Значение провокационных проб при респираторной аллергии у детей

Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, провокационная проба

Провокационные пробы при респираторной аллергии являются наиболее ценным методом этиологической диагностики бронхиальной астмы, круглогодичного аллергического ринита и поллиноза. Они ценны тем, что воспроизводят естественные пути проникновения аллергена в организм больного, и реакция антиген-антитело происходит непосредственно в тканях шокового органа.

Диагностическое значение провокационных проб более возрастает в процессе сопоставления результатов последних с результатами аллергологического анамнеза и кожных аллергических проб [4,6–8,9].

Еще в 1960г. Е.Риссинг, анализируя 963 случая бронхиальной астмы у детей в зависимости от результатов специфической диагностики, больных делил на 3 группы [7]:

• I группа–латентная аллергия, когда кожная проба с предполaгаемым аллергеном положительная, но клинических проявлений нет и провокационные пробы с соответствующим аллергеном отрицательны.
• II группа–субклиническая аллергия, когда клинических симптомов на сенсибилизацию к определенному аллергену нет, но провокационные и кожные аллергические пробы положительные.
• III группа–клиническая аллергия, где клинически выражена аллергия к предполaгаемому аллергену при наличии положительных кожных и провокационных аллергических проб.

Эта проблема в дальнейшем была обсуждена в трудах других исследователей-клиницистов [2–9].

Основным критерием специфической диагностики являлось наличие симптомов при контакте с аллергеном и полная или частичная ремиссия при прекращении контакта.

После сбора аллергологического анамнеза и постановки кожных аллергических проб получены данные аллергологического анамнеза, показавшие значение одного или нескольких аллергенов в возникновении заболевания. Для скарификационных проб мы пользовались аллергенами, содержащими 5000 и10000 PNU.

Одновременно ставились 7–10 кожных аллергических проб с различными аллергенами. Основанием для проведения кожных аллергических проб служили иммунологические особенности кожи, свойственные больным с респираторным аллергическим заболеванием. Они сводились к тому, что аллергические антитела-реагины фиксировались не только в клетках шокового органа, но и в клетках кожи, и при соединении со специфическим аллергеном давали типичную местную аллергическую реакцию в виде волдыря или инфильтрата, которые были окружены зоной гиперемии. Для унификации оценки результатов кожных аллергических проб мы пользовались линейкой, предложенной нами [1].

Известно, что не всегда совпадают данные кожной чувствительности с чувствительностью шокового органа больного, нередко бывает отрицательная кожная аллергическая проба у больных при наличии резко положительного аллергического анамнеза и провокационной пробы, или наоборот. Провокационно-ингаляционные пробы проводили в стадии ремиссии болезни.

Несмотря на существование различных модификаций провокационных проб, принцип проведения проб во всех методиках одинаков.

Если при проведении провокационного назального теста в ноздри больного закапывали концентрированный аллерген, то во время проведения провокационного ингаляционного теста больным давали двоекратные разведения аллергена (…1:512, 1:256, 1:128, 1:16, 1:8, 1:4, 1:2).

Провокационная ингаляционная аллергическая проба основана на той предпосылке, что если в клетках слизистой оболочки бронхов больного фиксировались специфические антитела (реагины), то при попадании аллергена в шоковый орган возникала реакция антиген-антитело. Клинически это проявлялось першением в горле, кашлем и затруднением дыхания, в легких выслушивались сухие свистящие хрипы. В этих случаях спирография и пневмотахометрия показывали снижение вентиляционных способностей легких: дыхательных объемов и скорости тока воздуха в бронхах. Провокационная и ингаляционная проба считались положительными, если происходило снижение жизненной емкости легких на 10% от исходной, форсированный выдох в первую секунду более чем на 20%, а коэффициент Тифно– на 10%.

До проведения пробы отмечалось общее состояние больного, данные аускилтации легких, на спирографе записывалась кривая форсированного выдоха, а на пневмотахометре определялись скорость вдоха и выдоха. После этого через а ‎эрозольный ингалятор ПАИ-2 больному давали вдыхать экстрагирующую жидкость, при отрицательном результате больному предлагали вдыхать экстракт аллергена в возрастающих концентрациях (от разведения 1:2048 до неразведенного). Кроме двойных разведений при провокационных ингаляционных пробах с домашней пылью употреблялся и аллерген в десятикратных разведениях (1:100, 1:10, неразведенный аллерген).

