Роль пальцевого ректального исследования в диагностике канцера простаты

Введение 

Латентный рак предстательной железы (РПЖ) определяется как канцер, не диаг-ностированный in vivo, то есть обнаруженный либо при аутопсии, либо при исследовании материала цистопростатэктомии, произведенной для лечения канцера мочевого пузыря (профессор Фриц Шрëдер, personal communication). 

Данные литературы позволяют иметь четкое представление о распространенности этого явления в интересующих уролога возрастных группах. Результаты исследований аутопсийного материала были впервые опубликованы в 1954 г., после этого было много исследований, a самое последнее в этом списке было произведено в 1993 г. на жертвах дорожно-транспортных происшествий [1,2]. Было показано, что уже в течение четвертой и пятой декады жизни, очаги канцера простаты присутствуют соответственно у 27% и 34% мужчин. Результаты многих из этих исследований дают повод к предположению, что распространенность канцера простаты находится в зависимости от возраста, а при обследовании аутопсийного материала – также и от методики исследования. Однако данные исследования, опубликованные в 1977 г., показали отсутствие какой-либо связи между возрастом и распространенностью латентного РПЖ [3]. В семи регионах мира было обследовано 1327 трупов было обнаружено 350 случаев канцера, причем никакой разницы с высокой и низкой частотой первичных случаев клинического канцера простаты также не было обнаружено.

Данные, полученные после цистопростатэктомий, подтверждают высокую распрос-траненность латентного РПЖ. К сожалению, о возрастных категориях не представляется возможным судить на основе этого материала, поскольку средний возраст мужчин на момент произведения этой операции составляет 66 лет [4]. Однако более внимательное и целенаправленное исследование этого материала позволяет судить о биологических характеристиках этих опухолей. В частности, Эпштейн и колл. обнаружили, что 73-87% этих опухолей имеют объем 0,2-0,5 мл и классифицировали их как клинически незначимые [5].

Вышеуказанные данные позволяют делать несколько выводов. Прежде всего, очевидно, что предстательная железа скрывает в себе аденокарциному с очень высокой частотой, однако, большинство случаев можно классифицировать как маленькие, хорошо-диф-ференцированные, то есть подходящие под определение клинически незначимых. Во-вторых, цифры распространенности, полученные из материала аутопсий и цистопростатэктомий невозможно сравнивать с частотой заболевания и смертности от этой злокачественной опухоли. Наблюдающееся на фоне этих выводов резкое возрастание соотношения частоты и смертности от РПЖ от 2 к 1 в 80-х годах XX века, до 7,1 к 1 к началу XI века (Globocan 2002), обусловленное внедрением скрининга на основе теста ПСА, особенно в Северной Америке, вызывает серьезное беспокойство и стимулирует как поиск новых методов ранней, так и пересмотр и улучшение имеющихся методов диагностики и дифференцировки клинически значимых опухолей. 

Результаты и обсуждение

Клинические нормативы Европейской урологической ассоциации рекомендуют при-менение пальце-ректального исследования (ПРИ) для диагностики рака предстательной железы (РПЖ) и считают выявленные при этом отклонения абсолютным показанием к биопсии простаты [6]. Подобное отношение к ПРИ такой солидной организации не может не иметь под собой серьезных оснований и должно приниматься в расчет всеми, кто занимается канцером простаты.

Тем не менее, применение ПРИ в качестве теста массового скринингового все еще оспаривается, поскольку, если скрининг базируется на тесте ПСА, то предполагается, что польза от ПРИ ограничивается диапазоном ПСА ниже уровня его отсечки (cut-off level). Снижение же уровня отсечки ниже 4,0 нг/мл – цифры, которая была выбрана без серьезных на то оснований еще в 1990 г. – еще более ограничивает сферу применения ПСА.

