Однако нужно отметить, что только улуч­ше­нием результатов при лечении огнестрель­ного перитонита проблема не исчерпывается. Технические характеристики современных средств поражения человека (высокая ско­рость полета, большая кинетическая энергия, уве­ли­чение площади поражения, исполь­зование рентгенонеконтрастных материалов) ведут не только к множественности пора­же­ния, но и к увеличению обширности перви­ч­но­го раневого канала, в том числе и входных ворот.

Считают (Ю.Г. Шапошников, В.Н. Крюков, 1991), что размеры поврежденной зоны за­вис­ят не только от баллистической характерис­тики оружия, дистанции и направления выс­тре­ла, но и от анатомического строения тка­ней, их плотности и функционального состо­я­ния в момент поражения. Плотные ткани, как пра­вило, подвергаются более значительным разрушениям.

При огнестрельных ранениях живота, ха­рак­те­ризующихся множественностью повреж­де­ний полых и паренхиматозных органов, разрушение тканей может быть далеко от ра­не­вого канала. Зона первичного некроза фор­ми­руется в момент ранения и проявляется после него. В тканях, находящихся в отда­ле­нии от раневого канала, процессы сопровож­даются значительными изменениями клеточ­ной проницаемости, нарушениями электро­литного баланса и микроциркуляции. Пулевые ранения характеризуются обширным разруше­ни­ем тканей, особенно если пуля имеет сме­щен­­ный центр тяжести. Очень тяжелые повреждения наблюдаются при дробовых ра­не­ниях, особенно при выстреле с близкого расстояния.

Огнестрельные ранения мирного времени имеют свои особенности, связанные с укоро­че­нием дистанции поражения. Это обуславли­ва­ет тяжесть поражения.

Практически у каждого пациента, вслед за проникающим ранением живота, развивается огнестрельный перитонит, связанный с меха­ни­чес­ким повреждением брюшины и других тканей вследствие мощного гидродинами­чес­ко­го удара, повышающего давление в брюш­ной полости до 100 атм.

Исследования, проведенные нами, пока­за­ли, что в тканях брюшины наблюдались многочисленные макро- и микроскопические надрывы, отслойка серозной оболочки, слуши­ва­ние мезотелия, многочисленные кровоизли­я­ния, распространенный стаз и тромбоз кро­венос­ных и лимфатических сосудов. Анало­гич­­ные изменения наблюдались во всех орга­нах и тканях брюшной полости [4,5].

Оперативное вмешательство по поводу ог­нестрель­ных ранений живота часто заверша­ется формированием колостомы, реже — энтеростомы. Первичный анастомоз после резекции поврежденного участка ОК нак­лады­вается в 29% случаев.

Осложнения, развивающиеся в послео­пера­цион­ном периоде в результате несостоятель­ности швов ушитой кишки и анастомозов, требуют повторных оперативных вмешательств у 16% раненых и сопровождаются форми­ро­ва­нием кишечных стом. У части раненых в результате развития после операции гнойных осложнений в брюшной полости кишечные свищи образуются самостоятельно и длитель­ное время являются несформированными. Все это обуславливает развитие несостоятельности передней брюшной стенки с формированием гигантских грыж.

В связи с этим целью работы стало изу­чение исходов огнестрельных ран живота и возможности реконструктивной хирургии передней брюшной стенки.

Материал и методы исследования. Прове­ден ретроспективный анализ 140 историй бо­лез­ни у пациентов с огнестрельными ранени­ями. Среди них повреждения живота наблюда­лись в 95 случаях (52,7%). Изучены исходы ранений в отдаленном периоде, разработан методический подход и возможности ре­конструк­ции передней брюшной стенки. Ис­поль­зованы клинико-лабораторные, инстру­мен­таль­ные и статические методы исследо­вания.

