Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

 

Медицинский Вестник Эребуни 3-4.2003 (15-16)

Пневмоцистная пневмония: клинико-лабораторный диагностический алгоритм

Ключевые слова: пневмоцистоз, клиническая диагностика, лабораторная диагностика

Пневмоцистоз является одной из распространенных инфекций в мире и значимость этой проблемы в последние годы возрастает. Многочисленные исследования о пневмоцистной инфекции у больных с различными патологиями свидетельствуют о том, что пневмоцистоз имеет повсеместное широкое распространение.

 

В отечественной литературе информация о P.carinii непропорционально мала по сравнению с огромной социальной опасностью пневмоцистной инфекции. Вопросы клиники, диагностики и лечения пневмоцистоза в Республике Армения совершенно не изучены.

 

Принимая во внимание тот факт, что в нашей стране практическим врачам пневмоцистная инфекция мало известна, а во многих стационарах исследование на пневмоцистоз не только не входит в число обязательных тестов, но и вообще не проводится, диагностика этого заболевания приобретает исключительно важное значение.

 

Учитывая, что клинические проявления пневмоцистной пневмонии малоспецифичны, а развернутая клинико-рентгенологическая картина появляется значительно позднее от начала заболевания (особенно при СПИДе), ранняя этиологическая диагностика приобретает огромное значение, так как позволяет своевременно начать соответствующее лечение.

 

Диагностика пневмоцистной пневмонии проводится на основании клинических и лабораторных данных. Ряд обстоятельств весьма затрудняют диагностику пневмоцистоза [1,2]:

 

  • стертая клиническая картина при носительстве или хроническом течении инфекции;
  • отсутствие патогномоничных симптомов;
  • строгий тропизм возбудителя к легочной ткани и, вследствие этого, отсутствие паразита в различных биологических жидкостях, кроме бронхиального секрета;
  • трудность получения материала для исследования.

 

Клиническая диагностика, которая включает в себя изучение и анализ анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективный осмотр, мало что дает для верификации данной патологии.


Лабораторная диагностика пневмоцистоза складывается из результатов серологического и паразитологического исследования.


Основными этапами установления диагноза пневмоцистной пневмонии являются:

 

  • рентгенологическое исследование,
  • сканирование с галлием-67,
  • исследование индуцированной мокроты на P.
       
       
    carinii,
  • бронхоальвеолярный лаваж,
  • трансбронхиальная биопсия,
  • открытая биопсия,
  • серологические методы [1,2,8].

 

Разработаны различные критерии и алгоритмы (рис.) обследования пациентов в целях диагностики пневмоцистной пневмонии [3]. Так, в Центральном госпитале Сан-Франциско (США) обследование пациента на наличие пневмоцист проводится в случаях:

 

  • ВИЧ-инфекции (или подозрения на нее) или какого-либо другого выраженного иммунодефицитного состояния;
  • клинической респираторной симптоматики;
  • хотя бы одного из доказательств поражения легких – данные рентгенографии, снижение диффузии CO2 или изменение накопления в легких цитрата галлия-67.

 


Рис. Один из алгоритмов обследования больных с подозрением на пневмоцистну ю пневмонию

 

Для обнаружения P.carinii может быть использован различный клинический материал:

 

  • свободно отделяемая мокрота,
  • индуцированная мокрота,
  • жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже,
  • трахеальный аспират,
  • трансбронхиальный биоптат,
  • материал, полученный при открытой биопсии легких [5].

 

Разработано множество непрямых диагностических тестов и алгоритмов, например, определение уровня активности лактатдегидрогеназы, изменение pO2, различные методы сканирования, функциональные тесты. Однако для точной постановки диагноза необходима визуализация микроорганизма в клиническом материале [4]. Мало получить биологический материал, необходимо еще подтвердить или опровергнуть наличие в нем P.carinii.

