Лечение переломов проксимальных концов костей предплечья

Введение

Переломы в области локтевого сустава яв­ля­ются одним из наиболее часто встреча­ющих­ся повреждений. Среди всех внутрисуставных переломов они находятся на первым месте, а среди переломов верхней конечности их частота составляет 12–15% [3]

Повреждения этой области разнообразны, что связано с различной локализацией, харак­те­ром и тяжестью переломов. Последние мо­гут сопровождаться вывихами костей пред­плечь­я, повреждениями мягких тканей, сосу­дов или нервов, что значительно затрудняет лече­ние этих больных [5,6,11,20]. Встреча­ют­ся переломы как одной, так и нескольких костей, составляющих локтевой сустав [2,3].

Наиболее подвержены указанным травмам люди активного и трудоспособного возраста. Причем, примерно в 64–66% случаев наблю­да­ют­ся переломы проксимального конца костей предплечья: различные варианты переломов шейки и головки лучевой кости, переломы локтевого отростка.

Лечение повреждений в области локтевого сустава является одним из наиболее сложных задач травматологии. При этом важное зна­че­ние имеет ряд факторов: локализация пере­ло­ма, его характер, степень вовлеченности в про­цесс суставных поверхностей, наличие и тя­жесть повреждений сумочно- связочного ап­па­ра­та, сочетание нескольких переломов или перело­мов с вывихами и т.д. На окончатель­ный результат отрицательно влияют позднее обращение больных в стационар, ранее при­менен­ные неадекватные способы лечения, неправильная транспортировка больных и т.д.

При стабильных переломах используются консервативные способы лечения посредством задних гипсовых лонгеток сроком на 4–8 недель [4,11]. Однако специфичность локте­во­го сустава, его анатомические и физиологи­чес­кие особенности, даже при недлительной внешней иммобилизации и неадекватной реа­би­ли­тации, могут способствовать развитию раз­лич­­ных осложнений: контрактуры, оссифи­ка­ты, остеоартрозы и т. д.

В настоящее время наиболее целесообраз­ным считаются оперативные способы лечения, особенно при нестабильных оскольчатых переломах. Приоритет отдается современным способам стабильно-функционального остео­син­теза в сочетании с ранними реабилитацион­ными мероприятиями. Применяются щадящие оперативные техники и атравматичные доступы.

Так, при переломах локтевого отростка используются винты, стержни, спицы, экстен­зи­он­ная петля, треть-трубчатые или динами­чес­кие компрессирующие пластины, которые в основ­ном позволяют стабильно фиксировать от­ломки [1,14,15]. Однако в ряде случаев воз­ни­кает необходимость дополнительной внеш­ней фиксации.

При переломах проксимального конца лу­че­вой кости у взрослых пациентов в ряде случаев производится резекция головки или ее эндопротезирование [7,8,14,18].

Наличие сложных внутрисуставных пере­ло­мов, широкая артротомия, травматизация мягких тканей, неадекватная ревизия, а также внешняя гипсовая иммобилизация и поздняя реабилитация способствуют развитию контрак­тур, деформаций, оссификатов, остеоартрозов и других патологических состояний в данном суставе. Высоким остаются проценты неу­довлет­ворительных исходов и инвалидности у этих больных [9,10,12,13,16,17,19].

Целью данного исследования явилось улуч­ше­ние результатов лечения при переломах проксимальных концов костей предплечья. При этом особое внимание обращали на усо­вер­шенствование диагностических мероприя­тий, на технические аспекты оперативных вме­ша­тельств, доступов к суставу, а также на расширение и улучшение послеоперационных результатов.

Материал и методы. Под нашим наблю­де­нием находились 118 больных с повреж­де­ниями проксимальных концов костей пред­плечь­я. Среди них мужчин было 71 (60,2%), женщин – 47 (39,8%). В большинстве случаев (84 – 71,2%) бозраст больных колебался от 16 до 50 лет.

Опрос больных показал, что 96 (81,3%) из них травму получили при падении в бытовых условиях. В остальных случаях имел место автодорожный или производственный травматизм. У 63 (53,4%) больных обнару­же­ны переломы локтевого отростка, а у 55 (46,6%) – переломы проксимального конца лучевой кости.

Внутрисуставные переломы локтевого от­ростка были следующего характера:

стабильные переломы без смещения (11),

• простой однофрагментарный отывной пе­ре­лом (42),
• многофрагментарный перелом (10).

