Новая модификация реконструкции с аборальным резервуаром после гастрэктомии

Гастрэктомия является наиболее распространенной операцией в онкохирургии рака желудка. Развитие хирургической техники, анестезиологии, применение расширенных и расширенно-комбинированных операций привели к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирур-гического лечения рака желудка. Расширяются также показания к гастрэкто-мии при раке проксимального отдела желудка. По данным некоторых авторов (1),(5),(6) выполнение гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией у пациентов при небольших размерах опухоли (до 4см в наибольшем измерении), локализующихся в проксимальном отделе желудка, позволили улучшить отдаленные результаты по сравнению с проксимальной резекцией, выполненной при той же локализации и размерах. За счет более агрессивной хирургии рака желудка во всех стадиях улучшились показатели 5-летней выживаемости (7), что и усилило интерес хирургов к поиску и разработке различных типов реконструкции после гастрэктомии, с точки зрения их физиологичности и качества жизни больных. 

Последствия гастрэктомии значительны и включают в себя рефлюкс-эзофагит, демпинг синдром, анемию, нарушения белкового, углеводного и жирового обмена, малабсорбцию и малдигестцию и т.д. Гастрэктомия является причиной множества нарушений в физиологии пищеварения. В переваривании и абсорбции питательных веществ задействовано  множество различных механизмов. Изменяются процессы измельчения пищи и смешивания ее с пищеварительными ферментами. Изменяется время секреции жел-чи и пищеварительных ферментов, теряется резервуарная функция желудка, нарушается гуморальная и нервная регуляция пищеварительного канала, изменяется моторика кишечника и бактериальная среда тонкой кишки. (8).

Таким образом, гастрэктомия стала проблемой патофизиологической, что и направило стремление хирургов по пути новых технических поисков, чтобы путем технического совершенствования операции предупредить те многочисленные нарушения в организме гастрэктомированных больных, с которыми хирург неизбежно имеет дело в отдаленном послеоперационном периоде. 

В литературе описаны более 60 модификаций реконструктивно – восстановительных операций после гастрэктомии и разработка новых  продолжается. После гастрэктомии основными типами реконструкции являются: петлевой эзофаго-энтеро анастомоз с межкишечным брауновским соустьем; эзофаго-дуодено анастомоз; реконструкция по Ру; интерпозиция кишечника, резервуарные  кишечные замены желудка с пассажем по ДПК и без него. С внедрением реконструкции по Ру и применением антиреф-люксной техники формирования пищеводного соустья уменьшились прояв-ления рефлюкс-эзофагита, довольно часто встречающегося при различных типах конце-петлевых анастомозов. Хотя реконструкция по Ру является наиболее часто применяемой во всем мире после гастрэктомии, она не удовлетворяет хирургов с точки зрения последующего питательного статуса больных. Более того, в 30% случаях наблюдается нарушение моторики реконструированной петли, чти известно в литературе как Ру-стаз синдром, обусловленный нарушением афферентной иннервации петли по Ру от пейсмакера, расположенного в ДПК и клинически проявляющегося картиной высокой кишечной непроходимости функционального характера. С внедрением после гастрэктомии реконструкции ЖКТ “непересеченой” петлей по Ру 1995г.(uncut-Ruex), возможно будет решена и эта проблема. (9),(10).

В последние годы многие хирурги пути улучшения функциональных результатов гастрэктомии видят в расширении показаний к созданию резервуарных (по терминологии М. Штайнберга-“панталонных”) анастомо-зов, что улучшает гормональную, секреторную, моторную и всасывательную функции всей пищеварительной системы и способствует более быстрой реабилитации больных ( 2,4).

Требованиям функциональной хирургии в наибольшей степени отвечает разработанная в 1940 году в эксперименте Г.Д.Шушковым еюногастропластика в резервуарном (за счет “удвоения” кишечного трансплантата) варианте с редуоденизацией. Эта операция была внедрена в клиническуэ практику лишь12 лет спустя Hant. На протяжении последующих 5 лет подобную методику еюногастропластики на сосудистой ножке с отличиями, касающимися способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза и расположения кишечной петли, применяли Hays (1953) , Mikkelsen (1954), Gassinski (1955), Попов(1956), Poth(1957). Оригинальные, но технически очень сложные способы еюногастропластики разработаны В.И.Оноприевым и соавт., 2004 (3) интересный аборальный тип реконструкции после гастрэктомии представлен Kalmár K. 2008  (21).