В 1998 г. Шредер и колл. показали, что позитивная предсказательная ценность подозри-тельного результата ПРИ равняется 13% при уровне ПСА ниже 4,0 нг/мл [7]. Из-за низких характеристик ПРИ было опробовано множество разных модальностей скрининга РПЖ. В частности, применение уровня отсечки ПСА 3,0 нг/мл в качестве единственного показания к биопсии (исключая ТРУЗИ и ПРИ) дало благоприятный результат: количество биопсий снизилось на 12%, а количество диагностированных случаев канцера простаты снизилось на приемлемые 8% [8]. Целый ряд других исследований также подтвердили, что большинство случаев канцера простаты, выявленных в диапазоне ПСА от 3,0 до 4,0 нг/мл являются клинически значимыми и подлежат лечению [9,10]. Исследование произведенное Hoedemaker et al. в 1997 г. проанализировало три группы больных с РПЖ: опухоли Т1с, опухоли не Т1с и ПСА ниже 4,0 нг/мл и опухоли не Т1с и ПСА, выше 4,0 нг/мл. Группа опухолей, выявленная с помощью ПРИ на самых низких уровнях ПСА, имела самый благоприятный биологический профиль, 43% которых подпадали под категорию минимальной опухоли и 86% которых имели объем не более 0,5 мл. Минимальная опухоль определялась как образование объемом менее 0,5 мл, сумма по Глисону ниже 4 и не более чем Т2. И, наконец, исследование, опубликованное в 2002 г., показало, что достаточно большой процент опухолей, диагностированных на низких уровнях ПСА в результате подозрительного ПРИ, на самом деле обнаружены случайно [12].

Так почему же не отказаться от ПРИ? Дело в том, что игнорирование ПРИ приводит к тому, что биопсии не производятся при уровне ПСА ниже 3,0 нг/мл, а это несет в себе риск упущения определенного количества потенциально агрессивных опухолей во время скрининга. Исключение ПРИ из протокола исследования может также привести к повышению количества канцер-специфичных смертей.

Еще одним аргументом противников ПРИ является субъективность исследования. В настоящее время известно всего два исследования, анализирующих этот фактор, но они противоречат друг другу [13,14]. К сожалению, понятие подозрительного ПРИ достаточно субъективно и каждый исследователь по-своему интерпретирует результаты исследования. Однако оба исследования приводят к заключению, что в том случае, когда два и больше исследователей соглашаются на том, что результат подозрительный, биопсия показана однозначно. Более того, в обоих исследованиях, в различной степени, однако, поддерживается мысль о том, что отклонения, выявленные ПРИ, отражают наличие ракового процесса и способствуют диагностике РПЖ.

Есть также некоторые исследования, предлагающие использовать ПРИ для снижения количества ненужных биопсий посредством диагностики более агрессивных опухолей. Было показано, что пальпируемые опухоли на стадии T2b имели склонность к более высокому грейдингу по Глисону, по сравнению с непальпируемыми, и было сделано заключение, что аномальное ПРИ является независимым предиктором низкодифференцированного канцера при биопсии [15].

На сегодня рекомендовать исключение ПРИ из протоколов скрининга канцера простаты достаточно трудно, поскольку вопрос о последующей диагностике клинически значимых, все еще курабельных опухолей, упущенных тестом ПСА при его уровне отсечки 4,0; 3,0 и даже 2,5 нг/мл остается открытым. И тем более, практически невозможно рекомендовать игнорирование ПРИ для индивидуальных скрининговых алгоритмов и оценки первичного пациента с СНМТ или подозрением на РПЖ. ПРИ имеет свою определенную роль также и при разработке прогностических моделей или номограмм. Несоменно, ПРИ не может играть роль первой скрипки при скрининге и определении показаний к биопсии, так же как и роль ПРИ уменьшается во время рескрининга и, особенно, у контингента мужчин, перенесших биопсию после первого этапа. Однако этого совершенно недостаточно для игнорирования его роли. Снижение же уровня отсечки ПСА еще ниже несет в себе высокий риск гипердиагностики и гиперлечения, принимая во внимание вышесказанное о латентном РПЖ. 