Переломы проксимального конца лучевой кости представляли:

• стабильный перелом шейки лучевой кости без смещения (24),
• краевой перелом головки лучевой кости со смещением (7),
• перелом шейки лучевой кости со сме­ще­нием (9),
• оскольчатый перелом головки лучевой кос­ти (15).

Переломы локтевого отростка у 4 (6,3%) боль­ных из 63 сопровождались вывихом кос­тей предплечья, а у 8 (12,7%) – различными пе­ре­ломами дистального конца плечевой кости.

Из 55 больных с переломом прокси­маль­ного конца лучевой кости у 3 (5,4%) обнару­же­ны вывихи предплечья , а у 10 (18,2 %) – переломы дистального конца плечевой кости.

Таким образом, у 83 (70,3 %) (локт. отр. – 52, прок. конец. луч. кости –31) больных из 118 имело место значительное смещение от­лом­ков, переломы были оскольчатые, иногда – многофрагментарные, сочетанные, сопро­вож­да­лись различными деформациями и выра­жен­ными гемартрозами. Поэтому указанные переломы отнесены к нестабильному типу повреждений.

В остальных 35 случаях (29,7%) выявлены изолированные переломы локтевого отростка (11 случаев) или переломы шейки лучевой кости без смещения отломков (24 случая). Эти переломы признаны как стабильные. Необхо­ди­мо отметить, что в некоторых случаях ста­биль­ность перелома под общим обезбо­ли­ва­ни­ем с помощью ЭОП-а. Отсутствие каких-либо сме­щений, даже незначительных, при выпол­не­нии пассивных движений (в том числе ротационных) говорило о полной стабильности перелома.

Лечение. Консервативное лечение при­ме­нено у 35 (29,7 %) больных. Необходимо ука­зать, что при переломах локтевого отростка этот метод использован в редких случаях (11) – только при наличии стабильных переломов без смещения отломков. У этих пациентов были наложены задние гипсовые лонгетки под углом 115–1200, сроком на 4–6 недель.

Консервативное лечение применено также у 24 больных со стабильными переломами шей­ки лучевой кости без смещения отломков. На­ло­жены задние гипсовые лонгетки сроком на 2–3 недели с ранней интра- и постим­мобилизационной реабилитацией.

У 83 (70,3 %) пациентов с нестабильными типами переломов проксимальных концов кос­тей предплечья (локт. отр. –52, луч. кость –31) использованы оперативные методики лечения. Все вмешательства выполнены по возмож­нос­ти в экстренном порядке, под общим обезболиванием. При наличии сопутствующих вывихов (7), последние вправлены закрытым способом, после чего приступали к опера­тив­ным вмешательствам.

При простом однофрагментарном переломе локтевого отростка (42) использован модифи­ци­ро­ванный способ операции Вебера. Из зад­него доступа обнажалась область перелома. Две спицы Кишнера вводились параллельно и перпендикулярно к линии перелома. В тех слу­чаях, когда это было возможно, старались кон­цами спиц прихватить противоположный кортикальной кортикальный слой, прямо перед венечным отростком. Спицы вводились на уровне центральной продольной оси или ближе к суставной поверхности локтевого отростка. Пользовались двумя экстен­зи­он­ными узлами, которые закручивались по обе стороны локтевой кости. При этом возможно применение одного или двух металлических проволок. Использование двух стягивающих узлов создает равномерную динамическую компрес­сию по всей поверхности соприкосно­ве­ния фрагментов, что имеет важное значение для стабильности остеосинтеза.

При многофрагментарных переломах лок­те­вого отростка выполнение остеосинтеза стяги­вающей петлей не всегда целесообразно. Возможно образование дисконгруэнтности суставной поверхности за счет укорочения локтевого отростка. У наших больных (10) с подобными переломами произведен остеосин­тез просто спицами. При костных дефектах возможна и костная аутопластика. Однако таких случаев у нашего контингента не заре­гис­трировано.

При всех видах остеосинтеза локтевого отростка широко использован ЭОП. Методика позволяет прямо во время операции оценить состояние суставной поверхности локтевой кости после выполнения основного этапа остеосинтеза.

После операций с применением экстен­зион­ной петли отсутствовала необходимость допол­ни­тельной внешней фиксации. В этих случаях начаты ранние пассивные, а через 4–6 дней – активные движения в локтевом суставе (42).

После выполнения остеосинтеза спицами у 10 больных локтевой сустав был фиксирован в гипсовой лонгетке сроком 4–6 недель.

