Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Артродез медиального плюснеклиновидного сустава при неудовлетворительных результатах после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы
Введение. Рецидив вальгусного отклонения первого пальца является одной из распро-страненных проблем в хирургии стопы [3,6,7,12]. В литературе описано более 300 операций по коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Большинство предложенных методик не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных результатов, ряд способов оказался малоэффективным, другие были слишком травматичными [15]. Существующие в настоящее время операции зачастую применяются не по показаниям, в результате чего не удается добиться нормализации анатомо-биомеханических взаимоотношений структур стопы и коррекции деформации. Выполненные не по показаниям операции по коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы приводят к дегенеративным изменениям смежных первой плюсневой кости суставов и ятрогенным осложнениям (рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы, варусное отклонение первого пальца, деформирующий артроз 1 ПФС и 1ПКС).
Альбрехт (1911) впервые описал коррекцию вальгусного отклонения первого пальца стопы путем артродеза медиального плюсне-клиновидного сустава [1], однако, популяризовал методику Lapidus P.W. [10]. Он отметил, что в большинстве случаев причина деформации - в медиальном плюснеклиновидном суставе, а выполнение артродеза предотвратит рецидив деформации [8]. Morton D.J. в 1928г [11] впервые описал теорию гипермобильности первого луча стопы. Lapidus P.W. в 1960г [10] подтвердил, что гипермобильность в медиальном плюсне-клиновидном суставе приводит к вальгусному отклонению первого пальца стопы. King D.M., Toolan B.C. в 2004 г. [4] предложили нормы угла между первой плюсневой костью и медиальной клиновидной костью, амплитуды движений в медиальном плюснеклиновидном суставе (подошвенное и тыльное сгибание, аддукция и абдукция первой плюсневой кости) для определения степени гипермобильности. Исходя из вышеуказанного, нами были разработаны показания к артродезу медиального плюсне-клиновидного сустава:
1) гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе;
2) ювенильный тип Hallux valgus (так называемые «приведенные стопы»);
3) артроз медиального плюснеклиновидного сустава;
4) запущенные случаи вальгусного отклонения первого пальца.
Методика, описанная Lapidus P.W., заключается в экономной адаптирующей резекции суставных поверхностей 1-й плюсневой и медиальной клиновидной костей, а также резекции смежных кортикальных слоев оснований первой и второй плюсневых костей. Изначально артродез проводился кетгутовыми швами. Неоднократно предлагались многочисленные модификации этой операции. Некоторые авторы считают адекватным применение модификаций методики Lapidus для предотвращения рецидивов неудачного оперативного лечения вальгусной деформации [2]. Мы не обнаружили в отечественной и зарубежной литературе информации о каких-либо проспективных исследованиях, оценивающих результаты применения операции Lapidus при ревизиях по поводу рецидивов.
Цель данного исследования - оценить функциональные результаты и удовлетворенность пациентов после артродеза медиального плюснеклиновидного сустава при рецидивирующей вальгусной деформации первого пальца стопы.
Материалы и методы.
Исследованы 12 пациентов, 16 стоп с неудовлетворительным ре-зультатом после первичного оперативного вмешательства (рецидив вальгусного отклонения первого пальца). Все пациенты были женщинами, средний возраст - 46 лет (от 22 до 64 лет). У двух пациенток (4 стопы) были выявлены фиксированные молоткообразные деформации вторых, третьих, четвертых пальцев.
Проводилась оценка функциональности по шкале AOFAS до первичной операции, через три месяца после первичной операции, через три и шесть месяцев после ревизионной опе-рации (см. табл.). Выполнялись рентгенография и оценка рентгенологической картины стоп (в прямой и боковой проекциях) до и через 3, 6 месяцев после операций.
Проводилось исследование аппаратом, анализирующим распределение нагрузки на разные отделы стопы в статике и во время ходьбы (MatScan) при разных патологиях стопы.