На современном этапе развития хирургии рака желудка ведется активная разработка тонкокишечных резервуарных реконструкций после гастрэктомии, которые по сравнению с реконструкцией по Ру предпочтительнее и по питательному статусу, и по качеству жизни. Тем не менее, вопрос идеального типа реконструкции верхнего этажа ЖКТ – все еще открытое положение. Эффективность различных методик продолжает дискутироваться. Интересно, что каждое новое исследование порождает больше вопросов, чем конкретно и определяет дальнейшую тактику у данного контингента больных. (8-18).

На основании изучения современного опыта реконструктивных операций после гастрэктомии, оценивая положительные  и отрицательные стороны их, по данным литературы, мы оптимизировали и модифицировали аборальный тип реконструкции с редуоденизацией на реконструированной по непересеченной Ру петле  (uncut-Ruex).

Теоретическим обоснованием предложенной нами реконструкии является обеспечение более лучшего смешивания пищевого химуса с пищеварительными ферментами гепато-панкреато-дуоденальной зоны, что приведет к стимуляции нервно-гуморальных факторов пищеварения, норма-лизации процесса пищеварения,обмена жиров, белков, углеводов и, как следствие этого, улучшению питательного статуса, качества жизни и психо-социальной реабилитации. 

После гастрэктомии по методике аборальной резервуарной реконструкции с обеспеченнием пассажа  пищи по ДПК с 2001-2007гг в отделении абдоминальной онкологии НЦО им.В.А.Фанарджяна выполнено 40 операций, (функциональные результаты которых обобщены и будут представлены в последующих публикациях).

Методика предложенной реконструкции.

После гастрэктомии формируется впередиободочный инвагинацион-ный эзофаго-энтеро-анастомоз начальной петлей тощей кишки (35-40см). Киссетным швом ушивается просвет приводящей петли не доходя до пищеводного соустья на 3-4 см (uncut-Ruex). Этот участок приводящей петли подшивается к пищеводу (выше линии швов анастомоза) и к диафрагме так, что зона швов анастомоза бывает прикрыта и создается исскуственный угол Гисса. Формируется еюно-дуодено-анастомоз на отводящей петле(40-50см дистальнее езофаго-еюноанастомоза). Непосредственно ниже этого анастомоза ушивается отводящая петля киссетным швом (вторая заглушка). Затем рассекается связка Трейца и в непосредственной близости к ней формируется тонкокишечный резервуар 10-15 см между отводящей петлей и дуодено-еюнальным переходом.

При рентгено-контрастном исследовании больных по описанной методике, бариевая смесь поступает в ДПК, затем в резервуар,где несколько задерживается и после чего поступает в петли тонкой кишки. При повторном осмотре через 30 мин в резервуаре умеренное количество бария и его опорожнение порционное. Через 2 недели после операции у больных кал полностью сформирован. Данные копрологического исследования через 6 мес. свидетельствует о нормализации процессов усвоения жиров, белков и углеводов. Признаки демпинг-синдрома выявлены у 3(7.5%) больных и рефлюкс-эзофагита у 2 (5%), обшесоматическое состояние удовлетворительное.

Таким образом, предложенная реконструкция создает значительно лучшие условия для нормализующего влияния естественных пищевых раздражителей, являющихся одним из основных регуляторов желчеотделения; благодаря  этому в значительно меньшей степени нарушается содружественная работа единой гепато-панкреато-дуоденальной системы, что и обеспечивает хороший  функциональный результат и удовлетворительный питательный статус, подтвержденный клинико-лабораторным, рентгено-контрастным и копрологическим исследованиями.  