При нестабильных типах переломов прокси­маль­ного конца лучевой кости (31) выбор опера­тивного вмешательства также зависел от характера и локализации повреждения.

Так, при краевых переломах головки лучевой кости (7), если суставная поверхность на фрагменте составляла 1/3 или меньше от всей поверхности, производилось простое удаление данного фрагмента.

При переломах шейки лучевой кости со смещением (9), при условии целостности го­лов­ки, использован метод стабильно-функци­ональ­ного остеосинтеза мини-пластинкой, пред­­ложенной в нашем центре, которая на одном конце имеет два острых крючка, согну­тых под углом 90º. Последние вклиниваются в головку выше линии перелома, а накладка фиксируется к диафизу 2–3 шурупами. Пре­имущество этой конструкции заключается в том, что она исключает применение винтов в области головки (в противоположность обще­принятым конструкциям), а два острых крюч­ка обеспечивают достаточную компрессию в области перелома. Кроме того, исключается проникновение винтов в суставную щель. Дан­ная пластина позволяет сохранить головку луче­вой кости, полностью восстановить ана­то­мию сустава, исключить внешнюю фиксацию и начать ранние реабилитационные меропри­ятия.

При оскольчатых переломах головки лу­че­вой кости (15) производилось ее удаление из на­ружного доступа. При этом старались обяза­тель­но сохранить кольцевидную связку и резекцию производить проксимальнее, что практически всегда удавалось. В противном случае возможно развитие нестабильности в проксимальном радиоульнарном сочлении. При оскольчатых переломах головки лучевой кости после удаления основных фрагментов, производили тщательную ревизию сустава.

Использование указанных методик опера­тив­ного лечения переломов проксимального конца лучевой кости позволило отказаться от внешней иммобилизации или наложить гипсо­вые лонгетки на короткий период (4–6 дней). Во всех случаях пассивные движения на­чи­на­ли с первых дней, а активные – с начала вто­рой недели после операций.

Результаты лечения. При изучении бли­жай­щих результатов оперативного лечения зафик­си­ро­ваны следующие осложнения: по­верхност­ное нагноение ран – 4 случая (4,8%), временный парез лучевого нерва – 1 (1,2%), вто­ричное небольшое смещение отломков – 2 (2,4%). Указанные состояния купированы в ко­рот­кие сроки и не повлияли на окон­ча­тель­ный исход лечения.

Отдаленные результаты оперативного лече­ния изучены у 67 больных (81%) в сроки от 1 до 5 лет. 39 больных (58,2%) жалоб не предъявляли, объем движений в суставе в основном был полным.

У 22 больных (32,8%) наблюдались незна­чи­тельные контрактуры, когда ограничение объема сгибания-разгибания составило 20–30º. Контрактура средней или тяжелой степени выявлена в 4 (5,9%), гетеротопические осси­фи­каты – в 8 (11,9%), варусные деформации – в 10 (14,9%) и деформирующий артроз – в 5 (7,4%) случаях. В 6 случаях (8,9%) имело место сочетание тяжелых контрактур, оссифи­ка­тов и остеоартроза.

Необходимо отметить, что у большинства больных наличие варусных деформаций не влияло на функциональный результат лечения.

Таким образом, отдаленные результаты опе­ративного лечения у 67 больных оценены следующим образом: хорошие – 39 (58,2%), удов­летворительные – 22 (32,8%) и неудовлет­ворительные –6 (8,9 %).

Отдаленные результаты консервативного ле­чения изучены в те же сроки у всех 35 боль­ных: 17 больных (48,6%) жалоб не предъяв­ля­ли, ограничения движений не наблюдалось, 12 больных (34,3%) жаловались на небольшие боли в суставе, у 4 из них выявлены легкие контрактуры.

Средней или тяжелой степени контрактуры наблюдались в 4 (11,4%), оссификаты – в 6 (17,1%), варусные деформации – в 2 (5,7%), остеоартроз – в 4 (11,4%), синдром Зудека – в 2 (5,7%) случаях.

У большинства больных эти патологические состояния сочетались в различных вариациях.

Таким образом, отдаленные результаты кон­сер­вативного лечения были следующими: хоро­шие – 17 (48,6%), удовлетворительные –12 (34,2%) и неудовлетворительные – 6 (17,1%).

Сравнительный анализ результатов лечения разными методами показал, что процент таких осложнений, как контрактуры, оссификаты, артрозы и т. д., при оперативном способе в 1,5–2 раза меньше, чем при консервативном.

