Расширенная диссекция лимфатических узлов в хирургии рака желудка

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии [2]. За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70–80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III–IV стадиями заболевания [6,36,37,43]. Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны. Неслучайно локо-регионарные рецидивы в течение первых 3 лет после операции, по разным оценкам, составляют 35–40% [22], а общие 5-летние результаты лечения не превышают 15–17% [4].
Одной из основных причин развития местных рецидивов считается метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата желудка. Вовлечение в процесс узлов наблюдается уже в ранних стадиях заболевaния. Так, у 1,7% больных с опухолями слизистой оболочки желудка и у 4,2% – с инвазией процесса в подслизистый слой отмечается поражение узлов III этапа (N3 по японской классификации) лимфогенного метастазирования [32]. Поэтому хирурги сходятся во мнении, что при радикальных операциях необходимо моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов, однако необходимый объем удаляемых коллекторов продолжает оставаться темой для дискуссий [11,12,19,20,23].

В настоящее время японским исследовательским обществом по изучению рака желудка (JRSGC) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующие четыре этапа метастазирования – от N1 до N4 [9].

1. I – перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1–6); 
2. II – узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8a+р), селезеночной (11), чревного ствола (9) и ворот селезенки (10); 
3. III – узлы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13) и корня брыжейки поперечноободочной кишки (14); 
4. IV – узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16). 

В ряде работ второй этап лимфогенного метастазирования обозначается как прoмежуточный и подчеркивается его важность для постановки показаний к расширению объема лимфодиссекции во время хирургического вмешательства и для прогноза вообще [8]. Исходя из результатов выживаемости больных раком желудка, вовлечение в процесс лимфатических узлов N1–2 коллекторов принято рассматривать как регионарное, а поражение узлов N3–4 коллекторов – как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Вариант лимфодиссекции во время хирургического вмешательства определяется последним удаляемым этапом метастазирования и в зависимости от него определяется тип хирургического вмешательства (табл.).

Таблица. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Исследования лимфогенного распространения при раке желудка, начатые с середины прошлого века, выявили ряд особенностей. В частности, для рака кардиального отдела характерно поражение узлов ворот селезенки (80%) и вдоль селезеночной артерии (70%), хотя не исключается и вовлечение в процесс узлов вдоль печеночной артерии (40%) [31]. В свою очередь, дистальный рак желудка в 18% случаев может вовлечь в процесс лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки, так же как и у 18,8% больных проксимальным раком могут поражаться узлы ворот печени [13, 18].

Большинство исследователей склонны считать, что частота и уровень поражения лимфатического аппарата зависят от глубины врастания опухоли в стенку желудка [16]. При этом, если слизистому и подслизистому раку характерны метастазы в перигастральные узлы, то при врастании опухоли в мышечный слой уже у 33% возможно вовлечение в процесс селезеночных, панкреатодуоденальных, верхнебрыжеечных и узлов ворот печени [26]. С другой стороны, большинство местных неудач при хирургическом лечении рака желудка связывается с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Такое распространение опухолевых клеток, даже при макроскопически неувеличенных лимфатических узлах, имеет место у 35,1%–47,4% больных, независимо от локализации опухоли в желудке [1,3,5,30].

Частое вовлечение в процесс лимфатических узлов ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии довольно остро ставит вопрос необходимости спленэктомии или панкреатоспленэктомии вместе с гастрэктомией. Ряд сторонников суперрадикальных вмешательств считают аналогичные вмешательства показанными во всех случаях проксимального рака желудка, так как при их рутинном выполнении у 65,3% больных обнаруживаются метастазы [17]. Аналогичные резекции особенно показаны при проксимальном раке с выходом на серозную оболочку желудка, когда резко возрастает вероятность поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

В ряде работ, в основном японских исследователей, по расширенным диссекциям указывается на улучшение отдаленных результатов [27,29,35]. Европейские исследования не позволяют однозначно говорить в пользу такого улучшения, хотя по отдельным стадиям заболевания указания на это имеются, и в этом отношении наиболее оптимальными считаются II и IIIA стадии рака желудка.

Согласно концепции D. Roukos [39], все пациенты с неудаленными метастазами в лимфатическом коллекторе N2 при ограниченной лимфодиссекции D1 не переживают 5-летний интервал. Поэтому у больныx с метастазами в лимфоколлекторe N2, пережившие 5-летний интервал (17%) после расширенной лимфодиссекции D2, отмечается интегральное улучшение отдаленных результатов за счет расширения резекции. Авторы, указывая на вполне низкую послеоперационную летальность (1,3%) после расширенной лимфодиссекции, считают, что она должна стать стандартом при выполнении радикальных операций [24]. Ряд хирургов идут еще дальше, считая необходимым при распространенном раке желудка применять D3 резекции [33].

