«Щит и меч»: как сохранить лимфосистему при раке молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является одним самых распространённых онкологических заболеваний. Более 250 млн. пациентов, в основном  женщины, во всем мире имеют подобный диагноз. Каждый год в России диагностируется 70 тыс. случаев РМЖ. Для такого огромного числа пациентов важно не только взять под контроль болезнь, но и избежать опасных последствий в периоды реабилитации и ремиссии. О наиболее прогрессивных методах против осложнений РМЖ рассказал Владимир Воротников – заведующий отделением опухолей женской репродуктивной системы в ЦКБ РЖД-Медицина на Будайской улице.

Команда докторов Владимира Воротникова (слева направо): Торнике Мчедлидзе, хирург-онколог, Александр Сойнов — онколог-маммолог, Владимир Воротников — онколог-маммолог, пластический хирург, Наталья Кузнецова — психолог, врач-терапевт, Сардор Абдугаффоров — хирург

Самое частое осложнение

Наиболее частое осложнение после лечения РМЖ — это отечность одной или двух рук – так называемый лимфостаз (лимфедема). Когда заболевание прогрессирует, оно чревато «раздутием» конечностей до «слоновьих» размеров, ограничением подвижности рук, хроническим болевым синдромом, который доводит психику до депрессивного состояния, атрофическими изменениями кожи и появлением язв. К этому «букету» заболеваний присоединяются вторичные инфекции, например, стрептококк. В конечном счете женщинам угрожает артроз суставов и инвалидность.

Эта патология может возникнуть неожиданно даже спустя годы после лечения РМЖ. «Стандартным» временем начала отеков после комплексного лечения рака молочной железы является 1-2 года. Однако на практике встречаются случаи, когда лимфостаз возникает спустя 5 и даже 10 лет после операции. Поздний лимфостаз может спровоцировать целый ряд факторов, включая даже авиаперелет или укус насекомого.

Происхождение лимфостаза основано на том, что при лечении РМЖ хирургами удаляются подмышечные лимфоузлы («аксиллярная  лимфодессекция»), до которых своими «щупальцами»-метастазами может дотянуться коварный рак. Это происходит одновременно с операцией по удалению тканей молочной железы (мастэктомией). Таким образом врачи снижают вероятность будущего рецидива онкологического заболевания.

Без узлов, как известно, на любой транспортной развязке происходит коллапс. Так и в дорожной инфраструктуре организма: сплетение лимфопутей без узлов по сути обрывается, как следствие дренаж, отток лимфы нарушен, лимфотическая жидкость скапливается в руках, они раздуваются, и начинаются различные осложнения.

Из 100 человек, которым удалили подмышечные лимфоузлы, лимфостаз развивается примерно у 15-25. По разным оценкам с этой проблемой могут столкнуться от 30 до 50% пациенток, которым удалили подмышечные лимфоузлы. То есть в зоне риска — сотни миллионов людей по всему миру и десятки тысяч в России. В связи с масштабностью проблемы российские и зарубежные ученые-онкологи с 60-ых годов прошлого века искали пути профилактики и борьбы с лимфостазом, нашли их и постепенно внедряют прогрессивные методы в практику.

Можно ли не удалять лимфоузлы?

Можно ли не удалять все подмышечные лимфоузлы и избежать лимфостаза? Еще год-два назад это было почти невозможно в России. Стандартной практикой при раке молочной железы пока еще считается удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц при запущенных случаях. Но буквально за последний год-два в отечественных онкоцентрах стали медленно, но все же внедряться более современные, щадящие методы по отношению к лимфосистеме.

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой. Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в практику вошли операции, позволяющие не только сохранить орган — молочную железу, мышцу, но и лимфоузлы. Это стало возможным с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов (БСЛУ).

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Щит – БСЛУ

Первую методику Владимир Воротников описывает под условным названием «Щит». Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) — один из современных методов ранней диагностики метастазов, который признан во всем мире и является стандартом хирургического лечения Национального общества онкологов США (NCCN), Европейской Организации по Изучению и Лечению Рака (EORTC) и многих других.

БСЛУ приходит на помощь, если пациентке на ранней стадии рака (1 или 2) выставлен диагноз «рак молочной железы», но неизвестен статус поражения лимфоузлов. С помощью БСЛУ врачи получают ответ на вопрос, есть ли метастазы. Суть метода сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого (сигнального) лимфоузла, являющегося первым на пути лимфооттока. Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе.

Чтобы определить нахождение сигнального лимфоузла (анатомически он не обязательно первый и ближайший к молочной железе), в молочную железу перед операцией вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление сторожевого узла через небольшой разрез на коже и при помощи гамма-зонда (датчика) удаляет помеченные  лимфоузлы, что минимально травматично для пациентки. Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Если срочно выполненная (пока идет операция) гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Схожий принцип будет и при выполнении этой операции с помощью красителей (метиленового синего, индоцианин зеленого и флюоресцина). В подкожную клетчатку вводится краситель, который распределяется по лимфопутям, и хирург находит первые прокрашенные лимфоузлы и удаляет их. В некоторых случаях требуется комбинация изотопов и красителей, чтобы избежать риска ложноположительного результата. Например, если у пациентки уже были выявлены пораженные лимфоузлы и выполнена предоперационная химиотерапия.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, то может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза. Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило, эти результаты совпадают со срочным исследованием.