В случае деформирующего артроза или гипермобильности в медиальном плюснекли-новидном суставе при исследовании аппаратом MatScan до операции характерным признаком при ходьбе являлась чрезмерная нагрузка на задние отделы стопы (пятка), скачек через средний отдел стопы (нагрузка 0,06 секунд) и переход нагрузки на головку второй плюсневой кости, при этом головки 1-й и 5-й плюсневых костей оставались интактными. При приведенных стопах основная нагрузка приходилась на задние отделы стопы и переходила по латеральному краю стопы на головку пятой плюсневой кости (рис.1).
Рисунок 1.
Хирургическая техника. Операция проводилась в положении пациента лежа на спине, под субарахноидальной анестезией с использованием турникета в дистальной трети голени. Применялся дорзомедиальный доступ в проекции медиального плюснеклиновидного сустава. Проводилась экономная адаптирующая резекция проксимальной суставной поверхности 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости. После установки плюсневой кости в желаемом положении выполнилась фиксация 2-мя винтами Герберта, послойное ушивание ран.
В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не проводилась. Использовались бинты Вильпо (эластичные самоклеющиеся бинты, несущие функцию наружной фиксации). Пациенты были активизированы в ходьбе со вторых суток после операции в туфлях Барука (обувь, разгружающая передний отдел стопы). Ходьба в туфлях Барука - в течение шести недель с момента операции. После полного спадения послеоперационного отека (от 6 до 12 недель) - ношение индивидуальных ортопедических стелек.
Клинический пример. Пациентка Е., 28 лет, находилась на лечении с диагнозом :
Рисунок 2.
«Продольно-поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первых пальцев, молот-кообразные деформации 2, 3, 4 пальцев, метатарзалгия обеих стоп» (рис. 2, 3). Были произведены следующие реконструктивные операции на передних отделах стоп: остеотомии SCARF первых плюсневых костей, остеотомии Weil 2, 3, 4, 5 плюсневых костей. Уже в раннем послеоперационном периоде был отмечен неудовлетворительный результат: вальгусное отклонение первых пальцев сохранялось, также имело место вальгусное отклонение 2, 3, 4 плюсневых костей. Через 3 месяца появилась боль под головками 3, 4 плюсневых костей. В течение года боли под головками 3,4 продолжали нарастать.
Пациентка была повторно госпитализирована. После выполнения ревизионной операции (Артродез медиальных плюснеклиновидных суставов, проксимальная остеотомия 2,3, 4 плюсневых костей) клинически и рентгенологически коррекция была достигнута. Через 3 месяца после операции пациентка была довольна результатом, косметический дефект устранен, боли отсутствуют (рис. 4, 5).
Рисунок 3. | Рисунок 4. | Рисунок 5. |
Результаты. Через 6 месяцев после ревизионной операции по исправлению рецидива вальгусного отклонения первого пальца, средняя оценка по данным шкалы Американской ортопедической хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) возросла с 47,6 до 87,9 баллов. Средний угол вальгусной деформации уменьшился от 37,1° до 14,1°; средний межплюсневый угол уменьшился с 18° до 8,6°. Пациенты были очень довольны (отличные результаты) - 77% случаев, хорошие результаты - 4%, удовлетворительные результаты - 18%. В одном случае артродез не состоялся из-за недостаточно стабильной фиксации и выраженного остеопороза. Были отмечены три случая поверхностного инфицирования послеоперационных ран.
Таблица. Шкала оценки Kitaoka [5] (AOFAS)
До операции 3м после первичной операции 3м. после ревизионной операции 6м. после ревизионной операции Боль 20 25 32 35 Ограничение физ.активности 4 4 6 8 Требования к обуви 0 0 5 5 Продолжительность ходьбы 0 4 6 8,2 Ходьба по поверхности 0 0 5 9,7 Нарушение походки 5 5 5 10 Выравнивание 0 0 10 12 87,9
Выводы.
Неправильная трактовка этиологии вальгусного отклонения первого пальца стопы приводит к неправильному выбору метода коррекции. Артродез медиального плюсне-клиновидного сустава, являясь, по сути, операцией по закрыванию сустава, очень часто как мы показали, является методом выбора для данной патологии. Недооценка деформации и главное этиологии деформации приводит к неудовлетворительным результатам и чаще всего к ревизионным операциям.