 

Традиционно для выявления пневмоцист используется импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори или серебром по Грокотту. В последнее время для идентификации пневмоцист используют также окраску толуидиновым синим, окраски по Граму и реактивом Шиффа, метод Романовского–Гимзы, окраску кристаллическим фиолетовым по М.В. Лавдовской, окраску акридиновым оранжевым [1–3].

 

Каждый отдельный метод имеет определенные достоинства и недостатки, его чувствительность варьирует в значительной степени в зависимости от вида клинического материала и способа его предварительной обработки. Поэтому оптимальные результаты могут быть получены при параллельном использовании нескольких способов окраски, что позволяет выявить возбудителя пневмоцистоза практически у 100% больных.

 

Таблица. Сравнение различных методов окраски, используемых для детекции P.carinii

Метод окраски

Необходимое
время

Стенка цисты

Трофозоиты и внутрицистные элементы

Преимущества

Недостатки

По Гимзе

30–60 мин

Не окрашивается. Выглядит как чистое кольцевидное пространство вокруг внутрицистных элементов

Ядра красно-пурпурные, цитоплазма светло-синяя

Низкая стоимость, простота, окрашивает все формы пневмоцист, большинство других патогенов, соматические клетки

Необходимость эксперта для дифференцировки пневмоцист от соматических клеток

Гимзаподобные экспресс-окраски (например, Diff-Quik)

< 5 мин

Иммуно-флюоресценция

30 мин

Яблочно-зеленая флюоресценция Содержимое цист не окрашивается

Выглядят как маленькие многоугольные структуры, обрамленные яблочно-зеленой флюоресценцией. Ядра не окрашиваются

Высокие наглядность, чувствительность и специфичность

Необходимость флюоресцентного микроскопа, высокая стоимость реагентов

По Гомори-Грокотту (метенаминовым серебром)

6–24 ч (обычн.)
1–2 ч. (быстр.)

От коричневого до черного

Не окрашиваются

Легкость обнаружения цист

Длительность окраски, относительно высокая стоимость, использование сильных кислот, трофозоиты, внутриклеточные элементы и соматические клетки не окрашиваются

 

В связи с необходимостью применения неинвазивного, а значит и менее травматичного метода установления инфицированности пневмоцистой, в последние годы особенно широко стали применяться иммунологические методы. Для выявления антител к P.carinii раньше применяли РСК, РЛА, РНГА, теперь чаще используют РИФ и РЭМА[7]. В группе оппортунистических инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея разработана новая диагностическая тест-система ПневмоцистоТест, с помощью которой можно определять антипневмоцистные IgM и IgG. Антигены готовят из пневмоцист, выделенных из легких, зараженных P.carinii мини-свиней [1,2].

 

С помощью новой диагностической тест-системы нами было проведено серологическое обследование 21 больного ребенка с различными диагнозами, находившимися на лечении в реанимационном отделении детского центра Арабкир.

 

Мы имели возможность изучить клинические истории болезни госпитализированных детей и выявили взаимосвязь между обнаруженными серологическими случаями пневмоцистной инфекции (наличие антипневмоцистных IgM) и клиническими проявлениями у серопозитивных лиц. Другими словами, мы констатировали надежность новой тест-системы, выдержавшей испытание ретроспективным клиническим анализом. Исследования в данном направлении продолжаются.

 

Литература


  1. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., ТОО Рарогъ, 1996, с. 624.
  2. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. / Под ред. Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ, 2002, с. 752. 
  3. Каражас Н.В., Дехнич А.В.. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты. Клиническая антимикробная химиотер., 1999,1, с. 12–22.
  4. Hadley W.K., Valerie L. Pneumocystosis. P. K. Murray et al., eds. Manual Clin. Microbiol., 1995, 62, p. 738-748.
  5. Blumenfeld W., Wagar E., Hadley W.R. Use of the transbronchial biopsy for diagnosis of opportunistic infections in the acquired immunodeficiency syndrome, Am. Clin. Pathol., 1984, 8, p. 1-5.
  6. Nielsen P. B., Goyot P., Mojon M. The microscopic diagnosis of Pneumocystis carinii. An evalution of the Gram, the methylene blue, and the Ziel-Neelsen procedures, Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand, 1986, 94. p. 19 – 23.
  7. Nowoslawski A., Brzosko W.J. Indirect immunofluorescence test for serodiagnosis of Pneumocystis carinii infection. Bull. Acad. Polonsci., 1994, 12. p. 143-147.
  8. Worthy S.A., Flint J.D., Muller N.L. Radiographics, 1997, 17: 1359-1371.