Результаты исследования. Анализ возраст­но­го состава раненых показал, что он коле­блется в достаточно широких пределах, от 4 до 72 лет, в среднем составляя 31 год. Подав­ля­ющее большинство ран получено в резуль­тате вооруженных столкновений (Афганистан и Закавказье) с применением всех видов огне­стрель­ного оружия, вплоть до авиабомб (ша­рико­вые, кассетные) и град. Случайное пов­реж­­дение в результате неаккуратного обра­ще­ния с оружием или бытовых ссор наблюдалось в 11%.

Тендерный анализ свидетельствует о пре­валировании мужчин (94%) среди пациентов с огнестрельными ранениями живота. В то же время наличие среди пострадавших женщин еще раз подчеркивает значимость проблемы реконструкции передней брюшной стенки.

Распределение пациентов по нозологичес­ким единицам показало, что у 95 раненых имело место повреждение живота, изоли­ро­ван­ное – 64, сочетанное с ранениями грудной клетки и другими органами – 28. Среди ра­не­ний живота только у 36 отмечалось соли­тар­ное ранение какого-либо одного органа и брюш­ной стенки. У большинства больных (59 из 95) наблюдались множественные пора­же­ния (желудок и кишечник, желудок, селе­зен­ка и печень и т.д.).

Практически все больные (2/3) доставлены в медучреждения для оказания помощи в первые 2 часа. Отсроченная помощь оказана 32%. Тем не менее у более 91% развился пе­ри­тонит, который трактовали как огнестрель­ный, связанный с патоморфологическими из­ме­нениями брюшины и органов брюшной по­лос­ти вследствие огнестрельной травмы. У 10% пациентов наложены стомы, у 23% – сфор­мировались свищи, 68% – проводили пов­тор­ные хирургические вмешательства (рела­па­ро­томии).

В первичной реконструкции брюшной стен­ки, связанной с множественными ее ранени­ями и иссечением тканей, нуждались 20%, во вторичной, связанной с формированием грыж, –около 30%.

В последнем случае, наряду с пластикой грыжевых ворот, большое значение придается коррекции косметических дефектов передней брюшной стенки, обусловленных ранее пере­несен­ными операциями [6,7].

Отсутствие общепринятой концепции так­ти­ки хирургического лечения грыж брюшной стенки после огнестрельных ранений может быть одной из основных причин неудов­лет­вори­тельных результатов операций по поводу этого заболевания.

Оперативное лечение было проведено у 31 больного с грыжами брюшной стенки (ГБС) после операций по поводу ОР живота. С ис­поль­зованием полипропиленовой (26) и лав­са­но­вой сетки (5) сочетались различные методы герниопластики с абдоминопластикой (АП).

Выделены следующие группы:

• комбинированная пластика с надапоневро­ти­ческим размещением протеза (onlay) –l0,
• комбинированная пластика с предбрюшин­ным или подмышечным расположением протеза (sublay) –19,
• закрытие дефекта брюшной стенки (inlay) – 2.
  Аутопластические комбинации дубликатур­ных методов не применялись, поскольку ком­би­на­ции косметических дефектов, обуслов­ле­ны свищевыми ходами и проведенными опе­ра­тивными вмешательствами.
  Принципиальными факторами, определяю­щи­ми выбор тактики лечения ГБС, являлись:
• количество и ширина грыжевых ворот – локализация грыжевого выпячивания,
• величина диастаза прямых мышц живота (степень их латерализации),
• объем органов, находящихся вне брюшной полости,
• уровень внутрибрюшного давления.

С учетом вышеуказанных факторов прини­ма­лось индивидуальное решение выбора ме­то­да операции.

Размеры грыжевых ворот и соответственно степень риска рецидивирования грыжи опре­дел­яли в соответствии с классификацией SWE (J. Chevrel - A. Rath): Wl–23 больных, W2–36, W3–31 и W4–12 [10,12,13].

Методику пластики полипропиленовой сет­кой выбирали в зависимости от размеров гры­же­вых ворот и величины внутрибрюшного дав­ления при сведении краев раны. Внутри­брюш­ное давление определяли путем изме­ре­ния давления в мочевом пузыре с помощью катетера, введенного в него до операции. Ка­те­тер соединяли с градуированной поли­хлор­ви­ниловой трубкой, нулевую отметку которой устанавливали на уровне симфиза. В пузырь, после его опорожнения, вводили 100 мл изо­то­ни­ческого раствора хлорида натрия и фик­си­ровали давление до начала операции.