Литература

1. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология.2000.№2.18-24.
2. Жерлов Г.К., Кошель А.П,, Зыков Д.В. и др. Способ первичной еюногастропластики после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака // Вопросы онкологии .1997. .№2 С. 218-221.
3. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Самородский А.В. и др. Клинико-функциональная оценка оценка результатов еюно-гастропластики с конце-петлевым пищеводно-кишечным анастомозом // Материалы съезда Российского общества хирургов-гастроэннтерологов “Физиология и патология заболеваний пищевода” (Сочи, 3-5 ноября 2004г.)- Сочи,2004.С.142-144.
4. Поляков М.А. О комбинированных гастрэктомиях с формированием искусственного желудка по новой методике // Вестник хирургии.1984. Т.132, №3. С.33-36. 
5. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А.. Расширанная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. Москва. ИЗДАТ.2000.
6. Чиссов В.И.., Вашкамадзе Л.А., Бутенко А.В., Степанов С.О.. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка. Российский онкологический журнал.1999. №2.6-9.
7. Чиссов В.И.., Вашкамадзе Л.А., Бутенко А.В.Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций.Российский онкологический журнал.2000. №1.12-15.
8. Квашин Ю.К.,Панцырев Ю.М. Последствия гастрэктомии. “Медицина” Москва 1967.257с
9. Nguen Tu, BaoLien MD; Sarr,Michael G.MD; Kelly,Keith A.MD. Early Clinical Results With the Uncut Roux Reconstruction After Gastrectomy: Limitations of the Stapling Techniqe. Am J Surg 1995,vol.170(3), pp 262-264
10.  Noh,Seung-Moo MD. Improvement of the Roux Limb Function Using a New Type of “Uncut Roux” Limb. Am J Surg 2000, vol.180(1),pp 37-40.
11. Horvath OP, Kalmar K, Cseke L, Poto L, Zambo K. Nutritional and life-quality consequences of aboral pouch construction after total gastrectomy: A randomized, controlled study. Eur J Surg Oncol 2001;27:558-63.
12. Kalmar K, Cseke L, Zambo K, Horvath OP. Comparison of quality of life and nutritional parameters after total gastrectomy and a new type of pouch construction with simple Roux-en-Y reconstruction: Preliminary results of a prospective, randomized, controlled study. Dig Dis Sci 2001;46:1791-6
13. Liedman B, Hugosson I, Lundell L. Treatment of devastating postgastrectomy symptoms: The potential role of jejunal pouch reconstruction. Dig Surg 2001;18:218-21.  
14. Nakane Y, Michiura T, Inoue K, Iiyama H, Okumura S, Yamamichi K, et al. A randomized clinical trial of pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: Which is the better technique, Roux-en-Y or interposition? Hepatogastroenterology 2001;48:903-7.
15. Nguen Tu, BaoLien MD; Sarr,Michael G.MD; Kelly,Keith A.MD. Early Clinical Results With the Uncut Roux Reconstruction After Gastrectomy: Limitations of the Stapling Techniqe. Am J Surg 1995,vol.170(3), pp 262-264
16. Noh,Seung-Moo MD. Improvement of the Roux Limb Function Using a New Type of “Uncut Roux” Limb. Am J Surg 2000, vol.180(1),pp 37-40.  
17. Kalmár KSearching for the optimal reconstructive methods following total gastrectomy  Magy Seb. 2008 Apr;61(2):88-95
18. Gertler R, Rosenberg R, Feith M, Schuster T, Friess H Pouch vs. no pouch following total gastrectomy: meta-analysis and systematic review. Am J Gastroenterol. 2009 Nov;104(11):2838-51. 
19. Kalmár K, Káposztás Z, Varga G, Cseke L, Papp A, Horváth OP Comparing aboral versus oral pouch with preserved duodenal passage after total gastrectomy: does the position of the gastric substitute reservoir count? Gastric Cancer. 2008;11(2):72-80. Epub 2008 Jul 2.
20. Fein M, Fuchs KH, Thalheimer A, Freys SM, Heimbucher J, Thiede A. Long-term benefits of Roux-en-Y pouch reconstruction after total gastrectomy: a randomized trial. Ann Surg. 2008 May;247(5):759-65.
21. Katalin Kalmár, MD, József Németh, PhD, Ágoston Kelemen, MD, PhD, and Örs Péter Horváth, MD, PhD, ScD. Postprandial Gastrointestinal Hormone Production Is Different, Depending on the Type of Reconstruction Following Total Gastrectomy. Ann Surg. 2008 Oct;248(4):689; author reply 689-90. 

Вопросы, ответы, комментарии