Анализ отдаленных результатов лечения более 61 тыс. больных, получавших хирургическое лечение в 98 институтах Японии, приведенный на ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. продемонстрировал [40]:

1. при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены в группе стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), возможно также выполнение модифицированной радикальной резекции (88,1%). Наиболее низкая 5-летняя выживаемость (74%) отмечена при стандартной гастрэктомии;
2. при II стадии 5-летняя выживаемость достоверно лучше после выполнения стандартной радикальной и расширенной лимфодиссекции (76,8 и 75,9% соответственно), по сравнению со стандартной и модифицированной гастрэктомиями (52,5 и 66,1% соответственно);
3. при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (45,7 и 47,7% соответственно), по сравнению со стандартными гастрэктомиями (24,6%);
4. при IV стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенных радикальных гастрэктомий, 5-летняя выживаемость даже при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении стандартных радикальных гастрэктомий 21,2% (p<0,05).

На III Международном Конгрессе по раку желудка (Сеул, Корея, 1999) большинство участников Консенсусной конференции Международного Противоракового Союза (UICC) отметили улучшение результатов лечения рака желудка за счет снижения локо-регионарных рецидивов заболевания и повышения 5-летней выживаемости. При этом подчеркивалось, что выполнение радикальных резекций R0 с применением D2-лимфодиссекции является одним из наиболее значимых факторов в улучшении результатов лечения [28]. Итальянская группа по изучению и лечению рака желудка [35] при отработке стратегии и тактики выполнения расширенных операций D2 выявила, что частота послеоперационных осложнений (20,9%) и послеоперационная летальность (3,1%) вполне адекватны с данными ведущих клиник, а значительное улучшение 5-летней выживаемости после расширенных операций (67,5%) сопоставимо с результатами, опубликованными JRSGC.

В то же время ряд европейских исследований не подтверждают данные, полученные японскими авторами относительно отдаленных результатов после расширенных диссекций лимфатических узлов [7, 14]. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке D1 и D2 резекций показали, что выполнение расширенных лимфодиссекций не сопровождается достоверным увеличением выживаемости больных при сопоставлении со стандартными гастрэктомиями [15, 38]. Кроме того, у больных после расширенной лимфодиссекции отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений—50% случаев поддиафрагмальных абсцессов в ложе удаленной селезенки и 10% несостоятельности пищеводных соустий, что в 20% случаев становилoсь причиной экстренных релапаротомий. Материалы Американской Коллегии Хирургов также подтверждают, что расширенная лимфодиссекция сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности, что нивилирует некоторое улучшение отдельных результатов, а основное количество осложнений связано с сопутствующей спленэктомией или дистальной панкреатоспленэктомией [21,34,41,42]. Наконец указывается, что вовлечение серозной оболочки желудка в процесс почти вдвое снижает 5-летнюю выживаемость и расширенная лимфодиссекция у этих больных не только неэффективна, но и противопоказана [25].

В свою очередь, подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка [10], также не подтвердившего японские данные, позволили M. Sasako на III Международном конгрессе по раку желудка (1999) указать на основные недостатки представленных исследований: большое количество участвующих в исследовании клиник; отсутствие индивидуальной специализации у хирургов (некоторые из них выполняли не более 5 расширенных операций в год); отсутствие опыта формирования ручного шва пищеводного соустья; снижение истинной радикальности вмешательств из-за уменьшения количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение ранних рецидивов заболевания. Кроме того, по мнению автора, отступление от рутинного выполнения спленэктомии у больных с экстирпацией желудка негативно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, вопрос эффективности расширенных диссекций лимфатических узлов при раке желудка остается открытым и исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Литература

