К проблеме респираторных аллергозов в детском возрасте

Ключевые слова: респираторный тракт, бронхиальная астма, ринит.

В последнее десятилетие аллергические заболевания у детей стали одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с их глобальной распространенностью и интенсивным ростом. В динамике этого процесса особенно выделяются респираторные аллергозы. В этом плане большой интерес представляет распространенность бронхиальной астмы среди детского населения земного шара, которая в разных географических широтах колеблется от 1 до 20% и выше[5,7,11,13–29,31,32].

По данным клиницистов-аллергологов [14] частота приступов астмы среди детского населения повысилась от 3,7 до 6,8% в период с 1981 по 1994 гг. У детей младше 4 лет рецидивы приступа удушья – в 10–20% случаев, причем атопическая астма развивалась у 40% детей. В последние годы наблюдается и учащение летальных исходов от бронхиальной астмы у детей [6,30].

Основной причиной развития ситуаций, угрожающих жизни, при бронхиальной астме у детей являются дефекты их лечения: недостаточность базисной терапии, а также неадекватность лечения при развившемся обострении заболевания. В последнее десятилетие большое внимание уделяется иммунологическим основам развития аллергического воспаления при бронхиальной астме. Однако недостаточно изучены особенности развития и клинических проявлений бронхиальной астмы, которые помогают правильно выбрать лечебную тактику и стратегию при бронхиальной астме у детей.

Еще Ю.Ф. Домбровская подчеркивала, что среди органов, отвечающих функциональными расстройствами на перестройку при аллергическом состоянии организма, одно из первых мест занимает дыхательная система. Очевидно, это обусловлено тем, что дыхательная система имеет непосредственный контакт с внешней средой и вследствие этого подвержена многочисленным вредным экзогенным воздействиям как специфического, так и неспецифического характера. Большое значение имеет также тот факт, что весьма распространенные аэрополютанты, ксенобиотики и прочие факторы влияют на организм ребенка через дыхательную систему. В этом плане особенную роль играют ингаляционные аллергены, такие как домашняя пыль, пыльца растений и т.д., которые обладают тропизмом к клеткам респираторного тракта. Кроме того, дыхательная система весьма восприимчива к вирусному и бактериальному поражению. Микробное воспаление, выступая в роли неспецифического фактора, создает благоприятные условия для внедрения ингаляционных аллергенов, фиксации и накопления на клетках респираторного аппарата аллергических антител. Немаловажное значение имеет также повреждение слизистых оболочек дыхательных путей химическими веществами (NO₂, SO₂ и др.). Частота такого классического аллергоза, как бронхиальная астма, в большей степени зависит от загрязнения атмосферного воздуха [1,7,10–15,19,20,23,25,26,29].

В основе аллергической реакции лежит иммунологический конфликт антиген –антитело, который может разыгрываться изолированно на любом отрезке респираторного тракта или захватывать несколько отделов вплоть до тотального поражения всей дыхательной системы. Локализация реакции антиген – антитело определяет клиническую форму респираторного аллергоза. Поэтому, несмотря на частоту сочетаний поражений различных отделов респираторной системы, можно согласиться с Е.С. Брусиловским и другими клиницистами, которые указывают на необходимость нозологического принципа диагностики.

На основании собственных наблюдений и литературных данных можно различить в соответствии с практическими целями следующие аллергические заболевания респираторной системы: аллергический ринит, синусит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма, летучий легочный инфильтрат, аллергическая пневмония, эозинофильный плеврит. Эти формы могут встречаться как изолированно, так и в сочетанном виде (последние чаще) [1–3,11,13,15,17–19,25,27,29,30,32].

Аллергозы верхних дыхательных путей, являющиеся областью отоларингологии, довольно широко освещены в литературе, в то время как аллергические поражения средних и нижних отделов респираторного тракта не нашли должного отражения в научных медицинских публикациях. В связи с этим мы сочли необходимым несколько подробнее остановиться на аллергических респираторных заболеваниях.

Поллинозами (от лат. рollen – пыльца) называют аллергические заболевания, вызываемые пыльцой растений при повышенной к ней чувствительности. Еще в 1565 г. Боталлус описал заболевание, возникающее от запаха роз, сопровождающееся головной болью, насморком и конъюнктивитом. В медицинской литературе это заболевание часто описывают под названием сенная лихорадка. Этот термин в 1819г. ввел Д. Босток, который считал, что причиной болезни является сено. На пыльцу, как на причину заболевания, указал в 1873г. aнглийский врач Блекли, который сам страдал поллинозом. Еще за 30 лет до Пирке Блекли, втирая пыльцу некоторых трав в скарифицированную кожу, наблюдал через несколько минут появление на месте введения сначала зудящего красного пятна, а затем волдыря. Вдувая пыльцу трав в полость носа и закладывая ее в конъюнктивальный мешок, Блекли провоцировал у себя зимой, когда не отмечалось симптомов этого заболевания, явления пыльцевого ринита и конъюнктивита.