 

 

Автор. М.А. Меймарян Кафедра эпидемиологии НИЗ МЗ РА
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2003 (16), УДК 616.21-002.6.-07
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

О побочных действиях лекарственных средств, применяемых в педиатрической практике

Ключевые слова: лекарство, аллергия, побочные явления

Параллельно росту числа производимых лекарств, используемых в педиатрической практике, увеличивается возможность возникновения на них различных адверсивных реакций. Побочное (адверсивное) действие лекарств, наблюдаемое при использовании в рекомендуемых дозах, классифицируется как любое непреднамеренное действие лекарства, обусловленное его фармакологическими свойствами...

Детские болезни
Некоторые аспекты физиологического и патологического течения климактерического периода

Ключевые слова: физиологический и патологический климакс, менопуза, клиническая картина, гормоны.

Проблема климактерического периода одна из важных и актуальных как в гинекологии, так и в ряде других медицинских дисциплин. Важность проблемы определяется тем, что наступление менопаузы приходится на наиболее продуктивный возраст женщины, а постменопаузальный период составляет до одной трети ее жизни [13]. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% мировой популяции женщин окажется старше 45 лет...

Перинатология, акушерство и гинекология
Сравнительная оценка различных методов лечения сарком мягких тканей

Ключевые слова: саркома мягких тканей, комплексное лечение, радиомодификация

Целью работы является разработка комбинированных и комплексных методов лечения сарком мягких тканей и улучшение отдаленных результатов лечения данной патологии. Проанализированы отдаленные результаты 343 пациентов с мягкоткаными саркомами конечностей и туловища. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что комбинированное лечение, особенно с применением кратковременной искусственной гипергликемии и синхронизации клеточного цикла, значительно улучшает отдаленные результаты лечения...

Онкология
Синергетическое обоснование личностного подхода в психофизиологическом сопровождении учебного процесса

Ключевые слова: психофизиологическое сопровождение, эффективность учебной и профессиональной деятельности, военно-профессиональная подготовка, профессионально важные качества

В настоящее время теория и практика психофизиологического сопровождения (ПС) деятельности, в том числе и учебного процесса, остается одной из наименее разработанных областей психофизиологии. С одной стороны, это связано с общим кризисом отечественной науки у нас в стране, а с другой – с неопределенностью методологических основ ПС...

Значение провокационных проб при респираторной аллергии у детей

Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, провокационная проба

Провокационные пробы при респираторной аллергии являются наиболее ценным методом этиологической диагностики бронхиальной астмы, круглогодичного аллергического ринита и поллиноза. Они ценны тем, что воспроизводят естественные пути проникновения аллергена в организм больного, и реакция антиген-антитело происходит непосредственно в тканях шокового органа...

Детские болезни
Оценка ‎эффективности организации лечебно-‎эвакуационного обеспечения при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций

Ключевые слова: лечебно-эвакуационное обеспечение, математическое моделирование, показатели и критерии эффективности, чрезвычайные ситуации, вероятностно-аналитические методы исследования операций

В настоящее время во многих странах ведутся научные исследования по статистике и наиболее вероятным зонам стихийных бедствий, изучени ю факторов и уровня риска катастроф, созданию их классификации, ретроспективному анализу последствий стихийных бедствий и катастроф прошлых лет...

