Клиническое течение туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении

Հայ | Рус

Вход Регистрация

Follow @medpracticcom

Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

Все статьи

Научно-медицинский журнал НИЗ 2,2009

Клиническое течение туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении

С внедрением в практику программы DOTS контингент больных, нуждающихся в повторном лечении, расширился. Кроме понятия “рецидив” экспертами ВОЗ введены такие формулировки показаний к повторному лечению, как “неблагоприятный исход предыдущего лечения”, “нарушение режима предыдущего курса лечения” и “другие” [4]. В связи с этим представляется интересным изучение клинического течения туберкулеза легких у контингента больных, нуждающихся в повторном лечении, как целостной категории, так как лечебно-профилактические мероприятия для отдельных составляющих этой группы одинаковы.

По данным литературы при повторном заболевании значительно чаще регистрируются остропрогрессирующие формы туберкулеза и осложненное течение процесса [3]. Рецидивы туберкулеза легких всегда отличались большей частотой распада легочной ткани, обильным бактериовыделением, обширностью поражения и тяжелым клиническим течением [1].

Материал и методы

С целью выяснения особенностей клиники туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен ретроспективный анализ анкет диспансерного наблюдения 250 пациентов, лечившихся по программе DOTS II в 1998-2007гг. в Ереванском противотуберкулезном диспансере. Результаты ретроспективного исследования были обработаны с применением t-критерия Стьюдента и вычислением 95% доверительного интервала.

Результаты и обсуждение

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза представлено в таблице 1.

Таблица 1. Клинические формы туберкулеза исследованного контингента.

Клинические формы

Количество больных

(n = 250)

абс.

M ± m

Инфильтративный туб.

171

68,4 ± 2,94%

Очаговый туб.

8

3,2 ± 1,11%

Диссеминированный туб.

14

5,6 ± 1,45%

Фиброзно-кавернозный туб.

51

20,4 ± 2,55%

Кавернозный туб.

2

0,8 ± 0,56%

Туберкулема

1

0,4 ± 0,39%

Первичный туб. комплекс

1

0,4 ± 0,39%

Цирротический туб.

2

0,8 ± 0,56%

Всего

250

100%

Как видно из таблицы, в клинической структуре значительно преобладал инфильтративный туберкулез (68,4%) при резком снижении очагового туберкулеза (3,2%).

Показания к необходимости повторного лечения определялись в соответствии с критериями программы DOTS. Распределение больных по показаниям к повторному лечению представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Показания к повторному лечению в соответствии с критериями программы DOTS.

Как видно из рисунка 1, наибольший удельный вес (48,8±3,16%) имела группа больных, классифицированных, как рецидив МБТ(+). Необходимо отметить, что согласно стратегии программы DOTS, “рецидивом” считается наличие повторного бактериовыделения у больных, окончивших предыдущий курс лечения с благоприятным исходом, независимо от сроков диспансерного наблюдения. У 66 больных (26,4±2,78%) необходимость в повторном лечении возникла вследствие рентгенологического ухудшения без бактериовыделения (рецидив МБТ-).

Учитывая важность своевременной диагностики реактивации туберкулезного процесса (на фоне постепенной утраты четких методических основ диспансерного наблюдения), проанализированы методы выявления больных, нуждающихся в повторном лечении. Больные были распределены на три основные группы, представленные на рисунке 2.

Рис. 2. Методы выявления больных с реактивацией туберкулезного процесса.

Как видно из рисунка 2, необходимость в повторном лечении была установлена при очередном профилактическом обследовании пациентов в противотуберкулезном диспансере в 20,8±2,56% случаев. Реактивация туберкулезного процесса у этих больных была диагностирована до манифестации клинических проявлений, что является наиболее оптимальным вариантом выявления и подчеркивает неоспоримую роль диспансеризации в борьбе с туберкулезом. Часть больных из исследованного контингента (15,6±2,29%) была включена в категорию нуждающихся в повторном лечении после неблагоприятного исхода предыдущего курса специфической терапии. Преобладающее большинство исследованного контингента (63,6±3%) самостоятельно обратилось в городской диспансер с определенными жалобами. При более детальном изучении анамнеза 159 больных, самостоятельно обратившихся к врачу, оказалось, что период между появлением жалоб и обращением к врачу значительно короче, чем у впервые выявленных больных. Эти больные обращаются с жалобами непосредственно к фтизиатру, что ускоряет диагностику реактивации туберкулезного процесса и с эпидемической точки зрения способствует сокращению периода контакта бактериовыделителя с окружающими.

