Уретерореноскопия при лечении камней мочеточников любой локализации и размеров

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретерореноскопия, высокая эффективность  

Введение. Мочекаменная болезнь является одной из главных проблем современной медицины в связи с высокой распрастранненостью (обшая распрастраненность составляет 2-3%), рецидивирующим характером, потерей трудоспобности и потребностями в огромных финансовых средствах. При рецидивах повторные хирургические вмешательства почти в 20% случаев неизбежно приводят к хронической почечной недостаточности со своими тяжелыми медико-социалными последствиями. Благодаря минимально инвазиным методам (экстракорпоральный и эндоскопическый), в значительной степени понизились частота осложненый, период госпитализации, улучшилось качество жизни и облегчилась нагрузка здравоохранительной системы. 

Из минимально инвазивных методов (перкутанная нефролитотомия, экстракорпоральная литотрипсия, уретерореноскопия) уретерореноскопия (УРС) играет особую и незаменимую роль при удалении камней мочеточников. Ниже перечислим преимушества уретерореноскопии:

1. При камнях средней и нижней трети мочеточника, по способности в течении одной процедуры освободить больного от камня, самым продуктивным считается метод УРС, эффективность которого около 98- 99%. Анологичная продуктивность экстракорпоральной литотрипсии состовляет около 80%. 
2. Рентгенегативность и размер конкремента не влияют на эффеквность лечения, а во время эксракорпоральной литотрипсии рентгеннегативность и большие размеры конкремента определенным образом осложнняют осушествленые сеанса литотрипсии.
3. Если дистальнее конкремента есть еще сужение мочеточника, то произведенная баллонная дилатация несомненно увеличевает вероятность самостоятельного отхождения конкрементов при рецидивах.
4. Позволяет проверить проходимость мочеточника до лоханки, в случае необходимости во время одной процедуры удаляется больше одного конкремента.

Материал и методы.

В данное иследование в общей сложности были включены 192 пациента с камниями мочеточников, которые ноходились на стационарном лечении в урологической клинике МЦ Эребуни с 10.2005 по 05.2008. Возраст больных колебалься от 17 до 86 года (в среднем 36). Мужчины состовляли 49%, женшины- 51. Конкременты незначительно чаше локализовались справа – 53%, слева в 47%, у троих больных диагностированы двусторонние камни мочеточников. Размер конкрементов колебалься от 6 мм до 2,4 см. В 98% случаев конкременты находились в средней и нижней трети мочеточника, в 2% случаев – в верхней трети мочеточника. В 71% случаев больные во время госпитализации имели почечную колику, при этом в 8% случаев- были интенсивные боли, в 65% - средней интенсивности и в 27% случаев – слабой. В стандартную схему обследования включены: общий анализ крови с измерением свертываемости крови, общий анализ мочи, экспресс тест мочи с на предмет бактерурии, ЭКГ, определеные глюкозы и креатинина в крови, сонография, обзорная рентгенография мочевой системы. Внутривенная урография не бключилась в список рутинных исследований и производилась при необходимости.

Показаниями к уретерореноскопии яблялись: размер конкремента >6 мм, некупирующаяся почечная колика, единственная функционирующая почка, длительное (более 7 дней) неэффективное консервативное лечение.

Всем больным процедура проводилась под спинальной анестезией, на уровняь L3-L4 или L2-L3, с помощью 10-12 мг маркаина, который в 100% случаев обеспечил адекватное обезболивание. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с обезболиванием не наблюдалось. 

Промежуток между почечной коликой и операцией состовил от 3 часов до 6 месяцев. В 5 % случаев для проведения уретероскопа в дистальный отдел мочеточника возникла необходимость производить баллонную дилатацию. В 63% случаев конкремент извлекался с помощью корзинки без применения контактного дробления, в 37% случаев предварительно применялось контактное дробление с помощью электромеханического литотриптора. Показаниями применения контактного дробления являлись размер (7 мм и более), расположение (при локализации в ерхней трети дробление производилось независимо от размера), вклинение конкремента в слизистую оболочку мочеточника. Средняя продолжительность литотррипсии состовила 2 минуты.