Поллиноз, по многочисленным статистическим данным, встречается во всех странах мира, имеет выраженную тенденцию к росту и ежегодно в среднем поражает 3–4% населения земного шара. Довольно часто пыльца ветроопыляемых растений поражает детский организм, вызывая различные аллергические реакции, при этом у детей (особенно младшего возраста) симптомы поллиноза отличаются от клинической картины взрослых [1,3,5,8,11,13–16,19,20,22,24,25,28,29]. К сожалению, вопросам специфической диагностики, профилактики и лечения поллинозов у детей в нашей стране не уделяется должного внимания. По этому поводу достаточно отметить тот факт, что за последние 25 лет в периодической медицинской литературе Армении не было опубликовано ни одной работы по этой проблеме. Недостаточная осведомленность практикующих врачей доказывается следующими нашими исследованиями. При обработке 15000 статистических талонов (форма N25) архива Республиканской детской консультативной поликлиники за 1969–1980 гг., мы ни в одном случае респираторных заболеваний у детей не обнаружили диагноза поллиноз. В дальнейшем было выявлено, что в большинстве случаев заболевание поллинозом врачи расценивали как грипп, ОРЗ, ОРВИ, гайморит и т.д., и в связи с этим проводилось безуспешное лечение антибиотиками, жаропонижающими средствами и т.д.

Поллинозы, наряду с другими аллергическими заболеваниями, являются классическим примером выраженного экологически зависимого заболевания, на которое кроме естественных экофакторов влияют и другие – искусственные. Одним из важных факторов является загрязнение атмосферного воздуха, которое негативно отражается на интенсификации хозяйственной деятельности человека. Неправильная эксплуатация автотранспорта, внедрение в повседневную жизнь разнообразных химических веществ и продуктов, чрезмерное и бесконтрольное применение лекарственных препаратов, нерациональное питание, влияние на организм ребенка поллютантов внешней среды в закрытых помещениях, ксенобиотиков и других триггеров – таков далеко не полный перечень неблагоприятных влияний, приводящих к перенапряжению системы адаптации и защитных сил организма, способствующих становлению сенсибилизации и развития поллиноза у детей [1,3,5,7,8,10–13,15,20,21].

Нами обследовано 83 ребенка, страдающих различными формами поллиноза. Диагноз заболевания установили на основании подробно собранного аллергологического анамнеза, изучения характерных особенностей клинического течения болезни, положительных результатов кожных и провокационных проб. Наблюдаемые нами больные по возрасту распределились следующим образом: от 3 до 6 лет (3 ребенка), от 6 до 9 лет (27), от 9 до 12 лет (31), от 12 и старше (22). Мальчиков было 59 (71,08%), а девочек – 24 (28,92%). Интересно отметить, что из 83 больных сельскими жителями являлись 12 (14,45%) детей, а городскими – 71 (85,55%). Полученные результаты звучат парадоксально, ибо концентрация пыльцы в воздухе городов значительно меньше, чем в сельской местности, однако городские жители заболевали поллинозами гораздо чаще, чем жители села. Этот факт, вероятно, можно объяснить тем, что жители больших городов Армении в большей мере подвержены воздействию различных вредных факторов (промышленные выбросы,выхлопные газы, напряженный темп жизни и др.), которые снижают барьерную функцию слизистой оболочки дыхательных путей и делают организм ребенка более чувствительным к воздействию различных аллергенов, в том числе и пыльцы.

Многочисленные клинические наблюдения дают основание считать, что длительное и повторное неспецифическое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей способствует их сенсибилизации и облегчает появление поллиноза. Этому процессу содействуют повторные респираторные заболевания, роль которых возрастает в условиях выраженного континентального климата Армении.

У наблюдаемых нами больных наследственный анамнез был положительным в 51 (61,4%) случае, где превалировала материнская линия передачи. У 11 детей поллиноз возник при наличии двусторонней аллергической наследственности, что составляло 13,2% от общего числа больных. При таких данных можно подтвердить и обратное: для аллергических заболеваний наличие наследственного фактора не является обязательным.