В норме внутрибрюшное давление дости­гало 10–15 мм вод. ст. Если при дозированном сопоставлении краев грыжевых ворот его уровень не превышал 50 мм вод. ст., то ис­поль­зовали аутопластические методы. При показателях, не превышающих 150 мм вод.ст. проводили герниопластику с использованием onlay или sublay технологий, а при более высоких цифрах давления – методику inlay.

Абдоминопластика представляет собой вме­шательство, направленное на коррекцию или устранение косметического дефекта передней брюшной стенки, обусловленного функци­ональ­­ными или органическими нарушениями.

Показаниями к проведению абдоминоплас­тики при ГБС и ожирении являлись:

• наличие в нижней части живота кожно-жирового фартука
• значительное расхождение (диастаз) пря­мых мышц живота
• рубцовые деформации передней брюшной стенки

До операции предварительно выполняли разметку операционного поля в вертикальном и горизонтальном положении пациента с целью определения размера грыжевых ворот и объема удаляемого лоскута.

При наличии деформаций в гипогастраль­ной области нижний контур разреза, как пра­ви­ло, проходил горизонтально на 1,5–2см выше уровня лобка, а затем латерально кверху по направлению передней верхней осте под­вздош­ной кости. Верхний лоскут моби­лизо­вали до уровня реберных дуг, что давало воз­мож­ность провести тщательную ревизию брюш­ной стенки для выявления всех гры­же­вых дефектов, которые могут быть пропущены при выполнении герниопластики у больных с огнестрельными осколочными множествен­ными ранениями. При наличии и возможности сохранения пупка его мобилизовали с по­мощью циркулярного разреза и оставляли на ножке. В целях уменьшения частоты послео­пе­рационных осложнений и кровопотери мо­би­ли­зацию лоскута проводили с исполь­зо­ва­ни­ем биполярной коагуляции. Затем вскрывали грыжевой мешок, производили ревизию его содержимого и органов брюшной полости. Считали принципиальным выполнение симуль­тантных операций: иссечение воспалительных инфильтратов, инородных тел, лигатурных свищей (7), резекцию рубцово-измененного боль­шого сальника (4), холецистэктомию (1), резекцию кишки (2).

Особенностью реконструкций передней брюшной стенки после множественных осколочных ранений является отсутствие возможности пластики местными тканями, то есть аутопластики. Ретроспективный анализ 23 случаев ранее проведенной аутопластики выявил рецидив вентральной грыжи (48%) в течение 5 лет. Поэтому использование гетеротрансплантации полипропиленовой сет­кой становится безальтернативным.

При проведении подапоневротической имплантации протеза фиксацию его осу­щест­вля­ли узловыми проленовыми швами к пари­еталь­ной брюшине. Ушивание мышечно-апоневро­тического слоя над сеткой выпол­ня­ли без дубликатуры.

При надапоневротическом расположении ушивание грыжевых ворот проводили край в край, а фиксацию протеза выполняли по периметру, непрерывной монофиламентной нитью с натяжением, и дополнительные – креплением сетки отдельными швами в центре, с целью исключения последующего форми­ро­ва­ния полостей [11,13].

Закрытие больших дефектов брюшной стенки W-3,W-4, сопровождающихся повыше­нием внутрибрюшного давления более 150 мм вод.ст., требовало использования методики inlay. При этом грыжевой мешок не иссекали, а использовали в качестве изолятора между органами брюшной полости и протезом. Размеры имплантата превышали на 4–5 см границы грыжевых ворот, а его фиксация осуществлялась по периферии непрерывным швом и отдельными нитями к краю дефекта брюшной стенки. Использование данного метода позволило предотвратить возникно­ве­ние у больных синдрома сдавления внутрен­них органов, выраженных дыхательных рас­стройств, что снижало частоту осложнений после операции. И только после закрытия гры­же­вого дефекта определяли границы резекции верхнего кожно-жирового лоскута. Остаточ­ную полость всегда дренировали по всей ее длине двумя дренажами, с обязательной ак­тив­ной аспирацией содержимого по Редону; далее швы на кожу и бандажирование.