У двух больных с конкрементом верхней трети во время контактного дробления наблю-далась проксимальная миграция раздробленного фрагмента камня, что в дальнейшем потребовало сеанса экстракорпоральной литотрипсии.

В 46% случаев проводилось стентирование моеточника длительностью от 5 до 21 дня (в среднем 9,4 дней). Показаниями для стентирования послужили: выраженный отек слизистой мочеточника на месте конкремента, наличие воспалительных хлопьев в моче, сравнительное увеличеные длительности УРС больше 20 мин. В 11% случаев проводилась катетеризация мочточника длительностью 10–15 часов. В послеоперационном периоде у 4 больных (2,1%) наблюдалось обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры до 38,5, озноб, дизурия). На фоне противовоспалительной антибактериальной терапии температура нормализовалась в течение 2-3дней. 13 больным, у которых до госпитализации острый пиелонефрит, заранее произбодилось стентирование мочеточника средней продолжи-тельностью около 10 дней, с назначением селективной антибиотикотерапии, после чего производилась УРС. 

В послеопераьионном периоде у 30% больных наблюдались дизурические яблыния в виде учашенного, болезненного мочеиспускания, которые длилис не более 2 суток. В половине случаев они были связаны со стентировнием мочеточника, а в остальных- с отеком слизистой дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря. Вышеописанные явления в течение 2 суток нормализовались при воздейстии антибактериальной и противовоспалительной терапии. 

Длительность госпитализации в среднем составляла 8 часов(5- 48 часов).

Результаты и обсуждение.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что УРС является высокоэффективным методом лечения камней мочеточников- общая эффективность составила 98.7%. При локализации в средней и нижней трети мочеточника эффективность составила 100%. Вышеуказнные данные в целом аналогични данным современной литературы. Опреационный и послеопреационный периоды протекали без осложнений. 

Высокая эффективность сочеталась с низкой себестоимостью, кратковремеиенной госпитализацией и с быстрым восстановлением трудоспособности. 

Несмотря на то, что урологическая клиника МЦ Эребуни недавно осношена самым современным литотриптором (Siemens Modularis Variostar), уретерореноскопия не утратила свое значение как эффективный метод лечения камней локализированных средней и нижней трети мочеточника. Выбор между вышеописанным методамы лечения в пользу уретерореноскопии решается, когда размер конкремента превышает 1.5 см, когда имеется длительно вклыненный камень, когда имеется более одного конкремента средней и нижней трети мочеточника. Считается, что экстракорпоральная литотрипсия невлияет на репродуктивное здоровье женшин. Мы не счытаем это 100% доказанный факт, и при детороном возрасте предпочтение даем уретерореноскопии. 

Заключение.

Уретерореноскопия является высокоэффективным (при камнях средней и нижней трети мочеточника по способности в течение одной процедуры освободить больного от камня эффективность составляет около 98- 99%), минимально инвазивним, со сравнительно низкой себестоимостью, без серьезных осложнений) методом лечения камней мочеточника. Что же касается в верхней трети мочеточника, то УРС может быть использована как вторая линия терапии – при неэффективности ДЛТ, из- за высокой вероятности проксимальной миграции конкремента. 

Литература

1. Delepaul B., Lanh H., Abram F. Ureteroscopy for ureteral calculi, 379 cases, Prog. Urol., 1997; 7: 600- 603 ( French).
2. Du Fosse W., Billiet I., Mattelaer J., Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis of 354 URS procedures in acommunity hospital, Acta Urol. Belg., 1998; 66 : 33- 40.
3. EAU guidelines for urolithiasis 2008 edition.
4. Peschel R., Janetschek G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study, J. Urol., 1999; 162: 1909- 1912.
5. Pearle M. S., Nadler R, Bercowsky E., Chen C., Dunn M., Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi, J. Urol., 2001; 16 : 1255 – 1260.
6. Puppo P., Riccotti G. et al. Primary endoscopic treatment of ureteral calculi, A rewiew of 378 cases, Eur. Urol., 1999; 36 : 48 -52.
7. Segura J.W., Preminger G.M. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi, J. Urol., 1997; 158: 1915- 1921.

Вопросы, ответы, комментарии