С установлением клинического диагноза приступали к решению проблем специфической диагностики: после сбора аллергологического анамнеза нами были проведены кожные аллергические пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами, где наше внимание было акцентировано на различных пыльцевых аллергенах в зависимости от даты обострения болезни и календаря цветения этих растений [1–3,6,7,9,10,13,18]. Одновременно одному ребенку можно было поставить до 10–12 кожных аллергических проб с различными аллергенами.

Степень выраженности кожных аллергических проб диагносцировали линейкой, предложенной нами [4]. Кроме того, при оценке кожных проб необходимо учитывать концентрацию пыльцевых аллергенов, сезонные вариации реактивности кожи, а также помнить, что некоторые препараты (например, антигистаминные) могут снижать интенсивность проб.

Несоответствие данных аллергологического анамнеза и результатов кожных аллергических проб является показанием к проведению провокационных проб. Для диагностики поллинозов, протекающих с явлениями рино-конъюнктивального синдрома, применяются конъюнктивальный и назальный аллергическиe тесты. Принцип проведения провокационных тестов основывается на том, что при фиксации в тканях шокового органа специфических антител к определенному аллергену при контакте с последним возникает аллергическая реакция немедленного типа в виде ринита, конъюнктивита. Провокационные пробы следует проводить только в стационаре в период, когда отсутствуют клинические симптомы. У наших больных в 31 случае проведены провокационные назальные пробы, которые во всех случаях дали положительные результаты.

У 83 больных полученные положительные кожные аллергические пробы с пыльцевыми аллергенами и степень их выраженности распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Пыльцевые аллергены и степень их выраженности

Из табл. 1 явствует, что у наших больных наблюдались резко положительные кожные аллергические пробы на пыльцу луговых трав и сорняков. Этим и можно объяснить тот факт, что в Армении у детей сезон сенной лихорадки начинается с начала мая и прекращается в конце сентября и начале октября. Вне цветения растений больные практически здоровы, у них отсутствуют все симптомы, характеризующие болезнь. Из отмеченных 225 случаев только в одном (клен) получен слабо положительный результат (+), что составляет 0,04%. Этот случай мы считаем субклинической сенсибилизацией, ибо провокационный назальный тест дал отрицательный результат.

Таким образом, наиболее типичным и частым проявлением поллиноза является рино-конъюнктивальный синдром, на фоне которого в дальнейшем могут возникнуть и приступы удушья.

Педиатрам особенно хорошо известна как нозологическая форма бронхиальная астма, которая характеризуется обязательным вовлечением в патологический процесс поражения мелких бронхов и бронхиол. Остальные формы дыхательных аллергозов малоизвестны практическим врачам, представляют большие диагностические трудности и зачастую неверно трактуются как инфекционные заболевания.

Бронхиальная астма аллергического происхождения – заболевание, которое будучи наследственно и экологически обусловленным, протекает с сенсибилизацией организма больного к какому-либо аллергену или группе аллергенов. Болезнь, имея хронический рецидивирующий характер, выражается гиперреактивностью дыхательных путей, вследствие которой суживается просвет бронхов и возникает экспираторное удушье.

Для решения задач по изучению клинических особенностей бронхиальной астмы динамическое наблюдение велось за 1192 детьми основной группы в Республиканском детском аллергологическом центре при МЗ РА в период 1969–1999 гг. Из обследованных детей 725 (60,8%) – мужского, 467 (39,2%) – женского пола. Инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы страдали 797 (66,9%), атопической – 395 (33,1%) детей (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма у детей сочеталась со следующими аллергическими патологиями: аллергический ринит – 340 (40,14%), экссудативный диатез – 133 (15.7%), отек Квинке и крапивница – 35 (4.13%), аллергический дерматит – 28 (3.31%), детская экзема – 15 (1,77%), аллергический конъюнктивит – 36 (4.25%), поствакцинальные аллергические реакции – 20 (2.36%), лекарственная аллергия – 126 (14,88%), пищевая аллергия – 104 (12.28%), аллергия на укус насекомого – 2 (0.24%), нейродермит – 6 (0.71%), мигрень – 2 (0.24%).

Из обследованных с бронхиальной астмой вскармливались только грудью – 188 (15.8%), с добавлением прикорма – 615 (51.6%), на искусственном питании – 281 (23.6%), на смешанном – 108 (9,0%).

Значительное место среди болезней, предшествовавших астме, занимали простудные заболевания; наиболее часто отмечались такие патологии, как пневмония – 280 (28.87%), ОРЗ – 258(26.6%).