В послеоперационном периоде в течение 5–7 суток отмечали истечение серозно-гемор­ра­ги­ческой жидкости, объем которой зависел от площади мобилизации апоневроза, выражен­ности подкожно-жировой клетчатки и локали­за­ции протеза. Сохранение лимфореи свыше недели у 2 пациентов потребовало исполь­зования нестероидных противовоспалитель­ных препаратов. Среди осложнений со сторо­ны раны в послеоперационном периоде кра­евой некроз отмечен у 2 больных; нагноение раны у 1. Более длительной лимфорея была в группе пациентов с надапоневротическим расположением протеза.

Гипостатическая пневмония не наблю­далась. Тромбоэмболические осложнения отсут­ство­вали.

В течение первого года рецидив грыжи выявлен у 1 пациента с аллопластикой (нагноение раны).

Выводы

1. Огнестрельные ранения живота, как прави­ло, сопровождаются развитием огнестрель­ного перитонита и множественностью пора­жений органов брюшной полости и перед­ней брюшной стенки, вследствие патомор­фо­ло­гических изменений брюшины.
2. Современные методы пластики ГБС с исполь­зованием полипропиленовой сетки имеют неоспоримые преимущества перед аутопластическими вследствие уменьшения частоты рецидивов, сроков лечения и функциональных результатов.
3. Использование АП у больных с мно­жествен­ными огнестрельными ранениями передней брюшной стенки дает воз­мож­ность выявить всевозможные дефекты апо­нев­роза (как при многокамерной грыже), что является профилактикой рецидива гры­жи и улучшает косметический эффект вме­ша­тельства.
4. При лечении вентральных грыж у больных после огнестрельных ранений живота, мно­жест­венных ранений передней брюшной стенки предпочтение следует отдавать ал­ло­плас­тике в сочетании с абдоминопластикой.

Литература

1. Попов В.А., Бадиков В.Д., Воробьев В.В., Алисов П.Г., Зибина И.Н. Лечение ог­нестрель­ных ран мягких тканей. В/Х, 1990, 8.
2. Ерюхин Н.А., Жирновой В.М., Хрупкин В.И. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей. В/Х, 1990, 8.
3. Гирголов С.С. Огнестрельная рана. Л., 1956.
4. Гирголов С.С., Либов Л.Л. О механизме действия огнестрельного оружия. Воен.-мед. журн. 1954, 4, с. 14–24.
5. Давидовский И.В. Огнестрельная рана че­ло­века. М., 1950, т. 1.
6. Беркутов А.Л. ВПХ, 1973.
7. Беркутов А.Л., Делекин Е.А. Современное учение об огнестрельных ранах. Вестн. АМН. СССР, 1979, 3.
8. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Актуальные вопросы хурургической обработки огне­стрель­ных ран. Воен - мед. журн. 1983, 3, с. 12–16.
9. Рогачев М. В., Арустамов А. Г. Морфо­логическая характеристика зон огнестрельной раны печени. Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии. Тезисы докладов. Л., ВМед.А им. С.М. Кирова, 1989.
10. Munro A., Jones P.F., Operative intubation in the treatment of complicated small bowel ob­struc­tion, Brit. J. Surg., 1978, Vol. 65, 2, p. 123-127.
11. Thomasen H., Stohr Chr., Lowenberg J. Anwendung von Eihaut zur Wunddeckung, Chir., Prax., 1984, Bd, 32, N 3, s. 369.
12. Jackson D.S. Sepsis in soft tissue limb wounds in soldiers injured during the Folklands Campaign, J.Roi Army Med. Corps., 1984. vol. 130, 2, p. 97-99.
13. Williams J.G. Resuscitation experience in the Folkland Islands, Brit. Med. J., 1983, vol. 286, N. 6363, p. 775-777.