Основные жалобы, с которыми больные обратились к врачу, представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, самой распространенной жалобой на момент необходимости в повторном лечении оказался кашель с мокротой (92,4%), однако, больные часто воспринимали его как “привычное явление”, связывая с курением или перенесенным заболеванием, что значительно снижало диагностическую ценность данного симптома как сигнала активации туберкулезного процесса.

Таблица 2. Основные жалобы на момент повторного лечения.

Симптомы

Исследованный контингент (n =250)

абс.

M ± m

Кашель с мокротой

231

92,4 ± 1,67%

Кашель сухой

12

4,8 ± 1,35%

Одышка

90

36 ± 3%

t˚С

Субфебрилитет

108

43,2 ± 3,13%

38˚С - 39 ˚С

33

13,2 ± 2,14%

39˚С и выше

21

8,4 ± 1,75%

Жалобы на одышку предъявляли 90 из 250 больных (36%). Для выяснения причин одышки были оценены аускультативные данные в легких и данные рентгенологического обследования.

Результаты аускультативных изменений у пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Аускультативные данные у больных с одышкой.

Аускультативные изменения

группа (n=90)

абс.

M ± m

рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких

43

47,8 ± 5,26%

сухие и влажные хрипы в пределах доли

29

32,2 ± 4,92%

ослабленное дыхание

7

7,7 ± 2,81%

жесткое дыхание

4

4,5 ± 2,18%

бронхиальное дыхание

4

4,5 ± 2,18%

везикулярное дыхание

3

3,3 ± 1,88%

всего

90

100%

Как видно из таблицы 3, в данной группе определяется обилие и разнообразие аускультативных изменений. Рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 47,8% больных с одышкой.

По данным рентгенологических изменений у больных с одышкой, представленных на рисунке 3, видно, что у большинства больных (75,6±4,53%) имели место распространенные рентгенологические изменения, что значительно выше удельного веса аналогичных изменений среди общего контингена (53,2±3,16%, t = 4,06).

Рис. 3. Характер рентгенологических изменений у больных с одышкой.

Таким образом, доминирующими причинами одышки явились распространенность специфического процесса в легких и диффузное поражение бронхиального дерева, свидетельствующее о присоединении неспецифического воспалительного компонента к основному заболеванию.

Температурная реакция на момент повторного лечения наблюдалась у 162 больных (64,8 ± 3%).

Рис. 4. Температурная реакция на момент повторного лечения (n = 162).

Как видно из рисунка 4, у большинства больных (66,7±3,7%) была субфебрильная температура, в 33,3±3,7% случаев температура тела превышала 38˚С. Важно отметить, что такая температурная реакция мало характерна для туберкулеза. Исследование пациентов данной группы показало, что лихорадка (38˚С и выше), в основном, была обусловлена интоксикацией организма на фоне прогрессирования специфического процесса. Так, распространенные рентгенологические изменения имели место у 70,4±6,21% больных с высокой температурой. Вторым по значению фактором, способствующим высокой температурной реакции, явилось присоединение неспецифического воспалительного компонента; рассеянные сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 31,5±6,32% больных данной группы.

Таким образом, исследование клинического течения реактивации туберкулезного процесса показало, что у части больных на основании жалоб на одышку, наличия хрипов в легких, повышения температуры тела выявляется симптомокомплекс неспецифического воспаления или прогрессирования распространенного процесса, что ухудшает общее состояние больных и значительно снижает эффективность противотуберкулезного лечения.

В гемограмме мы обращали внимание на изменения в виде лейкоцитоза, лимфопении, ускорения СОЭ.