Для специфической диагностики бронхиальной астмы у детей одним из основных методов является сбор аллергологического анамнеза, а также постановка кожных аллергических и провокационных (провокационная ингаляционная проба, провокационный назальный тест и т.д.) проб. Вышеперечисленные пробы проведены по общепринятым методам. У обследуемых детей с бронхиальной астмой получено 2995 положительных проб. По частоте чувствительности к различным аллергенам положительные пробы распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3. Результаты кожных аллергических проб с инфекционными и неинфекционными аллергенами

Из данных, приведенных в таблице, следует, что в большинстве случаев получены положительные пробы с бактериальными аллергенами (51.6%). Этот факт дает основание сделать предположение о важной роли бактериальных аллергенов в этиологии бронхиальной астмы. Положительные пробы с бактериальными аллергенами были получены, как правило, в тех случаях, когда больные неоднократно переносили инфекционные заболевания дыхательной системы или страдали хроническим тонзиллитом, синуситом и прочими заболеваниями.

Таким образом, можно выделить следующие особенности клинической характеристики бронхиальной астмы:среди детей с бронхиальной астмой отмечается преобладание инфекционно-аллергической формы заболевания, по сравнению с атопической; заболевание клинически чаще проявляется среди детей мужского пола в возрасте от 0 до 6 лет, после чего встречается приблизительно одинаково как среди мальчиков, так и девочек; детей от 1 до 3 лет превалирует неинфекционно-аллергическая форма заболевания; респираторные инфекции являются одним из основных факторов риска при развитии бронхиальной астмы у детей, так как они предшествуют астме в большом проценте случаев; из сопутствующих бронхиальной астме заболеваний наиболее часто встречается хронический тонзиллит, затем кариес зубов и гельминтоз. (Это свидетельствует о значительной роли инфекционного очага и гельминтоза в процессе сенсибилизации детей.) Бронхиальная астма довольно часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями с преобладанием аллергического ринита и экссудативного диатеза; дети с бронхиальной астмой в преобладающем большинстве рождаются от первобеременных матерей среднего возраста (от 20 до 30 лет), возраст отцов – от 25 до 30 лет; дети с бронхиальной астмой в большинстве своем находились на смешанном либо искусственном вскармливании, что еще раз подтверждает значение рационального питания.

Аллергические трахеиты характеризуются приступообразным навязчивым кашлем, преимущественно в ночные часы, сопровождающимся мучительными болезненными ощущениями. Покраснение лица, рвота, сопровождающие пароксизмы кашля, напоминают клинику коклюшной инфекции. Использование различных спазмолитических средств, а также антигистаминных препаратов при этом не дает выраженного терапевтического эффекта, в то время как специфическая гипосенсибилизация при достоверно выявленном аллергене оказывает благоприятное действие уже через 2–3 недели от начала лечения. Аллергические трахеиты редко встречаются изолированно, чаще наблюдается их сочетание с другими клиническими факторами респираторных аллергозов (ларинготрахеиты, трахеобронхиты и т.д.).

Аллергические бронхиты отмечаются преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста. Многие исследователи-клиницисты считают, что при аллергическом бронхите аллергическое воспаление локализуется в крупных и средних бронхах, в то время как мелкие бронхи и бронхиолы, в отличие от таковых при астме, остаются интактными. С данным видом патологии тесно соприкасаются синусо-, бронхо- и пневмопатии. Однако при них всегда наблюдается инфекционное поражение носоглотки. При аллергическом бронхите последнее или отсутствует, или изменения в носоглотке носят также аллергический характер. Аллергические бронхиты, как и поражения трахеи, отличаются упорным рецидивированием, наличием при обострении влажных хрипов и упорного кашля. При этом нередко при аллергическом поражении трахеи, крупных и средних бронхов, так же как и при бронхиальной астме, с помощью аллергологических методов исследования выявляется гиперчувствительность к небактериальным аллергенам, чаще всего к домашней пыли. Длительная специфическая гипосенсибилизация в течение двух лет дает в подавляющем большинстве хорошие и отличные результаты.

Наиболее редко диагносцируемой формой аллергического поражения является аллергическая пневмония. Местом локализации аллергического воспаления при этом являются межальвеолярные перегородки. Аллергические пневмонии возникают как самостоятельно, так и на фоне различных заболеваний аллергического генеза. Например, при ревматизме развивается своеобразная гиперэргическая реакция в легочной ткани. Характерной особенностью этих пневмоний является быстрое нарастание и столь же быстрое обратное развитие патологических изменений. Подобные клинические ситуации особенно часто возникают при бронхиальной астме. У многих детей даже в свободном от приступов удушья периоде в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, стимулирующие физикальные изменения, свойственные банальному микробному воспалению. На рентгенограмме органов грудной клетки, помимо участков перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации, отмечаются иногда локальные отеки легочной ткани, реакция со стороны висцеральной плевры. Быстрая положительная динамика (в течение 3–4 дней) обычно наступает под влиянием средств десенсибилизирующей терапии, особенно стероидных гормонов, в то время как антимикробная терапия не эффективна. Отличить по клиникорентгенологической картине аллергический бронхит от аллергической пневмонии весьма трудно. Однако для последней в большей степени характерны ухудшение общего состояния, интоксикация, более выраженные и четкие рентгенологические изменения. Подобных явлений обычно не наблюдается при аллергическом бронхите.

