постоянного признака обнаруживалась плоскоклеточная метаплазия эндометриального эпителия, которая зачастую имела распространенный характер, а в ряде случаев выявлялись массивные пласты многослойного плоского эпителия. Фиброз стромы эндометрия был резко выраженным, местами формировались поля гиалиноза с замурованными в них кистозно-расширенными эндометриальными железами. Стенки артерий утолщены, склерозированы либо гиализированы, просвет их резко сужен вплоть до полной облитерации. Сосуды венозного звена расширены и полнокровны, обнаруживаются крупно- и мелкоочаговые кровоизлияния, участки геморрагического пропитывания, локализованные преимущественно в верхних слоях эндометрия.

Изолированный хронический сальпингит (сальпингоофорит) нами был обнаружен у 8 пациенток (3,2±1,1) и представлен вторичным рецидивирующим гнойным сальпингитом с формированием тубоовариального абсцесса.

Помимо изолированного воспалительного процесса, в том или ином отделе генитального тракта, о чем было сказано выше, у 19 пациенток было обнаружено комбинированное воспаление всех отделов – цервицит, ХЭ и сальпингит. При этом в маточных трубах выявлялся хронический негнойный продуктивный сальпингит.

Таким образом, причиной маточных кровотечений и кровянистых выделений из половых путей у 93 женщин, находящихся в постменопаузе, явились хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, что составило 36,8%±3,0 от общего числа больных. У остальных 160 пациенток постменопаузального возраста были обнаружены гиперпластические процессы эндометрия, включая полипы, лейомиому матки, а также их комбинации. Однако необходимо отметить, что в 140 наблюдениях из 160 (87,5%±2,6) были обнаружены сопутствующие хронические эндоцервицит, эндометрит и сальпингит.

Следовательно, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, ассоциированные с невоспалительными, встречались значительно чаще, чем в изолированной форме (55,3%±0,4 и 36,8%±3,0 соответственно). Присоединение ХЭ к гиперпластическим процессам эндометрия или лейомиоме матки способствовало усилению маточных кровотечений, нередко сопровождающих указанные патологические состояния.

За 10-летний период наблюдения в отделении клинической патологии Университетской клиники нами было выявлено всего 17 случаев аденокарциномы эндометрия, явившейся причиной маточных кровотечений и кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе. Во всех этих наблюдениях также имелся сопутствующий хронический воспалительный процесс в половых органах. Однако эти данные не были включены в общее число представленных больных ввиду наличия злокачественного новообразования.

Таким образом, наиболее частой причиной маточных кровотечений и кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе являются воспалительные заболевания шейки и тела матки как ассоциированные с их невоспалительной патологией, так и в чистом виде. Эти данные отнюдь не исключают повышенную онкологическую настороженность при маточных кровотечениях в постменопаузе.

Литература

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб., 1995, кн.1.
2. Канаян С.А. Клинико-морфологические аспекты хронического эндометрита. Дисс. ... канд. мед. наук. Ереван, 2000.
3. De Cherney A.H., Nathan L. Current Obstetrics and Gynecology. Diagnosis and Treatment. Ninth Edition, 2003.
4. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М., 1978.
5. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Челябинск, 2000.
6. Кузнецова А.В. Хронический эндометрит. Арх. патол. 2000, 3, с. 48–53.
7. Кузнецова А.В., Пауков В.С., Волощук И.Н. и др. Морфологические особенности хронического эндометрита. Арх. патол. 2001, 5, с. 8–13.
8. Weiser F., Gruber D.M., Tschuguel W., Huber J. Progesteron and nitric oxide systems, Zbl. Gynakol., 1997; 60; 12-16.
9. Wilder R.L. Hormones, pregnancy and autoimmune diseases, Ann. NY Acad. Sci., 1998; 60; 45-50.
10. Долгушин И.И., Черных С.Л., Долгушина В.Ф. Гормональная коррекция резидентной микрофлоры влагалища и шейки матки у женщин с хроническими цервицитами. ЖМЭИ, 2001, 4, с. 100–104.
11. Barrington J.W., Papagiannis A., Roberts A. Immunoglobulin deficiency and reccurrent postmenopausal endometritis, Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 174: 1389-1390.
12. Paavonen J. Pelvic inflammatory disease, Medicine, 2001; 29: 48-51.
13. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994.
14. Swinscow T.D.V. Statistics at Square one. Published by British Medical Association, Tavistack Square, London, 1982.
15. Игнатьева Г.А. Иммунная система и патология. Пат.физ. и экспер. Терапия, 1998, 1, с. 35–41.
16. Smith B.J., Holladay S.D. Immune alteration in geriatric mice dosed subacutely with diethylstilbestrol, J. Appl. Toxicol., 1997; 60: 265-271.
17. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Франк Г.А. Предрак. Дисплазия и рак. В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М., 1993, 1, с. 62–74.

Вопросы, ответы, комментарии