Лейкоцитоз наблюдался у 99 больных (39,6±3,1%), из них у 58 лейкоцитоз сочетался с распространенными рентгенологическими изменениями в легких.

Интерес вызывает тот факт, что у 75 больных с распространенными рентгенологическими изменениями уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы. Аналогично, лимфопения наблюдалась всего у 29 (11,6±2%) больных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев при длительно текущем туберкулезном процессе, протекающем на фоне сниженного иммунитета, содержание лимфоцитов остается в пределах нормы. Отсюда следует, что количественное содержание лимфоцитов не всегда достаточно для оценки состояния иммунитета; более целесообразно определение функциональной активности лимфоцитов, пока не нашедшее применения в противотуберкулезных учреждениях Армении.

Наиболее чувствительным показателем активности воспаления в общем анализе крови оказалась скорость оседания эритроцитов. Так у 201 больного (80,4±2,51%) на момент необходимости в повторном лечении наблюдалось ускорение СОЭ.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что результаты общего анализа крови не во всех случаях отражают наличие реактивации туберкулезного процесса и должны оцениваться с учетом данных комплексного обследования.

Учитывая, что в применяемой нами программе DOTS основной акцент при характеристике туберкулезного процесса ставится на бактериовыделение, нами были изучены результаты бактериоскопии мокроты до начала лечения. Анализ результатов показал, что бактериовыделение наблюдалось у 175 больных (70,0±2,9%). На рисунке 5 представлены данные бактериовыделения на момент начала лечения.

Рис.5. Результаты бактериоскопии на момент начала повторного лечения у бактериовыделителей (n=175).

Как видно из рисунка 5, пациенты с бактериовыделением 2+ и 3+ (что трактуется как массивное бактериовыделение) составили больше половины бактериовыделителей (54,3±3,77%).

Больные, нуждающиеся в повторном лечении туберкулеза легких, отличаются высокой частотой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого ряда [1,2,3]. Следовательно, для организации адекватной химиотерапии этих больных важное значение имеют данные чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда (таблица 4).

Таблица 4 Данные чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратам первого ряда.

Данные чувствительности

Исследованный контингент (n = 250)

абс.

M ± m

Чувствительность ко всем препаратам Iряда

20

8 ± 1,72%

Монорезистентность

20

8 ± 1,72%

Полирезистентность

9

3,6 ± 1,18%

Мультирезистентность

37

14,8 ± 2,25%

Чувствительность не определена

164

65,6 ± 3%

Всего

250

100 %

Как видно из таблицы, у 65,6% больных лечение по II категории DOTS проводилось без определения чувствительности к препаратам первого ряда. Этот факт вызывает тревогу, так как не только ставит под сомнение эффективность курса химиотерапии, но и создает предпосылки для трансформации полирезистентного и монорезистентного туберкулеза в мультирезистентный.

Анализ данных рентгенологического обследования на момент начала лечения по II категории DOTS показал, что распространенные специфические изменения в легких наблюдались у 133 больных (53,2±3,16%) исследованного контингента. Умеренные рентгенологические изменения наблюдались у 79 (31,6±2,94%), а ограниченные – у 38 пациентов (15,2±2,27%).

Для создания целостной картины клинического течения туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен анализ осложнений и сопутствующих заболеваний. Исследование показало, что самым частым осложнением явилось кровохарканье (64 больных, 25,6±2,76%). Такие осложнения как легочно- сердечная недостаточность (18 больных, 7,2±1,63%) и амилоидоз почек (2 больных) встречались довольно редко. На рисунке 6 отображены данные сопутствующей патологии среди исследованного контингента.

Рис. 6. Сопутствующие заболевания.

Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием явился сахарный диабет (25 больных, 10±1,9%).