В педиатрической практике встречаются также летучие легочные инфильтраты. Они могут наблюдаться как в качестве самостоятельной патологии, так и на фоне различных заболеваний аллергического генеза, в частности бронхиальной астмы. Эозинофильные легочные инфильтраты являются рентгенологической находкой. Эозинофилия в периферической крови нарастает по мере исчезновения рентгенологических изменений. Очевидно, на высоте поражения эозинофилы аккумулируются в шоковом органе.

Таблица 4. Некоторые дифференциально-диагностические критерии аллергических и инфекционных поражений респираторной системы у детей

Е.С. Брусиловский и Ж.Ж. Рапопорт считают, что нет принципиальных различий между аллергической пневмонией и эозинофильным инфильтратом. Вместе с тем необходимо указать, что последние протекают асимптомно и исчезают без применения медикаментозных средств.

Важно подчеркнуть, что рецидивирующий характер аллергических бронхолегочных поражений служит поводом к постановке ошибочного диагноза хронической пневмонии. Это в свою очередь приводит к неоправданным курсам лечения детей антибиотиками, повторному применению физиотерапевтических процедур, проведению бициллинопрофилактики. Эти мероприятия не только являются неэффективными, но и могут оказаться вредными, так как способствуют дополнительной сенсибилизации. Следует отметить, что гипердиагностика хронической пневмонии, на которую справедливо указывают Ю.Ф. Домбровская и С.В. Рачинский, в подавляющем большинстве случаев связана с тем, что к этому заболеванию ошибочно относят не только аллергические бронхиты и пневмонии, но и другие формы респираторных аллергозов, в частности аллергические ларингиты и трахеиты.

Аллергическая перестройка нередко способствует развитию инфекции, однако клинико-рентгенологические, аллергологические и инфекционно-воспалительные состояния имеют важное терапевтическое значение. Проводятся основные дифференциально-диагностические критерии аллергических и инфекционных поражений респираторной системы (табл. 4).

Кроме наиболее распространенных форм респираторных аллергозов встречаются редкие, но чрезвычайно серьезные легочные поражения, в основе которых лежат также аллергические механизмы. Полагают, что в развитии синдрома Хаммена-Рича важную роль играет аутоиммунизация. В настоящее время широко распространена аллергическая теория легочного гемосидероза. По мнению многих авторов, при идеопатическом легочном гемосидерозе гемосидерин, откладываясь в альвеолах, приобретает антигенные свойства. Образующиеся аутоантитела вступают с ним в контакт на поверхности клеток, и этот иммуно-аллергический механизм лежит в основе легочных кровотечений. Считают, что гемосидероз легких очень близок к синдрому Гудпасчера.

Заслуживают внимания легочные поражения при ревматизме, коллагеновых заболеваниях, имеющих инфекционно-аллергическое происхождение. Известны варианты узелкового периартериита, системной красной волчанки и т.д.

Хотелось бы обратить внимание педиатров на необходимость дифференцированной оценки поражений дыхательной системы у детей. Требуются дальнейшие совместные усилия педиатров, аллергологов и иммунологов в деле углубленного изучения этого чрезвычайно сложного раздела патологии детского возраста.

Литература

1. Адо А.Д. Общая аллергология. М., 1970, с. 543.
2. Ադո Ա.Դ., Ակունց Վ.Բ. Շնչուղիների ալերգիկ հիվանդությունների սպեցիֆիկ դիագնոստիկայի մեթոդների նշանակությունը, Էքսպերիմենտալ - կլինիկական բժշկություն; ՀՍՍՀ ԳԱ, - VII, 4, 1967, էջ 51։
3. Акунц В.Б. К вопросу сенной лихорадки у детей. Труды ЕрМИ, вып.ХVI, кн. II, Ереван, 1974, с. 307–309.
4. Акунц В.Б. Упрощенный метод определения степени чувствительности кожных аллергических проб. Вопросы патологии детского возраста. Труды ЕрМИ, вып. ХVII,кн. I, Eреван, 1975, с. 59–63.

Вопросы, ответы, комментарии