Меч – ЛВА

Если метастазы присутствуют в более чем двух лимфоузлах, то согласно стандартной практике, предполагается удаление всех лимфоузлов, в итоге до 40% случаев разовьётся инвалидизирующая форма лимфостаза. Как этого не допустить? В этом случае применим метод под условным названием «Меч». Это лимфовенозный анастамоз (ЛВА), направленный на реконструкцию лимфатических путей с целью профилактики лимфедемы.

Лимфовенозный анастомоз — сложная микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы. Анастамоз означает соединение. В данном случае хирургом производится соединение лимфатического сосуда или сосудов с веной (например, 4 сосуда в одну вену) для того, чтобы  лимфатическая жидкость на руке сбрасывалась в венозное русло. Вена обладает отрицательным давлением и тем самым она, грубо говоря, как «пылесос», отводит эту лимфу от конечности.

Операция выполняется чаще всего на предплечье. Бесцветные лимфатические сосуды диаметром буквально 1 мм визуализируются с помощью методов флюоресцентной визуализации. Именно от этого этапа во многом зависит успех операции.

Чтобы полноценно выполнить данный вид хирургического вмешательства, выявить пораженные лимфоузлы с высокой точностью, в нашей научной практике применяются инновационные методики. Вводится изотопный препарат и флюоресцентный краситель с целью двойной маркировки сторожевого лимфоузла и отдельно в верхнюю треть плеча. Именно такая комбинация даёт возможность правильно прокрасить (картировать) бесцветные лимфопути и разобраться в их хитросплетении, а значит, выполнить операцию максимально точно, снизив вероятность ложно-положительного результата к минимуму.

Хирург выполняет ювелирную операцию при помощи микроскопа с возможностью увеличения до 30 раз. Весь процесс делится на 3 основных этапа: операция на молочной железе длится примерно 20-25 минут, лимфодиссекция 40 минут (с целью сохранения всех возможных сосудов выполняется максимально бережно острым путем) и сразу вслед за этим накладывается лимфовенозный анастамоз — за 50-55 минут. Это превентивная, то есть профилактическая хирургия, которая позволяет свести к минимуму риск застоя лимфы и отеков руки в будущем. Для стойкого длительного эффекта после операции пациентка носит компрессионный рукав не менее 1 года.

Внедрение методов

«Щит и меч» – новая перспективная методика, уже вышло более 13 клинических исследований на эту тему начиная с 2014 года. Однако, несмотря на доказанную эффективность в мировой онкологии, методика очень медленно внедряется в России. Уходят десятилетия на то, что чтобы медицинские технологии вошли в российские протоколы лечения и широкую практику применения. Так, например, метод БСЛУ вошел в клинические  рекомендации в мире в 2004 году, но только в 2015 году — в стандарты лечения и систему ОМС в России, при этом оставаясь уделом только научно-исследовательских центров до 2019 года, пока не был официально зарегистрирован радиоизотопный препарат. Но даже в 2023 году в половине московских онкодиспансеров не выполняются операции по данному методу, что уж говорить о региональных клиниках.

Еще хуже обстоит ситуация с внедрением микрохирургических методик с использованием ЛВА. Начиная с 2007 года в научной литературе  опубликованы результаты огромного количества клинических исследований, которые доказали и эффективность, и экономические выгоды  (целесообразность) для пациентов и системы здравоохранения. Выполнять ЛВА, как и в целом лечить лимфостаз, уже после появления патологии гораздо сложнее и затратнее. Профилактическое ЛВА в рамках лечения РМЖ в России пока проводится единичными онкохирургами. И пока неизвестно, когда этот метод появится в российских протоколах лечения.

Для его повсеместного внедрения нужно очень много условий, включая проведение рандомизированных многоцентровых отечественных (а не международных) клинических исследований, решение ряда нормативно-правовых вопросов, в том числе по красителям, обеспечение операционных специальными материалами и техникой, обучение специалистов «супермикрохирургии» и отработка ими навыков на регулярной основе. А также разобраться официально в чьей зоне ответственности лимфостаз – только лишь на стороне реабилитологов и  физиотерапевтов, как сейчас, или все-таки онкологов тоже, которые могут помогать десяткам тысяч больных вообще избежать опасных отеков.

Уровень обеспечения онкологических пациентов лекарствами в России один из лучших в мире, это не преувеличение. И когда выделение огромных средств входит в противоречие с возможностями отдельных специалистов, с организационными недоработками на местах, становится обидно за отрасль и жалко больных.

Вопросы, ответы, комментарии