Выводы

Основными факторами, обусловливающими тяжесть клинического течения туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, являются симптомокомплекс неспецифического воспаления и прогрессирование специфического процесса.
Для преобладающего большинства больных, нуждающихся в повторном лечении туберкулеза легких, характерно наличие распространенных рентгенологических изменений и массивное бактериовыделение.
Учитывая высокую частоту лекарственной устойчивости у больных, нуждающихся в повторном лечении туберкулеза легких, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам играет ключевую роль в выборе адекватной схемы химиотерапии.
4. Результаты общего анализа крови не во всех случаях отражают наличие реактивации туберкулезного процесса и должны оцениваться с учетом данных комплексного обследования.

Литература

Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких. - Проблемы туберкулеза, 2004, № 8, с. 7-14.
Риекстиня В., Торп Л., Леймане В. Факторы риска ранних рецидивов туберкулеза в Латвии. - Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2005, № 1, с. 43-46.
Рукосуева О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Медведева О.А., Катулина Н.И., Яшенкова Н.А. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания. - Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2008, № 10, с. 28-31.
Varaine F. Tuberculosis, 4th edition, 2005, p. 30.

12.07.2009

Автор. А.А. Аджемян, НИЗ МЗ РА, Ереванский туберкулезный диспансер

Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 2,2009

Информация. med-practic.com

Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Присоединяйтесь к Facebook
группе НАУЧНАЯ МЕДИЦИНА

Share |

6 января Святое Рождество Христово и Богоявление в Армении	19 декабря - Международный день помощи бедным	Как снизить риск инсульта. erebunimed.com



4 января 1985 г. в Лондоне родилась девочка у первой в мире гестационной суррогатной матери	Родители стали в 5 раз чаще прибегать к телемедицине — наиболее востребованы лоры и гастроэнтерологи	Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com

	Уважаемый посетитель сайта, в связи с проведением работ по запуску нового проекта, временно приостанавливается возможность размещения вопросов. Данная возможность скоро будет доступна каждому. В связи с этим приносим свои извинения. На данный момент Вы можете обращаться к врачам (https://www.med-practic.com/arm/doctors.html), отправив Ваши вопросы на их электронную почту. На все уже поступившие вопросы наши специалисты дадут свои ответы. Следите за нашим сайтом.
Имя*
Текст*
	Обновить

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Рубрики

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Последние новости

Научно-медицинский журнал НИЗ 2,2009

Клиническое течение туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ

Клинические формы	Количество больных (n = 250)
	абс.		M ± m
Инфильтративный туб.	171	68,4 ± 2,94%
Очаговый туб.	8	3,2 ± 1,11%
Диссеминированный туб.	14	5,6 ± 1,45%
Фиброзно-кавернозный туб.	51	20,4 ± 2,55%
Кавернозный туб.	2	0,8 ± 0,56%
Туберкулема	1	0,4 ± 0,39%
Первичный туб. комплекс	1	0,4 ± 0,39%
Цирротический туб.	2	0,8 ± 0,56%
Всего	250	100%

Симптомы		Исследованный контингент (n =250)
Симптомы		абс.	M ± m
Кашель с мокротой		231	92,4 ± 1,67%
Кашель сухой		12	4,8 ± 1,35%
Одышка		90	36 ± 3%
t˚С	Субфебрилитет	108	43,2 ± 3,13%
	38˚С - 39 ˚С	33	13,2 ± 2,14%
	39˚С и выше	21	8,4 ± 1,75%

Аускультативные изменения	группа (n=90)
Аускультативные изменения	абс.	M ± m
рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких	43	47,8 ± 5,26%
сухие и влажные хрипы в пределах доли	29	32,2 ± 4,92%
ослабленное дыхание	7	7,7 ± 2,81%
жесткое дыхание	4	4,5 ± 2,18%
бронхиальное дыхание	4	4,5 ± 2,18%
везикулярное дыхание	3	3,3 ± 1,88%
всего	90	100%

Данные чувствительности	Исследованный контингент (n = 250)
Данные чувствительности	абс.	M ± m
Чувствительность ко всем препаратам Iряда	20	8 ± 1,72%
Монорезистентность	20	8 ± 1,72%
Полирезистентность	9	3,6 ± 1,18%
Мультирезистентность	37	14,8 ± 2,25%
Чувствительность не определена	164	65,6 ± 3%
Всего	250	100 %