Эволюция травматолого-ортопедической помощи в Армении

Ключевые слова: развитие медицины, травматология и ортопедия, оптимизация детской  травматолого-ортопедической помощи 

Искусство врачевания существовало в Армении с древнейших времен. Об этом свидетельствуют материалы, найденные при археологических раскопках, и данныe манускриптов, хранящихся в институте древних рукописей – Матенадаране.

Во время раскопок гробницы X- X1 вв. до н.э. обнаружены хирургические инструменты бронзового века: различные виды кусачек, пинцеты и др., свидетельствующие о знакомстве врачей древней Армении с хирургией. При раскопках около г. Еревана в 1926г. найден скелет урартийца с трепанационным отверстием на черепе [35]. Отверстие размером 4x1см сделано путем соскабливания в области теменной кости [8,15, 17]. 

Еще в древности врачи Армении успешно лечили раны, переломы и вывихи различного происхождения, используя при этом в качестве обезболивающих средств мандрагорию, лактикариум, диспакус. Известно, что большой популярностью пользовалось лечение ран различными травами [1].

Со второй половины 1V века развитие практической медицины связано с именем патриарха Нерсеса Великого. Древний историк  Ф.Бюзанд сообщает: «В каждом местечке блаженный Нерсес открыл больницы и обеспечил их во всех отношениях и жалованием (служащим) и лекарствами. Для больных были  открыты больницы, для хромых и слепых – приюты» [7].

В середине 1V века в Себастии (Малая Армения) пользовалась известностью больница для калек и немощных. Другая больница Базилеас, открытая в 369г. в Кесарии (Малая Армения), имела госпитальные корпуса, изоляционные помещения и др. Это был целый больничный городок с отделениями для лихорадящих и хирургических больных [17].

Овнан Мандакуни в V веке писал: «Какая польза идти к врачу, если не хочешь вскрыть рану» [по 13], речь шла о враче-хирурге.

Литература V-VI вв. на армянском языке–произведения Корюна, Бюзанда, Мовсеса Хоренаци, Езника Кохбаци, Казара Парпеци, Давида Анахта, Ованеса Майраваци, Анания Ширакаци, в которых рассматривались вопросы биологии и медицины на уровне знаний, достигнутых в Греции, – способствовала обогащению армянской медицинской науки. Влияние греческой медицины не прерывалось в Армении до VIII века.

Начиная с X-XI вв. медицина в Армении стала развиваться под влиянием арабской медицины (связано с нашествием арабов). В этот период просвещенные армянские правители из династии Багратидов много внимания уделяли развитию медицины. Они открывали учреждения для больных, снабжали их лечебными средствами.

В XI-XII вв. значительное развитие получили хирургия и гинекология. В этот период в Армении производились такие операции, как эмбриотомия, акушерский внутренний поворот плода и даже кесарево сечение [5].

В Матенадаране хранятся рукописи, свидетельствующие о том, что армянские врачи  в древние времена не только обращали внимание на врожденные и приобретенные дефекты различных частей тела, но и предлагали различные своеобразные методы их устранения [22, 24– 33]. 

Так, по данным Петросяна Х.А., для лечения врожденных вывихов тазобедренного сустава в средние века и значительно позже применялaсь (после вправления вывиха) фиксирующая липкая повязка из холста и подогретой клейкой массы, состоящей  из спирта и ладана – яху [21].

Сложные конструкции протезов нижних конечностей представлены в рукописи XVII в. [23]: деревянная ножка протеза прикреплена к приемной площадке округлой формы, к которой фиксируется культя бедра; для облегчения передвижения больной пользуется палкой. Различные приспособления, напоминающие современные костыли, изображены в рукописях XVII – XVIII вв. [23,32,33].      

В рукописях XVII века описаны клинические картины переломов костей, травматических вывихов, ожогов, способы остановки кровотечения при повреждениях острым оружием (саблей, ножом) и методы их лечения [11].

Рукопись N 8382, относящаяся к XVIII веку, хранит сведения о рациональных методах лечения различных травматических повреждений [13, 34]. Автор предлагает лечить раны, нанесенные острым оружием, путем ушивания их шелком. Далее он подчеркивает, что до оперативного вмешательства для общего обезболивания следует давать больным отвары, приготовленные на вине; такая общая анестезия, считает он, позволяет успешно репонировать костные отломки при переломах костей, а открытые переломы превращать в закрытые. При лечении гонитов автор рекомендует делать большие разрезы, что способствует оттоку гнойного отделяемого.

В рукописи XVIII века врач Галуст Амасиаци [31] посвящает главу травматическим повреждениям и их лечению. При ранениях саблей, кинжалом и стрелой автор предлагает после обработки раны наложение шелковых швов с помощью стальной иглы [23, 31]. 