Лечение кривошеи у детей

Ключевые слова: кривошея, фиксация, универсальный фиксатор шеи, гиперкоррекция

Кривошея (torticollis) – это заболевание, характеризующееся неправильным положением головы. Известно несколько видов кривошеи:

  • артрогенная кривошея, или болезнь Гризеля (вывих или подвывих шейных позвонков);
  • гипопластическая кривошея (недоразвитость трапециевидной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
  • дерматогенная кривошея (рубцовые изменения кожи)...

Детские болезни
Эластометрия как скрининг-метод при отдельных формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Ключевые слова: аденома, доброкачественная гиперплазия, простата, эластометрия, модуль Юнга

Введение. Приоритетным направлением развития современной медицины является разработка новых, неинвазивных методов обследования пациентов, позволяющих выявлять локализацию патологических процессов в органах и тканях и объективизировать полученные данные. Несмотря на значительные достижения в этой области (внедрение в медицинскую практику таких методов обследования больного, как сонография, компьютерная томография, ЯМР, ПЭТ), каждый из этих методов не лишен недостатков (необходимость интерпретации результатов, ионизирующее излучение, стоимость обследования и т.д.)...

Урология
Применение антигонадотропинов при лечении сочетанной патологии ‎эндо- и миометрия

Ключевые слова: антигонадотропины, даназол, сочетанная патология эндо- и миометрия, миома матки, эндометриоз, патология эндометрия

В настоящее время к числу довольно распространенных заболеваний репродуктивной системы у женщин относится сочетанная патология матки – генитальный эндометриоз с миомой матки и гиперплазией эндометрия [2–4, 6–8].

Недостаточная изученность этиопатогенеза этого состояния, многообразие форм, склонность к прогрессированию и рецидивированию создает сложности как для диагностики, так и для лечения и контроля за его эффективностью...

Перинатология, акушерство и гинекология
Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом

Ключевые слова: ревматоидный артрит, пульс-терапия, метипред

Ревматоидный артрит (РА) является одним из распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции составляет от 0.3 до 1.5% [1]. Постоянные боли, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации. В ряде случаев развивается злокачественный вариант течения заболевания с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов...

Системные заболевания
Влияние пола на течение периодической болезни в НКР

Ключевые слова: периодическая болезнь, суставной синдром, амилоидоз, география, пол

Периодическая болезнь (ПБ) является наследственным заболеванием, которое характеризуется сопровождающимися лихорадкой и воспалением серозных оболочек, повторяющимися приступами [10]. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно и поражает в основном этнические группы, населяющие бассейн Средиземного моря: армян, евреев-сефардов, реже – турок, евреев-ашкенази, арабов...

Системные заболевания
Течение периодической болезни у уроженцев НКР при перемене места жительства

Ключевые слова: периодическая болезнь, суставной синдром, амилоидоз, география, ревматология, серозит

Периодическая болезнь (ПБ) – моногенное наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования [7]. Согласно С.Г.Вартанян, ПБ в Армении распространена в районах с повышенной солнечной активностью, высокой средней скоростью ветра, высокой амплитудой температурных колебаний. Это прежний Мартунинский, Апаранский и Араратский районы Армении, наиболее высокая частота приступов ПБ наблюдается осенью (38,1%) и весной (30,9%), а наименьшая – летом (11%)...

Системные заболевания
Нарушения регуляции дыхания

Kлючевые слова: повреждения системы нервой регуляции дыхания, изменения регуляции дыхания, изменения газового состава артериальной крови, центральные механизмы расстройств дыхательных движений

В клинической практике известно множество заболеваний, в течение которых важное место занимают симптомы расстройств дыхания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и нередко провоцирующие ухудшение течения и прогноз основного заболевания...

Обзоры Дыхательная система
Расширенная диссекция лимфатических узлов в хирургии рака желудка

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии [2]. За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70–80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III–IV стадиями заболевания [6,36,37,43]. Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны...

Обзоры

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