В результате сегодня можно однозначно утверждать, что отказаться от ПРИ невозможно. Это особенно справедливо по отношению к тем странам, где отсутствует массовый скрининг на основе ПСА. В частности, в нашей Республике мы настоятельно рекомендуем его включение во все алгоритмы и схемы обследования пациентов с заболеваниями простаты. Вместо принятия решения о произведении биопсии только лишь на основе теста ПСА или результатов ПРИ, предпочтительнее делать это на основе анализа всего комплекса лабораторно-физикально-радиологических исследований. От ПРИ нельзя отказываться как минимум по этой причине. 

Другой вопрос, что необходимы исследования, направленные на минимизацию субъектив-ности ПРИ, снижение вариабельности между исследователями и дальнейшее уточнение роли ПРИ в скрининге и индивидуальных схемах обследования больных. 

На кафедре урологии ЕГМУ с 2005 г. проводится исследование, направленное на оптимизацию методов диагностики и раннего выявления канцера простаты, разрабатываются модели повышения объективности ПРИ, новые методики интерпретации результатов теста ПСА, интеграции их результатов, разрабатываются алгоритмы диагностики РПЖ на основе всего комплекса данных. В частности, создана и апробируется совершенно новая методика записи результатов ПРИ, направленная на снижение вариабельности между разными исследователями, показано, что даже при самых низких показателях ПСА есть определенный процент клинически значимого канцера простаты. 

Заключение

Канцер простаты является крайне многогранным заболеванием, стратегические направления диагностики и лечения которого должны определяться после получения достаточных доказательств. Обсуждение вопроса о роли ПРИ в его менеджменте идет вот уже более 50 лет, а решения и в помине нет. Окончены два самых крупных исследования в истории урологии, направленных на решение огромного количества вопросов, в том числе и по ПРИ, поставленных урологами в течение десятилетий – ERSPC в Европе и PLCO в США. Однако, к сожалению, вопросов меньше не стало. Думаем, что до получения окончательных ответов, необходимо работать в направлении улучшения имеющихся тестов и исследований.

Литература

1. Franks L.M. Latent carcinoma of the prostate. J. Pathol. Bacteriol., 1954; 68:603.
2. Sakr W.A., Haas G.P., Cassin B.F. et al. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J. Urol., 1993; 150:379.
3. Breslow N., Chan C., Dhom G. et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. Int J Cancer 1977;20:680.
4. Stamey T.A., Freiha F.S., McNeal J.E., et al. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer 1993;71;933.
5. Epstein J.I., Walsh P.C., Carmichael M. et al. Pathological and clinical findings to predict tumor extent of non-palpable prostate cancer. JAMA, 1994; 271:368.
6. EAU Guidelines 2010 Edition CD, Chapter Prostate cancer, Subchapter 6, Section 6.1.
7. Schröder F.H., van der Maas P., Beemsterboer P., et al. Evaluation of DRE as a screening test for prostate cancer. J. Natl Cancer Inst 1998; 90:1817.
8. Beemsterboer P., Kranse R., de Koning H. et al. Changing role of three screening modalities in the ERSPC. Int J. Cancer 1999; 84:437. 
9. Lodding P., Aus G., Bergdahl S. et al. Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml PSA. J Urol 1998; 159:899.
10. Zhu H., Roehl K., Antenor J. Biopsy of men with PSA level of 2,6 to 4,0 ng/ml associated with favorable pathologic features and PSA progression rate: a preliminary analysis. Urology 2005; 66:547.
11. Hoedemaker R.F., Rietbergen J.B., Kranse R. et al. Comparison of pathological characteristics of T1c and non-T1c cancers detected in a population-based screening study. World J. Urol., 1997;15:339.
12. Vis A.N., Robool M., van der Kwast T.H. et al. Serendipity in detecting disease in low prostate-specific antigen ranges. BJU Int 2002; 89:384.
13. Smith D.S., Catalona W.J. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate cancer. Urology 1995; 45:70.
14. Varenhorst E., Berglund K., Lofman O. et al. Interobserver variation in assessment of the prostate by digital rectal examination. Br J Urol 1993; 72:173.
15. Armatys S.A., Koch M.O., Bihrle R. et al. Is it necessary to separate clinical stage T1c from T2 prostate adenocarcinoma? BJU Int., 2005; 96:777. 

Вопросы, ответы, комментарии