Литература
- Albrecht G.H. The pathology and treatment of hallux valgus. Russk Vrach. 1911; 10: 14-19.
- Catanzariti A.R., Mendicino R.W., Lee M.S., Gallina M.R. The modified Lapidus arthrodesis: a retrospective analysis. J Foot Ankle Surg. 1999; 38: 322-332.
- Grace D., Delmonte R., Catanzariti A.R., Hofbauer M. Modified lapidus arthrodesis for adolescent hallux abducto valgus. J Foot Ankle Surg. 1999; 38: 8-13.
- King D.M., Toolan B.C. Associated deformities and hypermobility in hallux valgus: an investti-gation with weightbearing radiographs. Foot Ankle Int. 2004; 25: 251-255.
- Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-353
- Kitaoka HB, Patzer GL. Salvage treatment of failed hallux valgus operations with proximal first metatarsal osteotomy and distal soft-tissue reconstruction. Foot Ankle Int. 1998; 19: 127-31.
- Kitaoka H.B., Patzer G.L. Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations. Clin Orthop. 1998; 347: 208-214.
- Lapidus P.W. Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet. 1934; 58: 183- 191.
- Lapidus P.W. A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Bull Hosp Joint Dis. 1956; 17: 404-421
- Lapidus P.W. The author’s bunion operation from 1931 to 1959. Clin Orthop Relat Res. 1960; 16: 119-135.
- Morton D.J. Hypermobility of the first metatarsal bone: the interlinking factor between metatarsalgia and longitudinal arch strains. J Bone Joint Surg. 1928; 10:187-196.
- Scranton P.E. Jr., McDermott J.E. Prognostic factors in bunion surgery. Foot Ankle Int. 1995; 16: 698-704.
- Thompson F.M. Complications of hallux valgus surgery and salvage. Orthopedics. 1990; 13: 1059-1067.
- Wu K.K. First metatarsophalangeal fusion in the salvage of failed hallux abducto valgus operations. J Foot Ankle Surg. 1994; 33: 383-395.
- Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы. 2009.
Читайте также
Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...
Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...
Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...
Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...
Использование современной техники цементировки при артропластике тазобедренного сустава (ТБС) показывает отличные результаты у пациентов с костным ложем, несостоятельным для выполнения бесцементной процедуры...
Лечение больных с вертельными переломами является одной из серьезных проблем современной травматологии. Тактика лечения подобных повреждений окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших...
Проблема высокого вывиха бедренной кости (ВВБ), как и других различных патоло-гических состояний в тазобедренном суставе (ТБС), приводящих к укорочению нижней конечности, остается актуальной и по сей день. Несмотря на достижения...
Переломы вертлужной впадины в основном возникают в результате воздействия вы-сокоэнергетических факторов (например, при ДТП или при падения с высоты). Указанные повреждения наиболее часто встречаются в трудоспособных и молодых...
Актуальность. Внутрисуставные многооскольчатые переломы крупных суставов нижних конечностей (ВМПКСНК) являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата [4;12;13] и характеризуются значительной частатой неблагоприятных результатов лечения...
В современной травматологии и ортопедии одной из важнейших проблем является нарушение репаративной регенерация костной ткани [1,2,6,8,9,12]. Анализ литературы по данной тематике свидетельствует, что имеется тенденция к минимализации...
Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжeлых видов политравмы. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8 % от общего числа переломов [1]...
Скрининговые исследования уже давно применяются в развитых странах мира в таких областях медицины, как онкология, генетика, кардиология и, конечно, педиатрия. Скринговые программы (англ. screening-просеивание) осуществляют с целью...
Актуальность. Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предьявляются к решению этой проблемы, заключаются в восстановлении анатомической целостности кости...
При рассмотрении современного состояния проблемы восстановления и воссоздания костной ткани становится очевидным, что не только не прекращаются научные изыскания в данной области, но и вовлекаются новейшие разработки...
Несмотря на значительные успехи медицины, множественные переломы являются одной из причин смертности и инвалидности. Одной из главных причин возникновения множественных травм является дорожно-транспортный травматизм...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе