Некоторые патогенетические аспекты посттравматической нестабильности в плечевом суставе

Проблема посттравматической нестабиль­ности в плечевом суставе является одной из актуальных в современной ортопедии и трав­ма­то­логии. Травматический вывих головки пле­чевой кости от 2 до 60% случаев приводит к развитию нестабильности в плечевом суставе [1,2,18,19].

Наиболее часто страдают молодые люди мужского пола. При этом нестабильность пле­че­вого сустава приводит к тому, что эти боль­ные перестают заниматься физическим трудом или спортом.

Существуют несколько теорий возникно­ве­ния и развития данной патологии:

• теория нарушенного мышечного баланса;
• теория Пертеса- Банкарта (повреждение хрящевого валика);
• теория костного дефекта головки плеча и переднего края гленоида;
• теория дефекта капсулы сустава.

Нервно-мышечный дисбаланс является следст­вием повреждений мышц плечевого пояса, в частности наружных и внутренних ро­та­торов, отрывов отдельных мышц от мест их прикрепления, а также рубцовых изме­не­ний, развивающихся в дальнейшем [6–10,21].

Отрыв хрящевого валика от края суставной впадины лопатки, впервые описанный Пер­те­сом (1906), а затем Банкартом (1923), возни­кает при первом травматическом вывихе и в пос­ле­ду­ющем приводит к нестабильности пле­че­вого сустава (Bankart lesion) [5,15,16,20].

Среди разнообразных повреждений в пле­че­вом суставе важное значение имеет соче­тание компрессионного перелома головки плеча и отрыва от костного края суставной впадины лопатки, которое, по мнению ряда авторов, играет ведущую роль в патогенезе заболевания [4, 19].Другие авторы, основное значение придают повреждениям или вторичным изменениям капсулы сустава в виде разрывов, слабости и рубцовых изменений [3,14,22].

Все указанные теории правомочны, однако далеко не всегда объясняют развитие патоло­гии у конкретного пациента. Это обусловлено двумя основными факторами. С одной сто­ро­ны, у ряда больных часть указанных повреж­дений может отсутствовать, с другой – могут возникнуть существенные трудности при их диагностике. Так называемые малые переломы (компрессия головки плеча, отрыв от перед­него костного края гленоида), повреждение Бан­карта, разрывы капсулы или повреждения ротаторов распознать с помощью общеприня­тых методик исследований затруднительно. На­и­более информативны компьютерная томо­гра­­фия, артроскопия и ЯМР плечевого сус­та­ва [12,13,16]. Однако эти методы дорогостоя­щие и не всегда доступны.

В литературе мы не встретили полноценной классификации внутрисуставных поврежде­ний и вторичных изменений у больных с пост­трав­мати­ческой нестабильностью в плечевом суставе. Между тем такая систематизация, основанная на анализе всестороннего обследо­ва­ния больных, могла бы уточнить некоторые патогенетические аспекты данной патологии, тем самым выбрать оптимальный способ опе­ра­тив­ного лечения.

Целью данного исследования явилось соз­да­ние классификации внутри- и околосустав­ных повреждений, вторичных изменений, а так­же изучение их роли в развитии нестабиль­ности в плечевом суставе.

Материал и методы. Под нашим наблюде­ни­ем находились 105 больных с посттравмати­чес­кой нестабильностью в плечевом суставе. Мужчин было 91 (86,7%), женщин – 14 (13,3%). Возраст больных колебался от 17 до 39 лет, однако большинство из них – 84 (80%) – находилось в возрастной группе от 17 до 30 лет.

У 98 (93,4%) больных выявлена передне­ниж­няя, а у 7 (6,6%) – передняя нестабиль­ность плечевого сустава.

Все больные в анамнезе указывали на нали­чие адекватной травмы, в результате которой произошел вывих в плечевом суставе. Причем при лечении первичного вывиха во всех слу­ча­ях были допущены ошибки (вправление выви­ха случайными людьми, самостоятельно, от­сутст­вие обезболивания, отсутствие или не­а­дек­ват­ная иммобилизация, ранние нагрузки и т.д.).

У большинства больных сроки между пер­вым травматическим вывихом и рецидивом сос­та­вили в среднем 2-4 месяца. Общее коли­чест­во вывихов до обращения к нам коле­балось от 5 до 45.Для выявления анатомических повреж­де­ний и функциональных изменений в плечевом суставе нами использованы рентгенологи­чес­кий, патоморфологический, электромиографи­чес­кий, а у ряда больных – артроскопический мето­ды исследований.

При рентгенологическом исследовании, кро­ме обычных (переднезадняя, аксиальная, в по­ло­жении внутренней ротации), произведена также специальная проекция Stryker Notch, ко­то­рая давала возможность выявить ком­прес­сионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла-Саха).

Патоморфологическое исследование вклю­чало в себя макроскопическое излучение мышц, капсулы, лабриума, костных концов пле­чевого сустава, а также микроскопию пре­паратов, взятых из этих же структур во время оперативных вмешательств.

Результаты и обсуждение. При рентге­новском исследовании 105 больных с перед­ней и передненижней нестабильностью, ком­прес­сионный перелом задненаружной части головки плечевой кости выявлен в 83 (79%) случаях: незначительно выраженный – 21, уме­рен­ный – 47, резко выраженный – 37. У 19 (18,1%) пациентов обнаружена сглаженность, а у 11 (10,5%) – перелом передненижнего края суставной впадины лопатки: несросший­ся – 5, неправильно сросшийся – 6. Явления деформирующего артроза выявлены у 5 (4,8%) больных.

У одного пациента обнаружен от­рыв­ной несросшийся перелом от задне­боковой части головки плеча, который не встречался в доступной нам литературе. В боль­шинстве случаев указанные рентгеноло­ги­чес­кие признаки сочетались (компрессионный перелом заднебоковой части головки плеча и изменения передненижнего края лопатки). У 22 (21%) больных каких-либо специфических рентгенологических признаков не выявлено.

При электромиографии у 54% больных наблюдалась дисфункция двух и более мышц, стабилизирующих плечевой сустав. Наиболее часто выявлялось снижение БЭА, в основном наружных ротаторов, а в меньшей степени – отводящих мышц плеча. Снижение био­электри­ческой активности мышц не носило орга­нический характер, оно было вызвано щадящим отношением к больной конечности и гипотрофией отдельных мышечных волокон от бездействия.

У всех 105 больных произведено макро­с­ко­пи­ческое изучение структур сустава во время операций или артроскопии. Ни у одного боль­ного сустав не был интактным. Во всех слу­чаях выявлены те или иные варианты повреж­дений его структур.В 87 (83%) случаях обнаружены различные повреждения капсулы сустава или их соче­та­ния. У 36 больных они носили первичный, а у 51 – вторичный характер.

Из первичных повреждений наиболее час­то (30 больных) встречалась травматическая отслойка капсулы от шейки лопатки. Она практически всегда сопровождалась повреж­де­нием лабриума. В остальных 6 случаях выя­в­лены разрывы передней поверхности капсу­лы в различных ее частях (верхняя, средняя и ниж­няя части).

В 51 плечевом суставе имели место вто­рич­ные изменения капсулы или их сочетания. Из них в 37 случаях обнаружено выраженное рас­слабление, истонченность передней поверх­нос­ти капсулы и как следствие – увеличение объемных размеров сустава. У 50 больных обна­ру­жено расширение передненижнего синуса плечевого сустава, выраженное в раз­лич­ной степени, а у 12 – рубцы капсулы, спайки между ней и подлопаточной мышцей.

У 82 (78,1%) больных выявлены повреж­де­ния волокнисто-хрящевого кольца (первичные – 46, вторичные – 36). Из первичных повреждений в 15 случаях имел место отрыв лабриума по типу ручки лейки, в 10 – разрыв с его отслойкой от передненижнего края, в 8 – разрыв с отслойкой от переднесреднего края, в 6 – разрыв с отслойкой от передневерхнего края впадины лопатки и в 7 – продольные раз­ры­вы, трещины.

Вторичные изменения проявлялись в виде частичных (25 суставов) эрозий волокнисто-хрящевого кольца. Из них в 16 случаях была эрозирована и дегенерирована нижняя, а в 9 – нижняя и средняя части лабриума. Еще у 11 больных выявлено полное отсутствие лабри­ума по переднему краю суставной впадины лопатки с оголением субхондральной кости.

По всей видимости, разрыв волокнисто-хря­щевого кольца с его отслойкой от перед­него края лопатки происходит у большинства боль­ных во время первого травматического вы­виха. В дальнейшем оторванная часть, во время частых рецидивов, ущемляется между головкой плеча и передним краем лопатки, вследствие чего и эрозируется. Это под­тверж­да­ется тем, что у больных с меньшим коли­чест­вом вывихов (менее 10 раз) выявлялись, в ос­нов­ном, первичные разрывы лабриума, между тем у пациентов с запущенными форма­ми (рецидивы 15 и более раз) обнаруживались эро­зивные и дегенеративные изменения, а иногда и полное его отсутствие.

В 38 (36,2%) случаях при ревизии выяв­ле­ны повреждения костных структур плечевого сустава. Среди них: несросшиеся переломы перед­не­нижнего края суставной впадины лопатки – 5 случаев; неправильно сросшиеся переломы той же области – 6 случаев; отрыв кортикальной пластины от шейки лопатки вместе с капсулой – 2; отрывной перелом от заднебоковой части головки плеча с фиб­роз­ным сращением – один случай. Все указанные костные повреждения (общее количество – 14) носили первичный характер и в боль­шинстве случаев были диагносцированы рент­гено­логически, до оперативных вме­ша­тельств. В остальных 24 случаях обнаружены вторич­ные изменения в виде эрозий передненижнего костного края суставной впадины лопатки. У ряда больных изношенность субхондральной кос­ти была до такой степени выражена, что мож­но было говорить о дефекте костной ткани.

При совместном трактовании результатов макроскопического и рентгенологического обследования наиболее часто (35 плечевых сус­тавов, 33,4%) сочетались компрессионный перелом задне-верхнебоковой части головки плеча и переломы или вторичные изменения передненижнего костного края суставной впадины лопатки.

Повреждения покровного хряща суставных поверхностей обнаружены у 11 (10,5%) боль­ных: дегенеративные изменения суставного хряща гленоида – 7 случаев и головки плеча – 4 случая. Все эти изменения были вторичного характера, обусловлены длительным ана­мне­зом и большим количеством рецидивов (30-40 раз). Следует также отметить, что указанные явления артроза рентгенологически до опера­тив­ных вмешательств не были диагносци­ро­ваны и были выявлены только при ревизии плечевых суставов.

Свободные суставные тела (количеством 1-2) хрящевого или костно-хрящевого хара­к­тера выявлены у 17 (16,2%), а явления хрони­чес­кого синовита с наличием небольшого ко­ли­чества жидкости – в 2 (1,9%) случаях. Оче­видно, что суставные тела являются остатками оторванного и эрозированного лабриума.

Патоморфологическое изучение опера­цион­­­ного или артроскопического материала произ­ведено у 68 больных. Во всех случаях в тканях плечевых суставов обнаружены деструк­тив­ные и дистрофические нарушения, а у ряда больных – их сочетание с воспа­ли­тельным процессом.У 25% больных обнаружен реактивный си­но­вит с гиперплазией ворсин, пролиферацией синовицитов и фибробластов, с полями нек­ро­за и выпотеванием фибрина.

Структура капсулы была рыхлой, за счет нарушения пучковости и организации колла­ге­но­вых волокон. Зачастую определялись участ­ки без клеток, что указывало на зону микро­травмиро­вания капсулы. Часть коллагеновых волокон была деструктирована за счет фраг­мен­­тации и гомогенизации. При поляризован­ном свете выявлялись пучки контрактурно из­ме­нен­ных волокон с нарушением в них ори­ентации коллагена.В 75% случаев в капсуле синовиальный слой был редуцирован, а зачастую отсутст­во­вал. На этих местах выявлялись поля проли­фе­рации соединительнотканых клеток с многослойными пластами.

Комплекс деструктивных изменений обна­ру­жи­вался и в волокнисто-хрящевых кольцах. Их поверхность была узурпирована с обширными трещинами и щелями, идущими в ос­нов­ном в вертикальном направлении. Мат­рикс хряща был разволокнен, с располо­же­нием хондроцитов неравномерно, в виде мно­го­кле­точ­ных изогенных групп. В ряде случаев гиалиновый хрящ был замещен волокнистым в виде лентовидных разрастаний со стороны субхондральной кости. Кроме того, хрящ был оссифицирован и петрифицирован. Костные трабекулы субхондральной кости в виде не­рав­номерных пиков вклинивались в глубокие отделы хрящевой ткани.

В подлопаточной мышце выявлены дес­трук­тив­ные и дегенеративные изменения с разрастанием соединительной ткани.

Таким образом, в тканевых компонентах пле­чевого сустава (капсула, волокнисто-хря­щевое кольцо, костные структуры, покровный хрящ, мышцы) обнаруживался комплекс воспалительных и деструктивных нарушений, что свидетельствовало о срыве компенса­тор­ных возможностей системы.

На основании клинико-морфологических ис­следо­ваний нами разработана классифика­ция внутрисуставных повреждений и около­сус­тавных изменений у больных с нестабиль­ностью плечевого сустава:

I. Повреждения капсулы.

• Первичные:

1. отслойка капсулы от шейки лопатки;
2. разрывы капсулы (верх., сред., ниж. части);

• Вторичные:

1. истонченность, слабость капсулы;
2. расширение передненижнего синуса;
3. рубцы, спайки капсулы.

II. Повреждения волокнисто-хрящевого кольца.

• Первичные:

1. отрыв типа ручка лейки;
2. разрыв с отслойкой от передненижнего края лопатки;
3. разрыв с отслойкой от переднесреднего края лопатки;
4. разрыв с отслойкой от передневерхнего края лопатки;
5. поперечные и продольные разрывы;

• Вторичные:

1. частичная эрозия волокнисто-хрящевого кольца (ниж., сред. или верх. его частей);
2. полное отсутствие волокнисто-хрящевого кольца по всему переднему краю.

III. Повреждения костных структур.

• Первичные:

1. компрессионный перелом Хилла-Саха (незнач., умерен., выражен.);
2. перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (сросшийся, несросшийся);
3. отрыв кортикальной пластины от шейки лопатки (вместе с капсулой);
4. отрывной перелом от заднебоковой части головки плечевой кости.

• Вторичные:

1. эрозии переднего костного края лопатки (незнач., умерен., костн. дефект).

IV. Изменения покровного хряща сустав­ных концов.

• Вторичные:

1. эрозия покровного хряща суставной впадины лопатки;
2. дегенеративные изменения суставной поверхности головки плечевой кости.

V. Свободные суставные тела

• Вторичные:

1. суставные тела хрящевого характера;
2. суставные тела костно-хрящевого харак­тера;
3. избыточная жидкость в суставе.

VI. Изменения подлопаточной мышцы.

• Вторичные:

1. истонченность, слабость;
2. рубцовые изменения и спайки с кап­су­лой.

Таким образом, мы пришли к выводу, что во время первого травматического вывиха всегда повреждаются те или иные анато­ми­чес­кие образования плечевого сустава (капсула, волокнисто-хрящевое кольцо, костные струк­ту­ры и т.д.). В некоторых случаях, в силу разно­образных причин (неадекватные способы лечения, реабилитации или наличие выра­жен­ных повреждений) происходит как бы непол­ная регенерация этих структур, вследствие чего срываются компенсаторные возможности сустава, что, в свою очередь, приводит к его дестабилизации. С каждым рецидивом раз­ви­ва­ются вторичные изменения как раннее поврежденных структур, так и в околосус­тав­ных тканях (мышцы, сухожилия), что естествен­но усугубляет клиническое течение заболевания.

Предложенная классификация позволяет у каждого конкретного пациента правильно оценить наличие и степень тяжести указанных повреждений и вторичных изменений, тем самым выбрать адекватный способ оператив­но­го лечения нестабильности в плечевом сус­таве.

Литература

1. Вайнштейн В.Г. Патогенез и лечение при­выч­ного вывиха в плечевом суставе. Вест. хир. им. Грекова, 1946, т. 66, N2, с. 57-61.
2. Пелипенко В.П., Олексюк Д.И. Исходы опе­ра­тивного лечения привычного вывиха плеча. Орт., травм., протез., 1985, N4, с. 24-26.
3. Свердлов Ю.М. Об оперативном лечении при­выч­ного вывиха плеча. Орт., травм., протез., 1966, N1, с. 36-40.
4. Adams J.C. The humeral head defect in recur­rent anterior dislocation of the shoulder, Brit. J. Radiology, 1950, 23, p. 151-156.
5. Bankart A.S.B. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder-joint, Brit. J. Surg., 1938, 26, p. 23-29.
6. De Palma A.F., Cooke A.J., Prabhakar M. The Role of the Subscapularis in Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder, Clin. Orthop. Rel. Res., 1967, Vol. 54, 1, p. 35-49.
7. Ferroussis J.C., Zografidis A. et al. Recurrent an­te­rior shoulder instability caused by massive rotator cuff tears, J. Bone Joint Surg., 2004, [Br.], 86-13, III, p. 294.
8. Field L., Warren R.F. et al. Isolated closure of rotator interval defects for shoulder instability, Am. J. Sports Med., 1995, 23, p. 557-563.
9. Gamulin A., Pizzolato G. et al. Anterior shoul­der instability: histomorphometric study of the subscapularis and deltoid muscles, Clin. Orthop. Rel. Res., 2002 (398), p. 121-126.
10. Harryman L.T., Sidles J.A. et al. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder, J. Bone Joint Surg., 1992, 74: p. 53-66.
11. Hill H.A., Sachs M.D. The Grooved Defect of the Humeral Head: a frequently unrecognized complication of dislocations of shoulder joint, Radiology, 1946, 35, p. 690-700.
12. Kim S.H., Ha K.I., Kim Y.M. Arthroscopic re­vi­sion Bankart repair: a prospective outcome study, J. Arthroscop. and Rel. Surg., 2002, 18(5), p. 469-482.
13. Kiss J., McNally E.G., Carr A.J. Measurement of the anteroposterior translation of the humeral head using MRI, Inter. Orthop., 1997, 21, p. 77-82.
14. Moseley H.F., Overgaard B. The anterior cap­su­lar mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder, J. Bone Joint Surg., 1962, 44-B, p. 913.
15. O’Brien S.J., Warren R.F., Schwarts E. Anrerior shoulder instability, Orthop. Clin. of North Am., 1987, 18, N3, p. 395-408.
16. Perthes G. Uber Operationen bei habitueller Schulter luxation, Deutsch. Zeit., Chir., 1906.
17. Randelli M., Gambrioli P.L. Glenohumeral os­teo­metry by computed tomography in normal and unstable shoulders, Clin. Orthop., 1986, 208, p. 151-156.
18. Rockwood C.A.Jr. Subluxations and dislo­ca­ti­ons about the shoulder. In: Rockwood C.A.Jr., Green L.P. (eds.) Fractures, Vol. 1, Lippincott, Philadelphia, 1984.
19. Rowe C.R. Prognosis in dislocation of the shoulder, J. Bone Joint Surg., 1956, 38A, p. 957-977.
20. Speer K.P., Leng X. et al. Biomechanical eva­lu­a­tion of a simulated Bankart lesion, J. Bone Joint Surg. [Am], 1994, 76: p. 1819-1826.
21. Symeonidis P.P The significance of the Subsca­pu­lares muscle in the pathogenesis of recurrent an­te­rior dislocation of the shoulder, J. Bone Joint Surg., 1972, 54-В., p. 476-483.
22. Warner J.J.P., Johnson D. et al. Technique for se­lec­ting capsular tightness in repair of anterior-inferior shoulder instability, J. Shoulder Elbow Surg., 1995, 4, p. 352-364

Вопросы, ответы, комментарии