В книге «Бжшкаран амаротե Петрос Калантарян посвятил два раздела травматическим повреждениям (ранам, переломам, вывихам, ушибам) с их клиникой и лечением. При наличии ран с гнойным отделяемым он рекомендует применение повязок с раствором соли для очищения от гноя [9].          

До присоединения к  Российской империи, в 1827г., в Восточной Армении было 13 лекарей и 6 костоправов, а на 16 тыс. жителей приходился один медик [36].

После присоединения в 1828г. Восточной Армении к России развертываются военные госпитали в Ереване, Александрополе (Гюмри), Ахте (Раздан), Джалалоглы (Степанаван), которые в последующем сыграли большую роль в деле оказания медицинской помощи населению [12].

В конце X1X – начале XX вв. (1885 – 1907 гг.) интенсивно развивается хирургическая помощь в Армении. Большая заслуга принадлежит в этом хирургу О. Оганесяну, который наряду с другими хирургическими вмешательствами производил и ортопедические операции по поводу кривошеи, косолапости и пр. [11].

По данным Оганесяна Л.А. [18], в 1909г. в Армении насчитывалось 40 врачей, 53 фельдшера, 6 зубных врачей, 27 акушерок и 21 фармацевт. Уезд делился на 2 участка. В каждом участке функционировала одна больница на 6 коек с операционной. Кроме того, на каждом участке был фельдшерский пункт. На 1 врачебный пункт приходилось 68,9 тыс. жителей и 1130 кв.км обслуживаемой территории; на каждую больничную койку – 11 400 жителей. В это же время были открыты 6 больниц в Ереване, 2 больницы в Александрополе (Гюмри), 2 – в Нахиджеване, 1 – в Эчмиадзинской духовной академии и приемный покой на 4 койки в Карсе. 

До 20-х годов ХХ века в Армении отсутствовали специализированные службы здравоохранения. С открытием медицинского факультета Ереванского университета началась подготовка медицинских кадров. Лекции по травматологии и ортопедии читал приглашенный проф. Кечек, а практические занятия вели С.С. Шариманян, А.Г. Мирза-Авакян, М.А. Карапетян и другие [6]. 

В развитие травматолого-ортопедической службы Советской Армении большой вклад внес  проф. Петросян Х.А., который  считается основоположником травматологии, ортопедии и протезирования в Армении [37]. С приездом его в Армению в 1930 году впервые создается травматолого-ортопедическое отделение, а затем по его инициативе в 1946 г., на базе эвакогоспиталей (после Великой Отечественной войны, 1941 – 1945гг.), был организован Ереванский НИИ травматологии и восстановительной хирургии, где профессор Х.А. Петросян проработал директором до 1959г. [2, 3, 19, 20]. 

Кадры института пополнили сотрудники медицинского института И.Г. Исаакян, А.Дж. Тохян, А.А. Бегларян, С.Г. Зограбян, В.Р. Акопджанян, С.А. Айдинян, А.Дж. Джагарян, Р.Л. Лалаян, А.А. Аствацатрян, Г.М. Егиян и С.Дж. Тумян [6]. Благодаря активной деятельности сотрудников института издавались научные статьи, учебные и методические пособия, монографии. Результаты научных исследований обобщены в защищенных кандидатских и докторских диссертациях. В 1962г. было создано Научное общество травматологов-ортопедов республики, активно функционирующее по настоящее время. В начале 70-х годов прошлого века А.А. Ханиным проводились эксперименты с органической основой костной ткани, так называемым костным матриксом. В 1975г. матрикс был внедрен в клиническую практику и получил широкое применение как в республике, так и по стране. В 1970 г. в Ереванском институте усовершенствования врачей была организована кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Заведующим кафедрой был избран проф. С.А. Мушегян, а с 1992 г. кафедрой заведует проф. В.П. Айвазян. В 1971 г. организована такая же кафедра в Ереванском медицинском институте. Кафедрой руководили профессора С.Дж. Тумян, А.К. Зарацян, а с 2006 г. – доцент А.Г. Чарчян. В 1972 и 1984 гг. в Ереване проходили 2-й и 5-й съезды травматологов и ортопедов республик Закавказья. В 1986 г. открылась республиканская детская ортопедическая больница города Масиса. Под руководством проф. Г.Х. Мгояна в детском отделении ЕрНИИТО были внедрены в практику методики трехкомпонентной коррекции при врожденном вывихе бедра; открытых инфицированных переломов у детей аппаратами внешней фиксации в сочетании с гнотобиологической изоляцией конечности; корригирующие оперативные методы лечения деформаций опорно-двигательной системы у детей. К 1993 г. в Республике Армения  функционировало 19 травматолого-ортопедических отделений с  коечным фондом 1220. В 22 поликлиниках работали травматологические кабинеты, 8 круглосуточных травматологических кабинетов (4 из них в Ереване). В Ошакане действовал интернат для детей с врожденными пороками опорно-двигательного аппарата, в Норке – интернат для больных детей, страдающих сколиозом.