1. Брискин Б.С., Кронрод Б.А. Вопр. онкол., 1963, 11, с. 45—50.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология, т. 2., N1, 2000.
3. Зимненко П.А. Некоторые пути повышения радикальности оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1973.
4. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 3—8. 
5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Стаханов М.Д. Хирургия, 1980, 4, с. 59—62.
6. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы рационального лечения раннего рака желудка. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 25—35. 
7. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide, Gastric Cancer, 2001; 4(4):166-74.
8. Adachi Y., Shiraishi N., Suematsu T., Shiromizu A. et al. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study, Ann. Surg. Oncol., 2000 Aug;7(7):503-7.
9. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma : Points to be revised,Gastric Cancer,1998, 1.p.25-31.
10. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. Extended lymph-node dissection for gastric cancer, Dutch Gastric Cancer Group, N. Engl. J. Med., 1999, 340:908-914.
11. Bortul M., Guarino G., Calligaris L., Roseano M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer (Article in Italian) Chir. Ital., 2001, Jul-Aug;53(4):495-503.
12. Civello I.M., Nigro C., Maria G. et al. Value of extended lymph node dissection in the treatment of gastric cancer, Chir.Ital., 2001, May-Jun;53(3):383-91.
13. Coller F.A., Kay E.B., McIntire R.S J.Arch. Surg., 1941, 43, 5, 748-761.
14. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J., Craven J., Bancewicz J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group, Lancet, 1996, Apr 13;347(9007):995-9.
15. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of D1 and D2 gastrectomy for gastric carcinoma, Brit. J. Surg.,2000, 75, p. 110-112.
16. Diaz de Liano A., Ciga M.A., Oteiza F. et al. The value of D1 lymphadenectomy as prognostic marker in gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2001 May-Jun;48(39): 895-8.
17. Fujimaki M., Soga J., Wada K. et al. Cancer, 1972, 30, 3, 660-664.
18. Haruta H. J.Kurume Med. Assoc., 1973, 36, 9, 617-651.
19. Ikeguchi M., Oka S., Gomyo Y., Tsujitani S. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer, Anticancer Res., 2000, Mar-Apr;20(2B):1285-9.
20. Jahne J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma? (in German) Zentralbl. Chir., 2002, Jun;127(6):550-3; discussion 553.
21. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., Kochi M., Kaiga T. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am. J. Surg., 2000, Mar;179(3):237-42.
22. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K.Result of 11,946 gastric cancer treatment with immunochemosurgery. Gan. To Kagaku Ryoho, 2000 May;27 Suppl 2:206-14.
23. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. Perigastric lymph node status can be a simple prognostic parameter in patients with gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct;47(35):1475-8
24. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evalution of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World. J. Surg., 1981,5,p. 241-248.
25. Longmire W.P. — In: Gastric Cancer: Proc. Int. Symp. Birmingham, 1980, Oxford, 1981, 203-216.
26. Majima S., Harada M., Etani S. et al. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1969, 4, 4, 536-545.
27. Maruyama K., Sasako H., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer.(Nishi M.Ed.), Tokyo: Springer-Verlag, 1993.
28. Meyer H.J., Opitz G.S. Stomach carcinoma. Optimizing therapy by stomach replacement or subtotal resection? Zentrabl. Chir., 1999; 124(5):381-6.
29. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer. Effect of extensive lymph node dissection, Surgery,68,p. 753-758.
30. Muto M. Asian Medical J.,1962, 5, 8, 14-33.
31. Nakayama K. Surg.,1956a, 40, 3, 488-502.
32. Okayima K. Acta med. Okayama,1977, 31, 6, 369-382
33. Okayima K. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1970, June, Engl. Abstrs, 60-61.
34. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocifoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina J.M.Survival benefit of D2 lympadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma, Ann. Surg. Oncol., 2000 Apr;7(3):210-7.
35. Paccelli F., Doglietto J.B., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of 320 patients, Brit. J. Surg.,1993,80,p. 1153-1156.
36. Piso P., Bellin T., Aselmann H., Bektas H. et al.Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma, Dig. Surg., 2002;19(4):281-5.
37. Popovici A., Popescu I., Ionescu M. et al.Chirurgia (Bucur), 2001, Mar-Apr;96(2):147-51.
38. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer, Ann.Surg., 1994, 220,p. 176–182.
39. Roukos D.H., Paraschou P., Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery, Gynecol. Oncol., 1999 Dec;75(3):366-71.
40. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer. Jap. J. Surg. Oncol.,1994, 56,p. 221-226.
41. Schmid A., Thybusch A., Kremer B., Henne-Bruns D.Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients, Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr;47(32):579-85.
42. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T., Sekihara M. et al. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer, J. Surg. Res., 2001 Dec;101(2):196-201.
43. Vuolo G., Roviello F., De Stefano A., Pinto E. et al. Postoperative morbidity and mortality after surgical intervention for gastric carcinoma in advanced stage, (in Italian) Minerva Chir., 1992 Feb;47(3-4):101-8.

Вопросы, ответы, комментарии