Противопоказанием для проведения специфической диагностики респираторных аллергических заболеваний являлись:

1. фаза обострения основного заболевания;
2. все инфекционные и острые интеркурентные заболевания;
3. туберкулез и ревматизм в период обострения;
4. психические заболевания в период обострения;
5. декомпенсация сердечно-сосудистых, печеночных и почечных заболеваний [3].

Наблюдения проводились в период 1969–1999гг. за 1192 детьми с бронхиальной астмой на базе Республиканского детского аллергологического центра МЗ РА.

Из обследованных детей 725(60,8%)– мужского, 467 (39,2%)– женского пола. Инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы страдали 797 (66,9%), атопической– 395 (33,1%) детей.

При постановке кожных аллергических проб с различными видами аллергенов отмечалось 2995 положительных проб: с бактериальными–1545 (51,6%), бытовыми– 610 (20,4%), пищевыми–588 (19,6%), пыльцевыми–146 (4,9%), эпидермальными–106 (3,5%). Всего было проведено 17880 кожных аллергических проб; при их постановке системных реакций не отмечалось.

Провокационные ингаляционные пробы проводились в тех случаях, когда были получены противоречивые данные аллергического анамнеза и результатов кожных аллергических проб. Провокационные ингаляционные пробы проводились у 65 больных с использованием неинфекционных аллергенов (домашняя пыль), из коих в 52 (80%) случаях они были отрицательными. У 52 из 65 с положительными провокациями степень нарушения бронхиальной проходимости определялась с помощью пневмотахометрии и спирографией.

Таблица 1. Снижение спирографических показателей при провокационных ингаляционных пробах

Как видно из табл. 1, при положительных провокационных ингаляционных пробах наблюдалось четкое снижение всех вышеописанных параметров. У52 больных с положительной провокационной пробой степень нарушения бронхиальной проходимости была определена с помощью пневмотахометрии, параллельно со спирографическим определением бронхиальной проходимости. Это было сделано для стандартизации полученных данных. Результаты пневмотахометрии при провокационных ингаляционных пробах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Изменения пневмотахометрических показателей при провокационныхингаляционных пробах у 52 больных

Как видно из табл.2, при провокации с испытуемыми аллергенами получены четкие изменения пневмотахометрических данных, снижение скорости мы отмечали в пределах 20–40% и реже с 10–20% и при наличии других клинических признаков бронхоспазма.

О степени сенсибилизации бронхиального аппарата к испытуемому аллергену мы судили по определению порога чувствительности бронхиол к разным разведениям аллергена (табл.3).

Таблица 3. Титр чувствительности в бронхах при аллергии к домашней пыли у 52 больных с БА

Нами проведено сравнение титра чувствительности бронхов при аллергии к домашней пыли у 52 больных. Табл. 3 демонстрирует, что порог чувствительности к ингалируемым аллергенам при аллергии к домашней пыли довольно низкий. У 52 больных– варьировал в пределах от 1:512 до 1:32. Этот факт говорит в пользу довольно высокой сенсибилизирующей способности аллергенов из домашней пыли.

При проведении ингаляционных провокационных проб, помимо полученных проявлений бронхоспазма, нередко имело место обострение других сопутствующих аллергических заболеваний. У 16 (30,8%) больных во время провокации отмечено обострение ринита. Этот факт, видимо, объясняется тем, что во время вдоха аэрозоли задержались в верхних дыхательных путях, в том числе и в слизистой оболочке носа. Появление обострений ринита говорило об общности этиологических факторов ринита и астмы.

Кроме немедленной реакции бронхов при провокации, возникшей в течение 3–15 минут после ингаляции, нами были отмечены в 5 (9,6%) случаях замедленные реакции. При замедленных реакциях в течение суток после ингаляции аллергена возникали приступы удушья, которые отличались от обычных приступов тем, что они были более сильно выраженными, и астматическое состояние держалось иногда больше суток.

Провокационные назальные тесты проводились в случаях, когда кроме основного заболевания бронхиальной астмы у больных отмечалось наличие аллергического ринита. При таком сочетании данные назальной провокационной пробы приобретали особую ценность в педиатрической практике, так как тест более безопасен и технически легко выполним, не требуется специальной аппаратуры.

Провокационные назальные тесты проведены 436 (36,6%) больным. Для проведения пробы кроме бытовых аллергенов были использованы пыльцевые, эпидермальные и прочие неинфекционные аллергены. Учитывая общие антигенные свойства аллергенов из злаковых трав при аллергии к пыльце этих трав, был использован аллерген из тимофеевки. Во всех случаях контрольная проба с экстрагирующей жидкостью была отрицательной. Результаты провокационных назальных проб приведены в табл. 4.

Из таблицы явствует, что из 436 проб в 313 (71,8%) случаях были отмечены положительные результаты, а в 123 (28,2%)– отрицательные.

Из всех испытуемых аллергенов, аллергены дафнии и пыльцевые давали самый высокий процент положительных проб, а наименьший (63,2%)–получен с аллергенами из домашней пыли. Это говорит о высокой степени выраженности антигенных свойств аллергенов из дафнии и пыльцевых аллергенов. Обращают на себя внимание положительные реакции на чаман (3) и червец комстока (2). Повышенная чувствительность к этим аллергенам не освещена в доступной нам литературе.

Таблица 4. Результаты провокационных назальных проб с неинфекционными аллергенами

Анализируя результаты провокационных проб с аллергенами из неинфекционных аллергенов, можно отметить, что положительные провокации были чаще в тех случаях, когда кожные аллергические пробы на эти аллергены были резко выраженными(+++,++++).

При проведении назальных тестов, вследствие попадания аллергена в слезно-носовой ход, спровоцированные явления ринита сопровождались только в 39 (12,5%) случаях явлениями конъюнктивита при испытании различных аллергенов. У 2 больных при проведении назальной пробы был приступ удушья, что, видимо, было связано с попаданием концентрированного аллергена в нижние дыхательные пути.

Во всех случаях имелось совпадение результатов назальных и ингаляционных провокационных проб у одних и тех же больных с одними и теми же аллергенами, что дает основание думать о единстве этиологии астмы и ринита. И можно заключить, что при наличии положительного аллергологического анамнеза у детей с сочетанным аллергическим ринитом и астмой можно удовлетвориться результатами полученных назальных провокационных проб.

Таким образом, провокационные пробы (провокационная ингаляционная проба, провокационный ингаляционный тест) делают возможным точное определение этиологического фактора, вызывающего заболевание, что в дальнейшем служит основой для выбора лечебной тактики.

Пробы являются в достаточной мере специфичными, что показали исследования группы детей. На основании наших исследований можно утверждать, что наличие аллергического ринита при атопической астме можно рассматривать как форму клинического выражения неинфекционной аллергии у детей.

Литература

1. Акунц В.Б. Упрощенный метод определения степени чувствительности кожных аллергических проб. Вопр. патол. дет. возраста. Труды Ер. мед. ин-та. Вып. XVII, кн. I. Ереван, 1975, с.59–63.
2. Акунц В.Б. Специфическая диагностика и специфическое лечение неинфекционной формы бронхиальной астмы у детей. Педиатрия, 1996, 11,с. 41.
3. Акунц В.Б. Обследование детей с бронхиальной астмой в условиях диспансерного наблюдения. Метод. рекоменд., 1986, Ереван.
4. Van der Bijl W.I.F. Studies on the technique of skin testing in allergy. Illinois, 1960.
5. Lawlor G.I., Fisher Th.I., Adelman D.C. Manual of Allergy and Immunology. 2000, p. 806.
6. Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A. Allergic Diseases (Diagnosis and Management), 2000, Philadelphia–New York.
7. Ryssing E. Allergy to horse dander in asthmatic children, Acta allergol., 1960, 15, 4, p. 315.
8. Speer F. The allergy child. N.Y. 1963.
9. Tuft L., Torsney A., Ettelson L.N., Heck V.N. Ophtalmic and nasal tests as an aid in the determination of house dust allergy, J. Allergy, 1962, 33, 5, p. 448.

Вопросы, ответы, комментарии