В докладе главного травматолога-ортопеда на коллегии МЗ АрмССР Никогосяна Р.В. [14] приводятся положительные сдвиги в развитии всей службы, а также серьезные упущения, допущенные в работе. Приводятся интересные данные. Так, была проделана определенная работа по укреплению материально-технической базы травматолого-ортопедической службы; улучшилась организация экстренной травматологической помощи населению республики. Обеспеченность детского населения травматологическими койками составляла 0,3 на 10 000, а ортопедическими койками – 0,1 на 10 000 детского населения. Армения занимала в общесоюзном рейтинге соответственно 6-8 и 12-13 места. Из госпитализированных детей в хирургические отделения с выделенными травматологическими койками городов Кировакана (Ванадзор) и Ленинакана (Гюмри) 38 % больных  лечились с повреждениями опорно-двигательной системы. Отмечается повышение роста интенсивного показателя детского травматизма, как дорожно-транспортного, так и школьного, спортивного травматизма. Показатель непроизводственного травматизма у детей (5,3 %) в три раза выше общесоюзного (1,7 %). В республике при направленных осмотрах сколиоз у детей выявлялся в 17 случаях на 1000 детского населения. В Армянской ССР показатели выявляемости были ниже общесоюзных в десятки раз. 

За период с 1995 по 2003 годы в Ширакском регионе неблагоприятные социально-экономические условия серьезно повлияли на анатомическое развитие детей и подростков. Так, дефекты развития опорно-двигательного аппарата от общих заболеваний составили 80 % [10].

Представляют интерес реализованные международные проекты, направленные на повышение качества оказания ортопедической помощи детям. Усилиями врачей Грузии и Армении, при финансовой поддержке PediORIF (Pediatric Orthopedic International Foundation), с 2000 года, на базе Центральной детской больницы им. М. Иашвили, инициирован проект помощи детям Грузии. Работа была направлена на лечение больных детей с ортопедической патологией, подготовку соответствующих кадров, ортезирование и реабилитацию, создание оснащенной операционной и отделения. Результатами совместной работы специалистов США, Грузии и Армении явились 127 прооперированных детей за период с 2002 по 2006 гг. [4].  

За последние годы, в результате реорганизации и оптимизации системы здравоохранения, детские травматолого-ортопедические отделения перестали существовать как отдельные единицы. В настоящее время в г. Ереване действуют пять детских отделений и клиник. Четыре из них смешанного типа (Университетский клинический комплекс N 1, Университетская клиника «Мурацан», Медицинский центр «Сурб Аствацамайр», Медицинский комплекс «Арабкир»), где получают  лечение как дети и подростки до 18, так и лица старше 18 лет. Лишь один детский травматолого-ортопедический стационар (в институте травматологии и ортопедии) функционирует как сугубо детское травматолого-ортопедическое отделение. В марзах Армении детская травматолого-ортопедическая служба представлена только в городах Гюмри, Ванадзоре и Масисе. 

В создавшихся новых социально-экономических условиях, при переходе на 12-летнее школьное обучение, когда в начальные классы привлекаются дети в возрасте 5- 6 лет с неустойчивым, недостаточно развитым опорно-двигательным аппаратом, особенно важно знать уровень и характер ортопедической заболеваемости у детей и подростков [16].

Реорганизация системы детской травматолого-ортопедической помощи населению г. Еревана, основной организационной, лечебной и научной базы страны, проводится без системного научного  обоснования. Без комплексного изучения травматизма, истинной ортопедической заболеваемости детского населения, конкретной административно-территориальной единицы проведение реорганизации данной службы не может быть научно обоснованным, что необходимо для решения проблемы преемственности в оказании детской тавматолого-ортопедической помощи не только в г. Ереване, но и марзах страны, в подавляющем большинстве случаев, вынужденно ориентированных на эту службу в столице Республики Армения. 