Необходимо учитывать также, что консер­ва­тивное лечение применено у больных со ста­биль­ными переломами при отсутствии сме­ще­ния отломков. Расширение показаний к кон­сер­ватив­ному лечению, на наш взгляд, резко увеличит процент указанных осложнений и неудовлетворительных результатов.

Таким образом, мы пришли к выводу, что при переломах проксимального конца костей предплечья наиболее предпочтительны опера­тив­ные способы лечения. Атравматичные опе­рации, выполненные в ранние сроки, способы стабильно-функционального остеосинтеза, отсутст­вие длительный гипсовой иммоби­ли­за­ции и ранние реабилитационные мероприятия позволяют исключить или снизить процент неудовлетворительных исходов лечения у этой категории больных.

Литература

1. Ковалишин И.В., Аксамитовский В.А. К опе­ра­тивному лечению переломов локтевого от­ростка. Орт., травм. и прот. 1984, 1, с. 47– 48.
2. Кондрашова А.Н., Бойко И.В. Вопросы лечения переломов костей, образующих локтевой сустав, и профилактика возника­ю­щих осложнений. Орт., травм. и прот. 1988, 8, с.23–26.
3. Охотский В.П., Горянинова М.Г. Лечение внутрисуставных переломов локтевого сустава Сов. мед. 1983, 6. с. 64– 7.
4. Щекин О.В. Бинтовая повязка для фиксации локтевого сустава. Орт., травм. и прот. 1987, 6, с. 44– 45.
5. Eygendaal D., Verdegaal S.H. et al. Poste­rola­teral dislocation of the elbow joint, J. Bone Joint Surg., 2000, 82, p. 555.
6. Faierman E., Wang J., Jupiter J.B. Secondary ulnar nerve palsy in aduits after elbow trauma: a report of two cases, J. Hand Surg. (Am.), 2001, 26 (4), p. 675-678.
7. Judet T. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture- dislocations, J. Orthop. Trauma, 2001 May, 15 (4), p. 308-9.
8. Harrington I.J., Sekyi - Out A., Barrington T.W. Evans D.C., Tuli V. The functional outcome with metallic radial head implants is the tre­atment of unstable elbow fractures: a long- term review, J. Trauma, 2001 Jan., 50 (1), p. 46-52.
9. Karatosun V., Alekberov C., Alici E., Ardic C.O., Aksu G. Treatment of cubitus varus using the Ilizarov technigue of distraction osteo­genesis, J. Bone Joint Surg., 2000, Sep., 82(7), p.1030-3.
10. Kondrashova A.N., Boiko I.V. Several aspects of the surgical treatment of post-traumatic contractures and ankylosis of the elbow joint, Orthop. Traum. Proter., 1991, p. 9-13.
11. Lill H.,Korner J., Rose T. et al. Fracture dislocations of the elbow joint- strategy for treatment and results Arch. Orthop. Trauma Surg., 2001, 121 (1-2), p. 31-7.
12. Morrey B.F. Post – traumatic contracture of the elbow, J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, p. 601- 618.
13. Morrey B.F., Adams R.A. Semiconstrained elbow replacement for distal humeral honuinion J. Bone Joint Surg., 1995, 77B (1), p.67-72.
14. Muller M.E., Algower M. M. et al. Manual der Osteosynthese. Spring Verlag., 1999, p. 750.
15. Nork S.E., Jones C.B., Henley M.B. Surgical treatment of olecranon fractures, Am.J.Orthop., 20016 30 (7), p. 577-586.
16. Oka Y. Debridement for osteoarthritis of the elbow in athletes, Int. Orthop., 1999, 2, p.91-94.
17. Olivier L.C., Assenmacher S., Satareh E., Schmit- Neuerburg K.P. Grading of functional results of elbow joint arthrolysis after fracture treatment, Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000, 120 (10), p. 532-9.
18. Parasa R.B., Maffulli N. Surgical management of radial head fractures, J.R. Coll. Surg., Edinb., 2001 Apr., 46 (2), p. 76-85.
19. Schneeberger A.G., Adams R.A., Morrey B.F Semiconstrained total elbow. Replacment for the treatment of post –traumatic osteoarthrosis, J. Bone Joint Surg., 1997, 79, p. 1211-22.
20. Sonin A. Fractures of the elbow and forearm, Semin. Musculoskelet. Radion., 2000, 4 (2), p. 171-91.

Вопросы, ответы, комментарии