Поступила 07.09.09

 Литература

1. Агатангелос.  История Армении. Тифлис, 1900.
2. Айвазян В.П., Варданян Ш.Г. К 60-летию Ереванского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. проф. Х.А. Петросяна. Мед. вестник «Эребуниե, 2006, 3(27), с. 8- 12.
3. Айриян А.П.  Армянские ученые-медики. Ереван, 1998, с. 184.
4. Антадзе Т.Б., Дзидзигури Л.Г., Мартин Т., Колоян К.А. Совместный международный проект по детской ортопедии в Грузии. IV съезд травматологов и ортопедов Республики Армения. Ереван, 2006, с. 163- 164.
5. Арутюнян Г.А. Состояние акушерства и гинекологии в древней и средневековой Армении. Труды 2 Закавказского съезда акушеров и гинекологов. Ереван, 1937, с. 21- 24.
6. Аствацатурян А.А., Вартанян Ш.Г. I съезд травматологов-ортопедов Республики Армения. Тезисы докладов. Ереван, 1993, с. 11- 16.
7. Бюзанд Ф. Армянская история. СПб., 1883.
8. Зограбян С.Г., Габоян Р.А. Научно- медицинский журнал. 2004, с. 110. 
9. Калантарян П. Бжшкаран амарот. 1789, с. 73- 76.
10. Карапетян Дж.Х., Карапетян А.Х. Влияние социально- экономических условий на заболеваемость и анатомическое развитие детей и подростков. Сравнительный анализ в Ширакском регионе за 1995- 2003. IV съезд травматологов и ортопедов Республики Армения. Ереван. 2006, с. 176.
11. Кочарян С.С. История развития ортопедии, травматологии и протезирования в Армении. Дис. канд. Ереван, 1970, с. 232.
12. Кочарян С.С. Травматология и ортопедия в Армении до установления в ней Советской власти. Сборник трудов. Ереванский НИИТО. Ереван, 1967, вып. 9, с. 105-106.
13. Кцоян А.С. Материалы по средневековой хирургии в Армении. Труды сектора истории медицины и биологии. АН АрмССР. Том 1, Ереван, 1948, с. 101- 114.
14. Никогосян Р.В. О состоянии травматолого-ортопедической помощи населению Армянской ССР и мерах по ее дальнейшему совершенствованию. Доклад на коллегии МЗ АрмССР, 1985.
15. Никогосян Р.В. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и травматолого- ортопедическая помощь в малом промышленном городе. Дис. канд. М., 1976, 271 с.
16. Никогосян Р.В., Бахшецян А.Э., Чарчян А.Г. Методология раннего выявления заболеваний опорно-двигательной системы у детей г. Еревана с расчетом потребности детского населения в ортопедической помощи. Международный конгресс  «неотложная хирургия».  Мед. вестник «Эребуни», 2008, 3 ( 35), с.198. 
17. Оганесян Л.А.  История медицины в Армении с древнейших времен до наших дней. ч.I, Ереван, 1946, с. 261.
18. Оганесян Л.А. Там же, ч. IV, Ереван, 1947, с. 324.
19. Оганесян Л.А. Там же, ч. V, Ереван, 1947, с. 646- 647.
20. Петросян Э.Е. Профессор Петросян. Ереван, 1999.
21. Проф. Петросян Х.А. Врожденный вывих бедра. Ереван, 1957, с. 8.
22. Матенадаран, Рукопись N 1339, XVI в., с. 311.
23. Там же, Рукопись N 1686, XV11 в. (1634), с. 429.
24. Там же, Рукопись N 2379, XV11 в., с. 297. 
25. Там же, Рукопись N 3060,  X1X в. (1802), с. 230.
26. Там же, Рукопись N 415, XV в. (1466- 1469), с. 234.
27. Там же, Рукопись N 429, XV1 в., с. 421.
28. Там же, Рукопись N 5523, XV1 в. (1567), с. 273.
29. Там же, Рукопись N 5611,  XV111 в., с. 252.
30. Там же, Рукопись N 7040,  XV11 в. (1641), с. 290.
31. Там же, Рукопись N 7049, « Бжшкаранե,  XV111 в., с. 270.
32. Там же, Рукопись N 7830, XV111 в. (1724), с. 252.
33. Там же, Рукопись N 7863, XV11 в. « Аветаран» (1641), с. 231.
34. Там же, Рукопись N 8382, X1V- XV111 вв. (1397-1796), с.69.
35. «Хорурдаин Айастанե N 281, Ереван, 1926, с.4.
36. Шопен И.О. Исторический памятник состояния Армянской области в эпоху ее присоединения к Российской империи. СПб., 1852.
37. Բուժքույրական լրատու «Էրեբունի» Հայ բժշկագիտության երախտավորները. Քրիստափոր Հայրապետի Պետրոսյան (1889- 1961), N 2 (13) ապրիլ-հունիս, 2008, էջ 36:

Вопросы, ответы, комментарии